手足口病危重型早期識別

1、手足口病危重型早期識別,,定 義,手足口?。╤and-foot-mouth disease, HFMD）是由一組腸道病毒引起的好發(fā)于學(xué)齡前尤其＜3歲兒童的急性傳染病。手、足、口及臀部皰疹； 危重型：頻繁抽搐、昏迷；神經(jīng)源性肺水腫；中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死因：腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫。,手足口病 特征,EV71比率大；重癥多、死亡率高；年齡；不典型、無口腔皰疹；結(jié)痂后病情加重；散居兒童病例增多；以蘇北、安徽、江浦、浦口等地危重

2、型居多。病情加重突然；早期識別較難。,典型皰疹,,不典型皰疹,,病原學(xué),小RNA病毒科(picornaviridae)腸道病毒，無外殼、正20面體、20-30nm單鏈RNA。 EV71 嗜神經(jīng)性 腦炎 腦脊髓炎　是最常見的引起急性弛緩性麻痹(AFP)的非脊灰腸道病毒(NPEV)。,EV7I 致病過程,EV71 ↓ 病毒血癥→咽-皰疹 ↓ 侵入N系統(tǒng) ↓

3、 損害腦干 ↓ 神經(jīng)源性反應(yīng) ↓ 肺水腫 中樞性循環(huán)衰竭,發(fā)病機制,EV71 ↓ 病毒血癥 → 皰疹、發(fā)熱 ↓ 侵入神經(jīng)系統(tǒng) → 精神差 嗜睡 驚跳 ↓ 腦干腦炎→頻繁抽搐 昏迷 ↓ 中樞性ɑ-腎上腺素

4、N興奮 ↓ 　兒茶酚胺大量釋放→ 循環(huán)衰竭→休克　　　　　↓ 　短時內(nèi)大量血涌入肺循環(huán) ↓ 神經(jīng)源性肺水腫 呼吸淺促/困難 ↓ 肺出血,EV71感染 分期,2011年將EV71感染分為5期:1.手足口出疹期;2.神經(jīng)系統(tǒng)受累期－－重型;3.心肺功能衰竭前期－危重型;4.心肺功能衰竭期－－危重型;5.恢復(fù)

5、期。,重癥EV71　各期表現(xiàn),神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)受累期無菌性腦膜炎改變 腦干腦炎 急性遲緩性麻痹心肺功能衰竭前期植物神經(jīng)功能失調(diào)/交感神經(jīng)功能亢進心肺功能衰竭期神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)呼吸功能衰竭,神經(jīng)系統(tǒng)受累期,手足口患兒 神經(jīng)、精神癥狀加重：表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、 脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征癥狀精神差顱壓高嗜睡　昏睡　易驚,神經(jīng)系統(tǒng)受累期,腦干受損/急性遲緩性麻痹肢體抖動、間歇肌陣攣、眼球震顫 急性肢體無力、麻痹

6、尿儲留腦脊液呈無菌性腦膜炎腦/脊髓CT可無陽性發(fā)現(xiàn)，腦,脊髓MRI檢查常異常,心肺功能衰竭前期.,植物神經(jīng)功能失調(diào)/交感神經(jīng)功能亢進癥狀極少數(shù)病例可被發(fā)現(xiàn)本期表現(xiàn):心率、呼吸增快;發(fā)紺、出冷汗、皮膚發(fā)花;高血壓、高血糖;外周血白細胞升高。,心肺功能衰竭前期.皮膚發(fā)花,心肺功能衰竭期,發(fā)病機制: 腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭.臨床表現(xiàn)心動過速/過緩;呼吸急促、紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，進行

7、性低血壓或休克.頻繁抽搐、昏迷、中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。,神經(jīng)源性肺水腫. 胸片,輔助檢查,心電圖 無特異性改變； 少數(shù)見Q-T延長， ST-T改變。,胸片 雙肺紋增多、 網(wǎng)格/斑片狀陰影、 部分單側(cè)為著。,頭顱MRI 腦干、 脊髓灰質(zhì)損害為主;,腦電圖 彌漫性慢波， 少數(shù)可見棘慢波。,危重型 先兆,高熱 持續(xù)不退；精神差、嘔吐、無力、肌陣攣、抽搐；呼吸或心率增快；出

8、冷汗、末梢循環(huán)不良；高血壓/低血壓；WBC明顯增高高血糖,重癥 EV71感染 早期識別,下列指標多提示可能發(fā)展為危重型病例持續(xù)高熱(39℃)＞3天；精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力;冷汗,皮膚發(fā)花,四肢涼,毛細血管再充盈時間＞2”;呼吸增快,減慢/節(jié)律不整;安靜狀態(tài)＞30～40次/分;心率增快＞140～150次/分(按年齡),血壓升高; 外周血WBC明顯增高＞15×109/L;高血糖 血糖＞8.3mm

9、o/L,20,早期識別,緊緊抓住三個系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)將主要表現(xiàn)做到病歷里打勾,嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快,早期識別的缺憾,遺漏的癥狀/體征/檢查哭鬧、不安；嗆咳、聲嘶；乏力、排尿困難；面色、眼球運動；肺、膀胱；胸片、血糖。,早期識別的缺憾,漏診/誤診多重皮疹；咽反射、眼球運動、深淺反射;單癱；斜頸；冷汗。,重癥 診斷標準,重型精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動

10、、肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)； 無力/急性弛緩性麻痹、眼球運動障礙；驚厥；腦膜刺激征可見，腱反射減弱/消失。,危重型 診斷標準,出現(xiàn)下列情況之一者 ① 頻繁抽搐、昏迷、腦疝； ② 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等； ③ 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,鑒別診斷,其他出疹性疾病水痘；不典型麻疹；幼兒急疹；意識障礙及循環(huán)衰竭少見；皮疹形態(tài)及部位最為重要。,鑒別診斷,乙型腦炎流行季節(jié)一致，高熱及腦癥狀相似；

11、無皮疹；意識障礙、腦膜刺激癥明顯；循環(huán)衰竭少見；乙型腦炎病毒特異性抗體IgM陽性。,鑒別診斷,脊髓灰質(zhì)炎無力，急性弛緩性癱瘓;雙峰熱，病程第2周退熱前/退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓;病情多在熱退后到達頂點;無皮疹。,鑒別診斷,肺炎發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促；一般無皮疹；無粉紅色/血性泡沫痰；胸片加重/減輕均逐漸演變;可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。,鑒別診斷,暴發(fā)性心肌炎無皮疹，嚴重心律失常、心源性休克、阿斯發(fā)作

12、；心肌酶譜多明顯升高；胸片/心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴?fù)較慢。,初期救治-抗病毒,存在問題：部分醫(yī)院以更昔洛韋治療EV71。EV71系小RNA腸道病毒利巴韋林熱毒寧 抗病毒 退熱,腦水腫 救治,在維持血壓穩(wěn)定的前提下，限制入量強力脫水甘露醇 + 甘油果糖 0.5-1g/kg.次、交替；速尿；腎上腺皮質(zhì)激素 甲強龍 地米,神經(jīng)系統(tǒng)受累 救治,腦炎、腦膜腦炎、腦脊髓炎、 肢體無力/急性弛緩性麻痹、高熱持續(xù)不

13、退丙種球蛋白 沖擊劑量總量 2g/kg1g/kg.d×2d 給予沖擊,休克 救治,存在問題：腎上腺素反復(fù)推注對策 腎上腺素持續(xù)靜脈泵注，以維持血壓； 交感、付交感遞質(zhì)的耗竭；頑固性休克 去甲腎上腺素,初期救治 一般治療,藥物應(yīng)用 根據(jù)血壓、循環(huán)的變化米力農(nóng) 0.25-0.75ug/kg·min多巴胺、多巴酚丁胺等；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。,初期救治 一般治療,降溫、鎮(zhèn)靜、止驚;頭肩

14、抬高15～30°、保持中立位;保持呼吸道通暢、吸氧;確保2條靜脈通道通暢;監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。,特別提醒,少數(shù)重癥，皮疹不典型，應(yīng)仔細檢查；精神差、嗜睡、驚跳、抖動者宜及早腰穿；疑似腦炎者，及早應(yīng)用脫水劑；腦脊液蛋白增高者，注意深/淺反射、謹防脊髓炎；,特別提醒,肺水腫關(guān)鍵在腦水腫；尿儲留者、留置導(dǎo)尿；禁止壓迫膀胱排尿，以防誘發(fā)腦疝;禁止頻繁吸痰/血；禁止任何降低氣道壓力的操作。,初期救治