胰腺囊性疾病外科診治

1、胰腺囊性疾病的診治策略,中南大學湘雅三醫(yī)院肝膽胰外科匯報者：孫吉春 主治醫(yī)師指導老師：余梟 主任醫(yī)師,內容,胰腺囊性疾病的簡介,1,胰腺囊性疾病的簡介,定義：胰腺囊性疾病(pancreatic cystic lesions, PCLs)是指由胰腺上皮和/或間質組織形成的腫瘤或非腫瘤性(單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣)含囊腔的病變，主要包括胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neo-plasms, PCNs)和胰腺假性囊腫(pan

2、creatic pseudo-cysts, PPs)。,胰腺囊性疾病的分類,2,胰腺囊性疾病的分類,PCLs一般分為非腫瘤性和腫瘤性兩類。非腫瘤性主要為PPs，而腫瘤性即PCNs。后者以胰管或腺泡上皮細胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。,上皮源性腫瘤,非上皮源性非腫瘤性疾病,非上皮源性腫瘤,上皮源性腫瘤,漿液性囊腺瘤黏液性囊性腫瘤導管內乳頭狀黏液性腫瘤實性假乳頭狀腫瘤VHL綜合征相關的漿液性囊腺瘤漿液性囊腺癌囊性神經內分

3、泌腫瘤（G1、G2）腺細胞囊腺癌囊性腺細胞癌副脾上皮樣囊腫囊性錯構瘤囊性畸胎瘤（上皮樣囊腫）囊性導管腺癌囊性胰母細胞瘤囊性轉移性上皮性腫瘤,胰腺炎相關的假性囊腫寄生蟲性囊腫,良/惡性非上皮腫瘤,良性非上皮腫瘤淋巴上皮囊腫黏液性非腫瘤性腫瘤腸源性囊腫壺腹旁十二指腸壁囊腫潴留性囊腫子宮內膜異位性囊腫先天性囊腫,摘自胰腺囊性疾病診治指南(2015版),胰腺囊性疾病的診斷,3,胰腺囊性疾病的診斷,影像學診斷：腹部

4、B超，螺旋CT，MRCP。內鏡檢查：內鏡超聲，ERCP，胰管鏡檢查，胰腺導管內超聲，光學相干斷層成像，激光共聚焦纖維內鏡。囊液分析：生化，腫瘤標志物，細胞學。,臨床表現：上腹疼痛不適或腹部腫物，少數可有梗阻性黃疸、消化道出血、急性胰腺炎。IPMN可反復發(fā)作胰腺炎，病程長者可表現脂肪瀉、糖尿病和體重下降等胰腺內外分泌功能不全的癥狀。,胰腺囊性疾病的診斷,常見胰腺囊性腫瘤特征,選摘改編自Blumgart's Surgery of

5、 the Liver, Biliary Tract, and Pancreas, ed. pp.901-11.,,腫瘤呈分葉狀囊性腫塊，內有薄層分隔，各葉大小不一,漿液性囊腺瘤,,,新鮮標本,固定標本,B超：囊性病變，囊內分隔有微血管增強CT：腫塊呈囊性低密度影,,漿液性囊腺瘤,,,腹部B超,增強CT,囊壁不規(guī)則、內充滿粘稠的黏蛋白樣物質，有時可見囊內分隔和附壁結節(jié),,黏液性囊腺瘤,,,新鮮標本,固定標本,B超：囊性腫塊，壁厚、囊內

6、有分隔（箭頭）及低回聲沉積物（D）增強CT：厚壁囊性腫塊（星號），內見層狀鈣化（箭頭）,,黏液性囊腺瘤,,,腹部B超,增強CT,MD-IPMN：主胰管彌漫性擴張（MRCP）；BD-IPMN：側支胰管囊狀擴張，與主胰管相通（MRCP）,,導管內乳頭狀粘液性腫瘤,,,主胰管型IPMN的MRCP,分支胰管型IPMN的MRCP,MD-IPMN，主胰管擴張，導管內可見腫塊（EUS），主胰管內可見腫塊（CT）,,導管內乳頭狀粘液性腫瘤,,,主

7、胰管型EUS,主胰管型增強CT,增強CT有利于和胰腺膿腫、胰腺囊性腫瘤的鑒別,胰腺假性囊腫,,增強CT,胰腺囊性疾病的治療,4,胰腺囊性疾病的治療,,直徑>6cm,胰腺囊性腫瘤,胰腺囊性疾病,漿液性囊腺瘤,胰腺假性囊腫,導管內乳頭狀黏液性腫瘤,黏液性囊性腫瘤,手術治療,直徑<6cm,存在高危因素a,無高危因素a,12個月隨訪一次,腫瘤增大,手術治療,分支胰管型,主胰管型或混合型,手術治療,存在高危因素b,無高危因素b,6個月

8、隨訪一次,出現高危,高危因素a：1.出現癥狀（腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等）；2.腫瘤位于胰頭部；3.無法完全排除惡性；4.出現侵襲性表現，入腫瘤侵犯周圍組織。高危因素b：1.腫瘤直徑>3cm；2.有壁結節(jié)；3.主胰管擴張>10mm；4.細胞學發(fā)現高度異型細胞；5.出現癥狀；6.腫瘤生長≥2mm/年；7.CA19-9過高,內鏡治療,具有以下指征c外科手術,指征c：1.假性囊腫分隔，具有多個小腔；2.多發(fā)性胰腺假性囊腫；

9、3.假性囊腫內存在明顯壞死組織（死骨樣壞死）；4.假性囊腫合并肝外膽管狹窄；5.胰腺假性囊腫位于胰尾者；6.胰腺囊性腫瘤不能排除者，即胰腺真性囊腫；7.血管造影提示囊腫內胰酶腐蝕大血管可能；,胰腺假性囊腫的手術治療,1.胃前壁切口,2. 胃內探查,3.經胃后壁切開囊,5.縫合胃前壁,4.鎖邊縫合吻合口,胰腺囊腫胃吻合術：位于胃上方、胃后方和與胃壁相貼近的囊腫，宜采取此種術式。,1.胃前壁切口,胰腺假性囊腫的手術治療,探查膽總管

10、，切開十二指腸后壁與囊腫壁；鎖邊縫合吻合口，引流膽總管,胰腺囊腫空腸Y形吻合術,胰腺囊腫空腸側側吻合術,胰腺囊腫十二指腸吻合術：位于胰頭部或囊壁與十二指腸腸壁相貼近的囊腫，宜采取此種術式。胰腺囊腫空腸吻合術：位于網膜腔的大而膨脹性，以及位于胰頭部但又不與十二指腸壁接近的囊腫，宜采取此種術式。,消化內科王曉艷教授團隊手術中確認支架位置良好,EUS下經胃胰腺假性囊腫支架置入引流,胰腺假性囊腫的內鏡下治療,術后兩天復查腹部立位平片：支架

11、位置良好；術后一周復查：支架完全打開，引流通暢。,,胰腺假性囊腫,,,術后兩天,術后一周,,胰腺囊性疾病的治療（手術方式）,,,標準胰十二指腸切除術,胰頭部腫塊：可行胰十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、Beger手術或鉤突腫物局部切除術。必要時清掃胰周淋巴結。,保留幽門的胰十二指腸切除術,Beger手術,H.G. Beger,W. Kausch,A.O. Whipple,胰腺囊性疾病的治療（手術方式）,胰體尾部腫瘤：可行遠端

12、胰腺切除術。胰體中段腫瘤：推薦行胰腺中段部分切除術。胰腺邊緣性腫瘤：可行單純腫瘤剜除術。胰腺多灶性腫瘤：多病灶性IPMN或MCN 常見，可行全胰切除術。,胰腺囊性疾病的治療（術后隨訪）,SCN患者，無需隨訪。MCN患者，非侵襲性MCN患者可不必長期隨訪。病理提示侵襲性MCN隨訪遵照胰腺導管腺癌隨訪要求。非浸潤性IPMN患者，每年兩次病史及體查、CT或MRI(MRCP)隨訪。如出現癥狀、體征、影像學或細胞學陽性結果，則縮短隨訪時

13、間。浸潤性IPMN患者，遵照胰腺導管腺癌隨訪要求。,胰腺囊性疾病的MDT和ERAS,5,開展胰腺疾病的MDT,MDT stands for MultiDisciplinary Treatment多學科協(xié)作診治（multidisciplinary treatment, MDT）已成為國際醫(yī)學領域的重要醫(yī)學模式，其目的是使傳統(tǒng)的個體式、經驗式醫(yī)療模式轉變?yōu)楝F代的小組協(xié)作、決策模式，最終以質量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平

14、并進一步推動多學科交叉發(fā)展。,開展胰腺疾病多學科協(xié)作診治(MDT)病例討論,開展胰腺疾病多學科協(xié)作診治(MDT)病例討論,開展胰腺疾病的ERAS,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery定義：術后快速康復指采用有循證醫(yī)學證據的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復。,術前宣教優(yōu)化患者身體狀

15、況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養(yǎng) 抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮(zhèn)痛,ERAS在胰腺疾病圍術期的應用,術后鎮(zhèn)痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養(yǎng)支持防止術后腸梗阻系統(tǒng)評估,麻醉切口及術式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理,術前,術中,術后,,,開展胰腺疾病的ERAS,1.術前：膽道引流>250umol/l術中：不放置T管、胰管外引流術后：術后1-2

16、天拔除胃管，術后2天左右開始進流質,胰腺囊性疾病的手術匯報,6,胰腺囊性疾病的手術病例,患者，男，61歲，因“反復上腹部疼痛2月余”就診，當地醫(yī)院B超提示胰頭腫塊，于2015年4月8日轉入我院。 體查：腹部稍隆起，劍突下壓痛明顯，無明顯反跳痛，未捫及腫塊，移動性濁音陰性，腸鳴音可。 檢驗：白細胞13.29*10^9/L，中性粒細胞比值89.6%，ALT61U/L，AST53U/L，腫瘤標志物正常。

17、 初步診斷：腹痛查因： 胰腺炎?胰腺腫瘤？膽囊炎？,主胰管擴張，胰管內隱約見一直經約1.1cm強化結節(jié)。,,,,增強CT,增強CT,胰腺囊性疾病的手術病例,主胰管擴張明顯，最寬處約0.95cm,,,,MRI,MRCP,胰腺囊性疾病的手術病例,胰頭部胰管不寬，胰頸胰管增寬，約6mm，內清晰，胰體胰管明顯增寬，約9.8mm，內見絮狀稍高回聲，部分呈圓形高回聲改變。,,,,EUS,EUS,胰腺囊性疾病的手術病例,胰腺囊性疾病的手術病例