抗菌藥物臨床應用指導原則講解版

1、抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）,蔡桂英,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則,第二部分 抗菌藥物臨床應用管理,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事 項,目錄,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治 療原則,,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,抗菌藥物預防性應用的基本原則,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則,,抗菌藥物治療性

2、應用的基本原則,抗菌藥物臨床應用是否合理，基于以下兩方面： 1、有無抗菌藥物應用指征； 2、選用的品種及給藥方案是否適宜,,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 缺乏細菌感染的臨床 或實驗室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 品種

3、的選用，原則上應根據(jù)細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏試驗）的結果而定。,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療 對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,在制訂治療方案時應遵循下列原則：（一）品種

4、選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩＃ǘ┙o藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（三）給藥途徑 1、對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，不必采用靜脈或肌內注射給藥。,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（三）給藥途徑 2、僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者；②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的

5、情況；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅 速達到高藥物濃度以達殺菌作用者；⑤感染嚴重、病情進展 迅速，需給予緊急治療的情況；⑥患者對口服治療的依從性差。,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（三）給藥途徑 3、接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉并能口服時，應及早轉為口服給藥。 4、抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,5、抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況：

6、 ①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療； ②眼部及耳部感染的局部用藥等； ③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶 病原菌，應根據(jù)藥動

7、學和藥效學相結合的原則給藥； 青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥; 氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。,,,,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。,,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用

8、 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情 況時有指征聯(lián)合用藥。 1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。,,,抗菌藥物治療性應用的基本原則,,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用,3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐 藥性的感染，或病原菌含有不同生長特點的菌群

9、，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用。 4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合； 聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情 況，如結核病的治療； 此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多。,,,,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則

10、,急性細菌性上呼吸道感染  急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，多由病毒感染所致，一般不需要使用抗菌藥物，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細菌感 染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細胞增高等時才應用。,,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,急性細菌性咽炎及扁桃體炎 急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為 A 組溶血性鏈球菌，少數(shù)為 C 組或 G 組溶血性鏈菌。治療1.青霉素為首選，或口服阿莫西林，療程均為 10 天。2.青霉

11、素過敏患者可口服四環(huán)素或氟喹諾酮類，大環(huán)內酯的應用應參照當?shù)厮幟羟闆r。3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程 10 天，但不能用于有青霉素過敏性休克史 的患者。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,急性細菌性中耳炎 急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，少數(shù)為 A 組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等 治療 1.初治可口服阿莫西林。如當?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產β-內酰胺酶

12、菌株多見時，也可口服阿莫西林/克拉維酸。 2.其他可選藥物有第一代或第二代口服頭孢菌素。 3.用藥 3 天無效的患者應考慮為耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，可選用大劑量阿莫西林/克拉維酸口服或頭孢曲松靜脈滴注。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,急性細菌性鼻竇炎 急性細菌性鼻竇炎病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原 菌的 10%和 20%；尚有少數(shù)為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、A 組溶

13、血性鏈球菌及革蘭陰性桿菌。 治療 抗菌藥物的選用與急性細菌性中耳炎相同。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,急性氣管—支氣管炎 本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性，少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療，以下情況可予抗菌藥物治療：75 歲以上的發(fā)熱患者；心力衰竭患者；胰島素依賴性糖尿病患 者；嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。 治療 1.可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引

14、起者，可采用大環(huán)內酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類。 2.肺炎衣原體感染可用多西環(huán)素、大環(huán)內酯類或氟喹諾酮類。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重可由感染、空氣污染或其他因素引起。 1具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰 3 項癥狀，或 2 項癥狀而其中 1 項為膿性痰為抗菌治 療的指征。 2.最常見病原為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原

15、體相對少見 3.具備下列 2 條或 2 條以上標準，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經(jīng)常（每年 4次）或最近 3 個月使用抗菌藥物；病情嚴重（FEV1＜30%預計值）；既往急性加重時曾分離出銅綠假 單胞菌；有結構性肺?。ㄈ缰夤軘U張）；使用糖皮質激素者。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,,,,,,,,,,慢性阻塞性肺疾病急性加重的經(jīng)驗治,療,,,,不同人群,,口服抗菌藥物,,口服替代藥,,靜脈抗菌藥物,,,,輕度,

16、,COPD,，無合并癥,,通常不需要。如需要：,,阿莫西林、多西環(huán)素,,阿莫西林,/,克拉維酸,,第一、二代頭孢菌素,,大環(huán)內酯類,,左氧氟,沙星,,莫西沙星,,中、重度,,COPD,無銅綠,假,,單胞菌感染危險因素,,阿莫西林,/,克拉維酸,,第二、三代頭孢菌素,,左氧氟沙星,,莫西沙星,,阿莫西林,/,克拉維酸,,頭,孢曲松、頭孢噻肟,,左,氧氟沙星、莫西沙星,,中、重,度,,COPD,伴有銅,綠,,假單胞菌感染危險因,素,,環(huán)丙沙

17、星,,左氧氟沙星,,抗假單胞菌,?,-,內酰胺類（頭孢他啶、,,頭孢吡肟、,β-,內酰胺類,/,+β-,內酰胺酶,,抑,制劑、碳青霉烯等）,±,氨基糖苷類或環(huán),,,丙沙星、左氧氟沙星,,,,,β-,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,支氣管擴張合并感染 支氣管擴張合并急性細菌感染時，最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎 鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見星形諾卡菌、曲霉、木糖氧化產堿桿菌及分枝桿菌等。銅綠假單

18、胞菌感染危險因素同慢性阻塞性肺疾病急性加重。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,,,50,,,,,表,,4,-,3,,支氣管擴張合并感染的經(jīng)驗治療,,,,不同人群,,口服抗菌藥物,,靜脈抗菌藥物,,,,無銅綠假單胞菌感染危險因素,,阿莫西林,/,克拉維酸,,左氧氟沙星，莫西沙星,,第二、三代頭孢菌素,,阿莫西林,/,克拉維酸,,頭孢曲松,,頭孢噻肟,,莫西沙星,,左氧氟沙星,,有銅綠假單胞菌感染危險因素,,左氧氟沙星，環(huán)丙沙星,,抗

19、假單胞菌,?,-,內酰,胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、,?,-,,內酰胺類,/?,-,內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）,±,氨基,,糖苷,類或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星,,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,社區(qū)獲得性肺炎,,,,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,醫(yī)院獲得性肺炎 早發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（入院＞2 天～＜5 天發(fā)生）病原體多為敏感菌，預后較好。晚發(fā)醫(yī)院獲得 性肺炎（入院≥5 天發(fā)生）致病菌以多重耐藥菌為主，病死率較

20、高。 治療 早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎可能的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌以及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌。 推薦選用頭孢曲松，或左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等氟喹諾酮類藥物，或氨芐西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉維酸等β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑，或厄他培南。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎） 急性單純

21、性上、下尿路感染病原菌 80%以上為大腸埃希菌；而復雜性尿路感染 病原菌除仍以 大腸埃希菌多見（30%～50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院 獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等 治療原則 1.急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，首選口服用藥，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程通常為 3～5 天。 2.急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者應注射給藥，熱退

22、后可改為口服給藥，療程一般2 周。反復發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，并應特別關注預防措施。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,表,,4,-,9,,膀胱炎和腎盂腎炎的經(jīng)驗治療,,,,,疾,,病,,可能的病原菌,,宜選藥物,,可選藥物,,備注,,膀胱炎,,大腸埃希菌,,SMZ/TMP,,或呋喃妥因或,磷,,頭孢氨芐或頭孢拉定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（非孕婦）,,腐生葡萄球菌,,霉素氨丁三醇或阿莫,西,,,,,腸

23、球菌屬,,林,/,克拉維酸,,,,膀胱炎,,大腸埃希菌,,呋喃妥因,[1],或頭孢克肟,,磷霉素氨丁三醇或阿,莫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（孕婦）,,腐生葡萄球菌,,,西林,/,克拉維酸,,,,腸球菌屬,,,,,急性腎盂腎炎,,大腸埃希菌等腸,,氨芐西林或阿莫西林,或,,哌拉西林,/,他唑巴坦或氨,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,桿菌科細菌,,第一、二、三代頭孢菌素,,芐西林,/,舒巴坦或阿莫西

24、,,,,腐生葡萄球菌,,,林,/,克拉維酸或氟喹諾酮,,,,腸球菌屬,,,類,[2],或碳青霉烯類,,,反復發(fā)作尿路感染,,大腸埃希菌等,腸,,桿菌科細菌,,哌拉西林,/,他唑巴坦或,氨,,芐西林,/,舒巴坦或阿,莫西,,呋喃妥因或磷霉素或,氟,,喹諾酮類,[2],或碳青霉,烯類,,碳青霉烯類用,于,,重癥或伴血,流感,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腐生葡萄球菌,,林,/,克拉維酸,,,染者,,,腸球菌屬,,,,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：,[1],呋喃妥因禁用于足月孕婦（孕,,38,,周以上）。,,[2],大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率達,,50%,以上。,,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,細菌性前列腺炎  急性前列腺炎患者的致病原大多為大腸埃希菌或其它腸桿菌科細菌，少數(shù)可為淋病奈瑟菌或沙 眼衣原體；慢性前列腺炎患者的病原菌除大腸埃希菌或其它腸桿菌科細菌外，亦可為腸球菌屬、葡 萄球菌屬等。,,β,β,+,

26、各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,腹腔感染 本組疾病包括急性細菌性腹膜炎、腹腔臟器感染以及腹腔膿腫。通常為腸桿菌科細菌、腸球菌 屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,骨、關節(jié)感染  骨、關節(jié)感染包括骨髓炎和關節(jié)炎。急性骨髓炎最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌，如 1 歲以 上小兒亦可由 A 組溶血性鏈球菌引起，老年患者可由革蘭陰性桿菌引起。 治療 1. 經(jīng)驗治

27、療應選用針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物； 2.應選用骨、關節(jié)腔內藥物濃度高且不易產生耐藥性的抗菌藥物，慢性感染患者應聯(lián)合應用抗菌藥物，并需較長療程，用藥期間應注意可能發(fā)生的不良反應 3.不宜局部應用抗菌藥物； 4.急性化膿性骨髓炎療程 4～6 周，急性關節(jié)炎療程 2～4 周；可采用注射和口服給藥的序貫療法； 5.外科處理去除死骨或異物以及膿性關節(jié)腔液引流極為重要。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,皮膚

28、及軟組織感染 毛囊炎、癤、癰通常為金黃色葡萄球菌感染。膿皰病幾乎都由溶血性鏈球菌和/或金黃色葡萄球 菌所致。手術切口感染以金黃色葡萄球菌為主，腹腔、盆腔手術后切口感染大腸埃希菌等革蘭陰性 桿菌亦常見。創(chuàng)傷創(chuàng)面感染的最常見病原菌為金黃色葡萄球菌；燒傷創(chuàng)面感染的病原菌較為復雜， 金黃色葡萄球菌是常見病原菌之一，早期更多見，此外還有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，后者以 醫(yī)院感染多見。淋巴管炎及急性蜂窩織炎主要由 A 組溶血性鏈球菌引

29、起。褥瘡感染常為需氧菌與厭 氧菌的混合感染。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,,A,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,,,,,,,,,,,,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,,,,,,,,,,,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,口腔感染的經(jīng)驗治療,,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,頜面部感染  頜面部感染大多是需氧菌和厭氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬腸桿 菌科細菌，或消化鏈球

30、菌、普雷沃菌、梭桿菌等厭氧菌；偶有銅綠假單胞菌等。顏面部癤、癰的病 原菌主要是金黃色葡萄球菌。應注意鑒別頜面部分枝桿菌、放線菌、螺旋體等特異性感染。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,細菌性結膜炎  常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、Kochweeks 桿菌、淋病奈瑟菌及 Morax-Axenfeld 雙桿菌等。應盡早局部應用能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物進行經(jīng)驗治療。 治療

31、1.患眼分泌物較多時，可先應用滅菌生理鹽水、3%硼酸水沖洗結膜囊。切忌包扎。 2.白天用抗菌藥滴眼液，睡前用抗菌藥眼膏。 3.伴有咽炎或急性化膿性中耳炎者，或流感嗜血桿菌感染者，應同時口服抗菌藥。 4.淋病奈瑟菌感染者應及時全身使用足量的抗菌藥物，并同時對密切接觸者中淋病奈瑟菌感染 患者或病原菌攜帶者進行治療。 5.對經(jīng)驗治療效果不佳的患者，應進行結膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，查明病原菌后進行藥敏試驗，

32、 據(jù)以調整用藥。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,細菌性角膜炎  常見的病原菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細菌等。應盡早局部 應用能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物進行經(jīng)驗治療。嚴重感染者可聯(lián)合應用全身抗菌藥。 治療 1.應盡早進行病原學檢查，爭取在給予抗菌藥物前，應進行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗； 2.一經(jīng)臨床診斷，立即給予抗菌藥物的經(jīng)驗治療，并應首選廣譜強效

33、抗菌藥。 3.主要給藥途徑為局部滴眼及結膜下注射。伴有大量前房積膿者，應同時靜脈給藥。 4.如果經(jīng)驗治療效果不佳，應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的結果調整用藥。,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱  中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，感染的癥狀和體征常 不明顯，感染灶也不明確，發(fā)熱可能是感染的唯一征象。其病情兇險，感染相關死亡率高。常見病 原體以細菌為主