多發(fā)傷的搶救及護(hù)

1、多發(fā)傷的搶救及護(hù)理,1定義：同一致傷因子引起2處以上 解剖部位或臟器創(chuàng)傷至少有一處危及生命的或合并休克,臨床特點(diǎn),應(yīng)激重，傷情重，變化快，難處理，范圍廣，低氧血癥，休克多，易誤漏診，致死率高,臨床特點(diǎn),1傷情變化快,死亡率高，有3個(gè)死亡高峰1）傷后數(shù)分鐘（即時(shí)）主要原因：心臟，腦干部位，脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷，造成心臟破裂或大血管撕裂2）傷后6—8小時(shí) 搶救的黃金時(shí)間 主要原因：腦內(nèi)，硬膜外血腫，血?dú)庑?，肝臟破裂，骨盆及股骨骨折

2、，多發(fā)性大出血3）傷后數(shù)日至數(shù)周 主要原因：嚴(yán)重感染合并各種并發(fā)癥及多器官衰竭,,各部損傷互相影響，受傷部位越多，病死率越高。有報(bào)道，受傷2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)、5個(gè)部位的病死率分別為49%、60%、68%和71%，ISS評(píng)分越高，病死率越高。,臨床特點(diǎn),臨床特點(diǎn),2傷情嚴(yán)重,休克率高多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能而威脅生命。特別是休克發(fā)生率甚高據(jù)報(bào)道休克發(fā)生率為50%，胸、腹聯(lián)合傷為67%

3、，多發(fā)傷休克的另一特點(diǎn)是低血容量休克可能與心源性休克同時(shí)存在,臨床特點(diǎn),休克：急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào) 分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類,臨床特點(diǎn),1、休克代償期Ⅰ期（微循環(huán)缺血缺氧期 ）　　休克剛開始時(shí)，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對(duì)整體有一定代償作用，可減輕血壓下降（但嚴(yán)重大出血

4、可引起血壓明顯下降），心、腦血流量能維持正常。患者開始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。 2、 休克進(jìn)展期Ⅱ期（微循環(huán)瘀血缺氧期 ）　　休克沒有得到及時(shí)治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會(huì)進(jìn)入可逆性失代償期。這時(shí)病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；2、腎血流量長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)

5、重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花瓣。 3、休克難治期Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期 ）　　休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；2、毛細(xì)血管無復(fù)流；3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。,臨床特點(diǎn),危害　

6、　1．肺：休克時(shí)的缺血、缺氧，可使得肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷。而且在治療休克時(shí)還可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不張、水腫，部分血管閉塞、不通暢，結(jié)果就是流入肺部的血液不能很好的從肺得到氧氣，各器官也就供氧不足。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。 　　2．腎：病人處于休克狀態(tài)時(shí)，腎臟就不能得到足夠的血液供應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎臟缺血壞死，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 　　3．腦：腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，而缺血、缺

7、氧又可引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高，從出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。這時(shí)的病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷。 　　4．心：休克時(shí)冠狀動(dòng)脈血流減少，從而心肌缺血，最后引起心臟肌細(xì)胞損傷。 　　5．胃腸道：休克可引起胃腸道應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染。 　　6．肝：休克可引起肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙。,護(hù)理和觀察要點(diǎn),1一般處理：平臥位或采用上身及下肢均抬高20°，以利呼吸和靜脈回流。常用鼻導(dǎo)管給氧，缺氧嚴(yán)重采用面罩

8、給氧。及早建立靜脈通路。注意保暖。 2補(bǔ)充血容量：應(yīng)及早、大量、快速補(bǔ)液。采用晶體液，根據(jù)病情給予全血、血漿、血漿增量劑等膠體滲透壓。 3處理原發(fā)?。菏羌m正休克的先決條件。 4應(yīng)用血管活性藥物：如血容量基本補(bǔ)足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時(shí)選用血管活性藥物如（1）血管擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物（2）血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素（3）強(qiáng)心藥：西地蘭、洋地黃。,護(hù)理和觀察要點(diǎn),5糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉6感染性休克使

9、用抗生素，做藥物敏感試驗(yàn)皮質(zhì)類固酮的應(yīng)用一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產(chǎn)生副作用 7治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，繼發(fā)纖維蛋白溶解選用氨甲苯酸。,臨床特點(diǎn),3嚴(yán)重的低氧血癥發(fā)生率高 90%患者可發(fā)生。低氧血癥是指血液中含氧不足, 動(dòng)脈血氧分壓（pao2)低于同齡人的正常下限,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：83—108mmHg ,血氧飽和度主要受PO2的影響，兩者之間呈氧合Hb

10、解離曲線的關(guān)系。正常動(dòng)脈血氧飽和度為 93%-98%靜脈血氧飽和度為 70%-75% 。,臨床特點(diǎn),氧分壓：為物理溶解于血液的氧所產(chǎn)生的張力。動(dòng)脈血氧分壓（ Pa O2 ）約為 13.3kPa （100mmHg），靜脈血氧分壓 (Pv O2) 約為 5.32kPa （ 40mmHg ）， Pa O2 高低主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能，同時(shí)，也是氧向組織彌散的動(dòng)力因素；而 PvO2 則反映內(nèi)呼吸功能的狀態(tài)。可以抽血檢驗(yàn),臨床特點(diǎn)

11、,傳統(tǒng)的血氧飽和度測(cè)量方法是先進(jìn)行人體采血，再利用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行電化學(xué)分析，測(cè)出血氧分壓PO2計(jì)算出血氧飽和度。這種方法比較麻煩，且不能進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測(cè)。 　　目前的測(cè)量方法是采用指套式光電傳感器，測(cè)量時(shí)，只需將傳感器套在人手指上，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長(zhǎng)660 nm的紅光和940 nm的近紅外光作為射入光源，測(cè)定通過組織床的光傳導(dǎo)強(qiáng)度，來計(jì)算血紅蛋白濃度及血氧飽和度，儀器即可顯示人體血氧飽和度，為臨床提供了一種連續(xù)

12、無損傷血氧測(cè)量?jī)x器。,臨床特點(diǎn),氧飽和度高低主要取決于氧分壓的高低，氧分壓與氧飽和度之間的關(guān)系，可用氧離曲線來表示因此，氧飽和度的高低，間接反映氧分壓的高低。,臨床特點(diǎn),引起低氧血癥的常見原因有：1,吸入氧分壓過低.2,肺泡通氣不足.3,彌散功能障礙.4,肺泡通氣/血流比例失調(diào).5,右向左分流 　　(1) 吸入氣體氧分壓過低：因吸入過低氧分壓氣體所引起的缺氧，又稱為大氣性缺氧　　(2) 外呼吸功能障礙：由肺通氣或換氣功能障礙所致，

13、稱為呼吸性缺氧常見于各種呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹等。 　　(3) 靜脈血分流入動(dòng)脈：多見于先天性心臟病。,臨床特點(diǎn),因此當(dāng)給氧充足，無先天性心臟病的情況下，血氧飽和度低提示呼吸系統(tǒng)功能障礙，可以是肺部損傷，也可以是呼吸中樞受損。,臨床特點(diǎn),通常表現(xiàn)為呼吸困難，也有部分傷員呼吸困難表現(xiàn)不明顯，而以躁動(dòng)不安為主，但認(rèn)真觀察均可發(fā)現(xiàn)低氧血癥,臨床特點(diǎn),低氧血癥的治療：1氧療，簡(jiǎn)易面罩，有創(chuàng)機(jī)械通氣，無創(chuàng)機(jī)械通氣 2高壓氧艙

14、治療 3解除支氣管痙攣,臨床特點(diǎn),4.傷情復(fù)雜、容易漏診 多發(fā)傷的共同特點(diǎn)是受傷部位多、傷情復(fù)雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時(shí)存在、開放傷和閉合傷同時(shí)存在、而且大多數(shù)傷員不能述說傷情，加上各?？漆t(yī)生比較注重本專科的損傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。,臨床特點(diǎn),有報(bào)道387例多發(fā)傷早期誤診率為12%。誤漏診多發(fā)生在骨關(guān)節(jié)、胸、腹及腹膜后等部位。,臨床特點(diǎn),5并發(fā)癥創(chuàng)傷性休克，脂肪栓塞綜合征（FES），消化道應(yīng)激性潰瘍，下肢深靜脈栓塞，骨

15、筋膜綜合征，急性心腎衰竭，創(chuàng)傷性精神病，呼吸窘迫綜合征，彌漫性凝血6創(chuàng)傷嚴(yán)重，感染機(jī)率增多,急救原則,確保院前與院內(nèi)急診病人的呼吸道暢通和維持有效循環(huán)血容量，積極抗休克治療和進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)護(hù)，是整個(gè)急救過程中的中心環(huán)節(jié)。,恰如其分的傷情評(píng)估,嚴(yán)重多發(fā)傷的初步觀察　接診者首先應(yīng)注意傷員的意識(shí)、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)、大小便失禁以及血跡和嘔吐物污染程度等情況。,恰如其分的傷情評(píng)估,創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分創(chuàng)傷病人的傷情復(fù)

16、雜，為了快速做出傷情判斷，同時(shí)避免大量創(chuàng)傷資料的遺漏和丟失，需要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的有簡(jiǎn)明損傷評(píng)分（AIS）和ISS。一般以ISS25分為嚴(yán)重傷。,急救及護(hù)理措施,通過“一看、二問、三檢查”判斷嚴(yán)重程度。護(hù)理核心為ABCU：A呼吸道護(hù)理，保證呼吸道通暢，準(zhǔn)備吸引裝置、氣管插管盤、氣管切開包于床旁，便于急用。B注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，觀察皮膚顏色，防止二氧化碳蓄積，低氧血癥，有效給氧，確保PaO2＞92%。C循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)

17、，嚴(yán)密觀測(cè)心功能狀態(tài)的同時(shí)，立即建立兩條以上的靜脈通道。目的是及時(shí)有效地補(bǔ)充血容量和及時(shí)給予藥物。U尿量監(jiān)測(cè)，常規(guī)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)腎功能，了解抗休克的效果。,急救及護(hù)理措施,1保持呼吸道通暢，充分給氧,必要時(shí)給予氣管切開，上呼吸機(jī)2建立兩條以上靜脈通路，快速補(bǔ)液以擴(kuò)張血容量糾正休克，協(xié)助醫(yī)生止血3嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征變化，神志瞳孔，尿量，血壓，脈搏，呼吸，體溫，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和監(jiān)護(hù)4積極做好手術(shù)準(zhǔn)備，抽血檢查血常規(guī)，血型，肝

18、腎功能，電解質(zhì)，血糖5針對(duì)不同部位創(chuàng)傷對(duì)癥處理,急救及護(hù)理措施,合并顱腦常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等 制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動(dòng)脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動(dòng)性外出血，維持循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場(chǎng)急救處

19、理包括： 　?。?）對(duì)可見的較粗動(dòng)脈的搏動(dòng)性噴血可用止血鉗將血管夾閉。 　?。?） 對(duì)頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時(shí)減少出血。在條件不允許時(shí)，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時(shí)再拆開。 　?。?） 靜脈竇出血現(xiàn)場(chǎng)處理比較困難，在情況許可時(shí)最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。,急救及護(hù)理措施,顱內(nèi)血腫 ：顱內(nèi)出血，血液積聚在顱腔的一定部位，形成占位性病變，顱腔的容積固定，四周又為堅(jiān)硬的顱骨。

20、顱內(nèi)壓靠腦自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制來維持。但此調(diào)節(jié)機(jī)制由于外傷所致血腫不斷增大而失代償，這樣就會(huì)出現(xiàn)腦疝。故顱內(nèi)血腫在顱腦損傷中占重要位置,急救及護(hù)理措施,防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴（15~30分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時(shí)用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化。,急救及護(hù)理措施,體位，對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高15～30度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈

21、回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。 吸痰，因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此在護(hù)理上應(yīng)尤為注意，除應(yīng)及時(shí)吸收痰液外，還應(yīng)在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 感染的預(yù)防 對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人，要經(jīng)常沖洗膀胱和清洗會(huì)陰部，防止逆行感染。減

22、少人員探視。留置導(dǎo)尿定時(shí)夾閉,急救及護(hù)理措施,褥瘡的護(hù)理 要定時(shí)為病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊，經(jīng)常按摩受壓部位。對(duì)于尿失禁或出汗多的患者，要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整、干燥。 消化道的護(hù)理 由于應(yīng)激性潰瘍，造成消化道的出血。應(yīng)給予護(hù)胃止血藥， 病情得到控制昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。由于病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食、消化和吸收功能大大增加。所以應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物應(yīng)每4小時(shí)由胃管

23、注入，注入食物的溫度不可過高或過低，過高可引起食道和胃粘膜燙傷，過低則引起消化不良性腹瀉。 病人煩躁，使用護(hù)欄，鎮(zhèn)靜劑，防止墜床，利于病情恢復(fù),急救及護(hù)理措施,口腔及眼的護(hù)理 對(duì)長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3%硼酸口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤，使病員舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。眼瞼不能閉合的病員，角膜可因干燥而易發(fā)潰瘍，同時(shí)伴有結(jié)膜炎，應(yīng)除紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜。 高熱護(hù)理 由于腦外傷累及到體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞性高

24、熱，加重腦水腫，還可加速腦脊液的分泌，使顱內(nèi)壓增加，體溫如果高于40℃，會(huì)使體內(nèi)各種酶類的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止，降溫可使腦細(xì)胞耗氧量減少，降低機(jī)體代謝，有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)，主要靠冬眠藥物加物理降溫，同時(shí)給予皮質(zhì)激素治療，而感染所致的發(fā)熱，一般來的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。,急救及護(hù)理措施,輸液護(hù)理 在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需要輸液治療，通過輸液，進(jìn)行抗炎、止血、脫水的治療。輸液速度不易過快，否則易引起肺水

25、腫、腦水腫。高滲脫水劑要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小時(shí)內(nèi)輸入，否則就失去脫水意義，治療中記錄24小時(shí)液體出入量。 神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理 昏迷或長(zhǎng)期臥床病員，由于活動(dòng)少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退休和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)日久不動(dòng)也會(huì)強(qiáng)真而失去正常功能，所以護(hù)理病員時(shí)應(yīng)注意保持肢體的功能位置，給病人按摩、幫助病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮，幫助恢復(fù)功能，也可預(yù)防下肢深部靜脈血栓的形成。,急救及護(hù)理措施,

26、高壓氧治療顱腦損傷 高壓氧治療是指在超過一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓環(huán)境下吸入高濃度氧，以通過血液循環(huán)攜帶更多的氧到病損組織及器官，促進(jìn)組織修復(fù)和功能恢復(fù)。高壓氧治療作為一種有效的治療手段，已廣泛應(yīng)用于減壓病、急性一氧化碳中毒及遲發(fā)腦病、冠心病、突發(fā)性耳聾等。尤其是對(duì)顱腦損傷具有確切的療效，對(duì)提高顱腦損傷病人的生存率、降低傷殘率、改善生活質(zhì)量等方面都具有顯著的功效。,急救及護(hù)理措施,顱內(nèi)活動(dòng)性出血是高壓氧（HBO）的絕對(duì)禁忌證 高壓氧治療顱腦損傷

27、有較好的療效，它不僅對(duì)顱腦損傷昏迷有促醒作用，而且對(duì)恢復(fù)期的失語，偏癱等后遺癥有促進(jìn)康復(fù)的作用,急救及護(hù)理措施,高壓氧艙治療后飲食護(hù)理不宜過飽，宜進(jìn)食易消化食物 。不要給易產(chǎn)氣的食物，禁食牛奶、豆類、韭菜、芹菜，夏天不要喝汽水、啤酒。因?yàn)楫a(chǎn)氣的食物在腸道內(nèi)產(chǎn)氣，治療減壓時(shí)，氣體膨脹而易引起腹痛。營養(yǎng)充足膳食合理多樣化 。要注意食品衛(wèi)生,急救及護(hù)理措施,心理護(hù)理　在搶救中幾乎100%病人有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理