多發(fā)傷的搶救及護

1、多發(fā)傷的搶救及護理,1定義：同一致傷因子引起2處以上 解剖部位或臟器創(chuàng)傷至少有一處危及生命的或合并休克,臨床特點,應激重，傷情重，變化快，難處理，范圍廣，低氧血癥，休克多，易誤漏診，致死率高,臨床特點,1傷情變化快,死亡率高，有3個死亡高峰1）傷后數(shù)分鐘（即時）主要原因：心臟，腦干部位，脊髓的嚴重創(chuàng)傷，造成心臟破裂或大血管撕裂2）傷后6—8小時 搶救的黃金時間 主要原因：腦內，硬膜外血腫，血氣胸，肝臟破裂，骨盆及股骨骨折

2、，多發(fā)性大出血3）傷后數(shù)日至數(shù)周 主要原因：嚴重感染合并各種并發(fā)癥及多器官衰竭,,各部損傷互相影響，受傷部位越多，病死率越高。有報道，受傷2個、3個、4個、5個部位的病死率分別為49%、60%、68%和71%，ISS評分越高，病死率越高。,臨床特點,臨床特點,2傷情嚴重,休克率高多發(fā)傷傷情嚴重、傷及多處、損傷范圍大、出血多，甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能而威脅生命。特別是休克發(fā)生率甚高據(jù)報道休克發(fā)生率為50%，胸、腹聯(lián)合傷為67%

3、，多發(fā)傷休克的另一特點是低血容量休克可能與心源性休克同時存在,臨床特點,休克：急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調 分類：低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克五類,臨床特點,1、休克代償期Ⅰ期（微循環(huán)缺血缺氧期 ）　　休克剛開始時，由于交感-腎上腺髓質系統(tǒng)強烈興奮，皮膚、內臟血管收縮明顯，對整體有一定代償作用，可減輕血壓下降（但嚴重大出血

4、可引起血壓明顯下降），心、腦血流量能維持正常?；颊唛_始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。 2、 休克進展期Ⅱ期（微循環(huán)瘀血缺氧期 ）　　休克沒有得到及時治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會進入可逆性失代償期。這時病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進行性下降，少尿甚至無尿，心腦血管失去自身調節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無力，患者神志淡漠甚至轉入昏迷；2、腎血流量長時間嚴

5、重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花瓣。 3、休克難治期Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期 ）　　休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進行性下降，給升壓藥仍難以恢復。脈搏細速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；2、毛細血管無復流；3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴重不足，細胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。,臨床特點,危害　

6、　1．肺：休克時的缺血、缺氧，可使得肺部的毛細血管、肺泡細胞受到損傷。而且在治療休克時還可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不張、水腫，部分血管閉塞、不通暢，結果就是流入肺部的血液不能很好的從肺得到氧氣，各器官也就供氧不足。嚴重時可導致急性呼吸窘迫綜合征。 　　2．腎：病人處于休克狀態(tài)時，腎臟就不能得到足夠的血液供應，嚴重時可導致腎臟缺血壞死，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 　　3．腦：腦部血流量減少，可導致腦組織缺血、缺氧，而缺血、缺

7、氧又可引起腦細胞腫脹、血管通透性升高，從出現(xiàn)腦水腫和顱內壓增高。這時的病人可出現(xiàn)意識障礙，嚴重者可發(fā)生腦疝、昏迷。 　　4．心：休克時冠狀動脈血流減少，從而心肌缺血，最后引起心臟肌細胞損傷。 　　5．胃腸道：休克可引起胃腸道應激性潰瘍、腸源性感染。 　　6．肝：休克可引起肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙。,護理和觀察要點,1一般處理：平臥位或采用上身及下肢均抬高20°，以利呼吸和靜脈回流。常用鼻導管給氧，缺氧嚴重采用面罩

8、給氧。及早建立靜脈通路。注意保暖。 2補充血容量：應及早、大量、快速補液。采用晶體液，根據(jù)病情給予全血、血漿、血漿增量劑等膠體滲透壓。 3處理原發(fā)?。菏羌m正休克的先決條件。 4應用血管活性藥物：如血容量基本補足而循環(huán)仍未好轉時選用血管活性藥物如（1）血管擴張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物（2）血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素（3）強心藥：西地蘭、洋地黃。,護理和觀察要點,5糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉6感染性休克使

9、用抗生素，做藥物敏感試驗皮質類固酮的應用一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產生副作用 7治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，繼發(fā)纖維蛋白溶解選用氨甲苯酸。,臨床特點,3嚴重的低氧血癥發(fā)生率高 90%患者可發(fā)生。低氧血癥是指血液中含氧不足, 動脈血氧分壓（pao2)低于同齡人的正常下限,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動脈血氧分壓(PaO2)：83—108mmHg ,血氧飽和度主要受PO2的影響，兩者之間呈氧合Hb

10、解離曲線的關系。正常動脈血氧飽和度為 93%-98%靜脈血氧飽和度為 70%-75% 。,臨床特點,氧分壓：為物理溶解于血液的氧所產生的張力。動脈血氧分壓（ Pa O2 ）約為 13.3kPa （100mmHg），靜脈血氧分壓 (Pv O2) 約為 5.32kPa （ 40mmHg ）， Pa O2 高低主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能，同時，也是氧向組織彌散的動力因素；而 PvO2 則反映內呼吸功能的狀態(tài)?？梢猿檠獧z驗,臨床特點

11、,傳統(tǒng)的血氧飽和度測量方法是先進行人體采血，再利用血氣分析儀進行電化學分析，測出血氧分壓PO2計算出血氧飽和度。這種方法比較麻煩，且不能進行連續(xù)的監(jiān)測。 　　目前的測量方法是采用指套式光電傳感器，測量時，只需將傳感器套在人手指上，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長660 nm的紅光和940 nm的近紅外光作為射入光源，測定通過組織床的光傳導強度，來計算血紅蛋白濃度及血氧飽和度，儀器即可顯示人體血氧飽和度，為臨床提供了一種連續(xù)

12、無損傷血氧測量儀器。,臨床特點,氧飽和度高低主要取決于氧分壓的高低，氧分壓與氧飽和度之間的關系，可用氧離曲線來表示因此，氧飽和度的高低，間接反映氧分壓的高低。,臨床特點,引起低氧血癥的常見原因有：1,吸入氧分壓過低.2,肺泡通氣不足.3,彌散功能障礙.4,肺泡通氣/血流比例失調.5,右向左分流 　　(1) 吸入氣體氧分壓過低：因吸入過低氧分壓氣體所引起的缺氧，又稱為大氣性缺氧　　(2) 外呼吸功能障礙：由肺通氣或換氣功能障礙所致，

13、稱為呼吸性缺氧常見于各種呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹等。 　　(3) 靜脈血分流入動脈：多見于先天性心臟病。,臨床特點,因此當給氧充足，無先天性心臟病的情況下，血氧飽和度低提示呼吸系統(tǒng)功能障礙，可以是肺部損傷，也可以是呼吸中樞受損。,臨床特點,通常表現(xiàn)為呼吸困難，也有部分傷員呼吸困難表現(xiàn)不明顯，而以躁動不安為主，但認真觀察均可發(fā)現(xiàn)低氧血癥,臨床特點,低氧血癥的治療：1氧療，簡易面罩，有創(chuàng)機械通氣，無創(chuàng)機械通氣 2高壓氧艙

14、治療 3解除支氣管痙攣,臨床特點,4.傷情復雜、容易漏診 多發(fā)傷的共同特點是受傷部位多、傷情復雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在、而且大多數(shù)傷員不能述說傷情，加上各?？漆t(yī)生比較注重本?？频膿p傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。,臨床特點,有報道387例多發(fā)傷早期誤診率為12%。誤漏診多發(fā)生在骨關節(jié)、胸、腹及腹膜后等部位。,臨床特點,5并發(fā)癥創(chuàng)傷性休克，脂肪栓塞綜合征（FES），消化道應激性潰瘍，下肢深靜脈栓塞，骨

15、筋膜綜合征，急性心腎衰竭，創(chuàng)傷性精神病，呼吸窘迫綜合征，彌漫性凝血6創(chuàng)傷嚴重，感染機率增多,急救原則,確保院前與院內急診病人的呼吸道暢通和維持有效循環(huán)血容量，積極抗休克治療和進行各項生命體征的監(jiān)護，是整個急救過程中的中心環(huán)節(jié)。,恰如其分的傷情評估,嚴重多發(fā)傷的初步觀察　接診者首先應注意傷員的意識、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)、大小便失禁以及血跡和嘔吐物污染程度等情況。,恰如其分的傷情評估,創(chuàng)傷嚴重度評分創(chuàng)傷病人的傷情復

16、雜，為了快速做出傷情判斷，同時避免大量創(chuàng)傷資料的遺漏和丟失，需要有統(tǒng)一標準。目前常用的有簡明損傷評分（AIS）和ISS。一般以ISS25分為嚴重傷。,急救及護理措施,通過“一看、二問、三檢查”判斷嚴重程度。護理核心為ABCU：A呼吸道護理，保證呼吸道通暢，準備吸引裝置、氣管插管盤、氣管切開包于床旁，便于急用。B注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，觀察皮膚顏色，防止二氧化碳蓄積，低氧血癥，有效給氧，確保PaO2＞92%。C循環(huán)系統(tǒng)護理，心電監(jiān)護

17、，嚴密觀測心功能狀態(tài)的同時，立即建立兩條以上的靜脈通道。目的是及時有效地補充血容量和及時給予藥物。U尿量監(jiān)測，常規(guī)留置導尿，監(jiān)測腎功能，了解抗休克的效果。,急救及護理措施,1保持呼吸道通暢，充分給氧,必要時給予氣管切開，上呼吸機2建立兩條以上靜脈通路，快速補液以擴張血容量糾正休克，協(xié)助醫(yī)生止血3嚴密觀察病情變化及生命體征變化，神志瞳孔，尿量，血壓，脈搏，呼吸，體溫，心電監(jiān)護，血氧飽和監(jiān)護4積極做好手術準備，抽血檢查血常規(guī)，血型，肝

18、腎功能，電解質，血糖5針對不同部位創(chuàng)傷對癥處理,急救及護理措施,合并顱腦常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫等 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環(huán)功能極為重要?，F(xiàn)場急救處

19、理包括： 　　（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。 　?。?） 對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達醫(yī)院后需進一步處理時再拆開。 　?。?） 靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉送到醫(yī)院再做進一步處理。,急救及護理措施,顱內血腫 ：顱內出血，血液積聚在顱腔的一定部位，形成占位性病變，顱腔的容積固定，四周又為堅硬的顱骨。

20、顱內壓靠腦自動調節(jié)機制來維持。但此調節(jié)機制由于外傷所致血腫不斷增大而失代償，這樣就會出現(xiàn)腦疝。故顱內血腫在顱腦損傷中占重要位置,急救及護理措施,防止和處理腦疝：當患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴重的表現(xiàn)，應靜推或快速靜脈點滴（15~30分鐘內）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。,急救及護理措施,體位，對顱腦損傷或手術的患者，給予床頭抬高15～30度頭偏向一側，有利于靜脈

21、回流減輕腦水腫，降低顱內壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內容物反流呼吸道。 吸痰，因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此在護理上應尤為注意，除應及時吸收痰液外，還應在病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預防并發(fā)癥的發(fā)生。 感染的預防 對于昏迷時間長、留置導尿的病人，要經常沖洗膀胱和清洗會陰部，防止逆行感染。減

22、少人員探視。留置導尿定時夾閉,急救及護理措施,褥瘡的護理 要定時為病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊，經常按摩受壓部位。對于尿失禁或出汗多的患者，要經常更換床單、衣服，保持平整、干燥。 消化道的護理 由于應激性潰瘍，造成消化道的出血。應給予護胃止血藥， 病情得到控制昏迷三天以上的患者應給予鼻飼。由于病人長期不能進食、消化和吸收功能大大增加。所以應給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物應每4小時由胃管

23、注入，注入食物的溫度不可過高或過低，過高可引起食道和胃粘膜燙傷，過低則引起消化不良性腹瀉。 病人煩躁，使用護欄，鎮(zhèn)靜劑，防止墜床，利于病情恢復,急救及護理措施,口腔及眼的護理 對長期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3%硼酸口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，使病員舒適，預防口腔感染等并發(fā)癥。眼瞼不能閉合的病員，角膜可因干燥而易發(fā)潰瘍，同時伴有結膜炎，應除紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護角膜。 高熱護理 由于腦外傷累及到體溫調節(jié)中樞發(fā)生中樞性高

24、熱，加重腦水腫，還可加速腦脊液的分泌，使顱內壓增加，體溫如果高于40℃，會使體內各種酶類的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止，降溫可使腦細胞耗氧量減少，降低機體代謝，有利于腦細胞的恢復，主要靠冬眠藥物加物理降溫，同時給予皮質激素治療，而感染所致的發(fā)熱，一般來的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。,急救及護理措施,輸液護理 在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需要輸液治療，通過輸液，進行抗炎、止血、脫水的治療。輸液速度不易過快，否則易引起肺水

25、腫、腦水腫。高滲脫水劑要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小時內輸入，否則就失去脫水意義，治療中記錄24小時液體出入量。 神經功能恢復的護理 昏迷或長期臥床病員，由于活動少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退休和肌肉萎縮，關節(jié)日久不動也會強真而失去正常功能，所以護理病員時應注意保持肢體的功能位置，給病人按摩、幫助病人做肢體的被動運動，促進肢體的血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止關節(jié)攣縮，幫助恢復功能，也可預防下肢深部靜脈血栓的形成。,急救及護理措施,

26、高壓氧治療顱腦損傷 高壓氧治療是指在超過一個標準大氣壓環(huán)境下吸入高濃度氧，以通過血液循環(huán)攜帶更多的氧到病損組織及器官，促進組織修復和功能恢復。高壓氧治療作為一種有效的治療手段，已廣泛應用于減壓病、急性一氧化碳中毒及遲發(fā)腦病、冠心病、突發(fā)性耳聾等。尤其是對顱腦損傷具有確切的療效，對提高顱腦損傷病人的生存率、降低傷殘率、改善生活質量等方面都具有顯著的功效。,急救及護理措施,顱內活動性出血是高壓氧（HBO）的絕對禁忌證 高壓氧治療顱腦損傷

27、有較好的療效，它不僅對顱腦損傷昏迷有促醒作用，而且對恢復期的失語，偏癱等后遺癥有促進康復的作用,急救及護理措施,高壓氧艙治療后飲食護理不宜過飽，宜進食易消化食物 。不要給易產氣的食物，禁食牛奶、豆類、韭菜、芹菜，夏天不要喝汽水、啤酒。因為產氣的食物在腸道內產氣，治療減壓時，氣體膨脹而易引起腹痛。營養(yǎng)充足膳食合理多樣化 。要注意食品衛(wèi)生,急救及護理措施,心理護理　在搶救中幾乎100%病人有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護理