消化性潰瘍的診治

1、,消化性潰瘍,,,,,消化性潰瘍（peptic ulcer PU),消化性潰瘍的定義：,主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對黏膜的消化作用有關，故得名。,,臨床上主要表現為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛,泛指胃腸道黏膜在某種情況下被消化液所消化（自身消化）造成的潰瘍，除發(fā)生在胃及十二指腸外,也可發(fā)生在食管下段、胃-空腸吻合口附近，以及Meckel憩室內 但胃及十二指腸潰瘍最常見，故一般所謂的消化性潰

2、瘍，就是指胃及十二指腸潰瘍,消化性潰瘍,消化性潰瘍的分類,由于潰瘍多發(fā)生在胃和十二指腸，又稱“胃潰瘍”和“十二指腸潰瘍”　 胃潰瘍（gastric ulcer GU) 十二指腸潰瘍(duodenal ulcer DU) 潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層,流行病學,常見病，多發(fā)病，全球性分布男性多于女性十二指腸潰瘍（DU）多于胃潰瘍（GU）；3:1DU好發(fā)于青壯年，GU中老年人多見，約晚十年秋冬、冬春之交好發(fā)；南方發(fā)病率大

3、于北方,病因及發(fā)病機制,本病為多病因疾病，發(fā)病機制未完全明了,但 胃酸及胃蛋白酶分泌增多 幽門螺桿菌（Hp）感染 胃粘膜屏障保護作用的削弱是PU發(fā)生的重要因素,,天平學說,消化性潰瘍發(fā)病的現代理念,沒有胃酸就沒有潰瘍沒有Hp就沒有潰瘍復發(fā)一個健康的黏膜屏障就不會有潰瘍形成,胃及十二指腸黏膜的保護因素與損傷因素失調是PU主要原因。當損傷因素增強和(或)保護因素削弱時就可發(fā)生潰瘍,胃黏膜損害因素增強,胃酸及

4、胃蛋白酶分泌過多幽門螺桿菌感染是形成十二指腸潰瘍的重要因素藥物因素（NSAID）布洛芬 對乙酰氨基酚 阿司匹林神經精神因素吸煙、遺傳、環(huán)境等其他危險因素,胃粘膜保護作用減弱,黏膜屏障與黏液/碳酸鹽屏障黏膜的血液循環(huán)和上皮細胞的更新前列腺素分泌減少表皮生長因子分泌低下生長抑素,胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素 早在1910年就有人提出 “無酸就無潰瘍”，這是人類與PU作斗爭90余年來的經典總結。胃酸是由壁細胞分泌的，

5、約10億壁細胞分泌鹽酸23-25mmol/h，胃液PH為1.3-1.8。胃蛋白酶是主細胞分泌的胃蛋白酶原經鹽酸激活轉變而來，它的生物活性取決于胃液PH，當PH升高到4時，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促進潰瘍的愈合，因此胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素,？,在發(fā)現HP之前，PU治療后約80%病人一年后潰瘍復發(fā)。DU及GU HP檢出率分別在90%及80%以上。HP的根除可改變潰瘍的自然病程，使?jié)兊膹桶l(fā)率降至5%以下。當前不

6、少學者提出“HP感染-慢性胃炎-潰瘍形成”，認為“沒有HP， 就沒有潰瘍”的觀念將越來越受到關注,病 理,一 部位與數目 GU 胃竇和胃體交界處，小彎，胃角附近 后壁多于前壁 DU 球部，少數球后，前壁多見 對吻潰瘍：球部前、后壁各見一潰瘍 吻合口潰瘍：多發(fā)于不耐酸的腸側數目 多數單發(fā)，少數多發(fā),二 大小及形態(tài) 大小: DU d ＜

7、 1cm; GU d＜2cm 少數 d ＞ 2cm d＞3-4cm 形狀：圓形或橢圓型；少數為線樣或霜降樣 三 深度 淺者累及黏膜肌層，深者達肌層，甚至漿膜層，少數穿破漿膜層而穿孔，邊緣光滑，底部潔凈，附灰白或灰黃苔,活動性潰瘍： 潰瘍周圍常有炎癥、水腫，底覆厚苔。侵犯血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔潰瘍愈合期： 周圍黏膜

8、炎癥、水腫消退，邊緣上皮細胞增生覆蓋潰瘍面，底部肉芽纖維組織增生形成瘢痕，瘢痕收縮周圍黏膜皺襞集中,四 愈 合 一般4-8周，短者2-3周，長者12周以上。多次復發(fā)或破壞過多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收縮或與周圍組織粘連，引起病變部位畸形和幽門梗阻,臨床表現,臨床特點,1.慢性過程 幾年，十幾年，甚至幾十年2.周期性發(fā)作 發(fā)作期與緩解期交替出現 秋冬、冬春發(fā)作，天氣轉暖緩解3.節(jié)律性上腹疼 GU多于餐

9、后1h痛---餐后痛 DU為饑餓疼，進食緩解，有夜間疼,癥狀,1.上腹痛---主要癥狀 部位 上中腹，劍下或偏右 性質 鈍痛、灼痛、脹痛、少數不疼，偶有劇痛，或 饑餓樣不適感 持續(xù)時間 約半小時，1-2小時 或更長 范圍 GU如手掌大小；DU為拇指大小 誘因 精神刺激 過度勞累 飲食不慎 氣候變化 進食 饑餓,2 其他癥狀全身癥狀： 神經精神癥狀：失眠

10、，多夢，心慌，悶氣 植物神經功能紊亂：多汗，緩脈消化道表現： 飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、流涎等,二 體征 緩解期無癥狀 發(fā)作期：GU上中腹或劍突下壓疼 DU為上腹偏右局限性壓疼 少數因貧血出現面色蒼白，心率加快,三 特殊類型的潰瘍 1. 無癥狀潰瘍(15-35%) 2. 老年人潰瘍 3. 復合潰瘍(5%) 4. 球后潰瘍 5. 幽

11、門管潰瘍 6. 巨大潰瘍 7. 食管潰瘍 8. 吻合口潰瘍,四 PU的診斷與鑒別診斷,病史癥狀、體征胃鏡及組織學檢查,四 PU的診斷與鑒別診斷,胃癌潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；底凹凸不平、苔污穢；邊緣呈結節(jié)狀隆起；周圍皺襞中斷；胃壁僵硬、蠕動減弱；組織學檢查,胃泌素瘤腫瘤小，多小于1cm，生長緩慢，約50%為惡性；多發(fā)性潰瘍，發(fā)生于不典型部位；過高胃酸分泌難治性—

12、—抗?jié)冎委煙o效,四 PU的診斷與鑒別診斷,并發(fā)癥,潰瘍病的并發(fā)癥,大量出血 是本病最常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病患者的20%～25%穿孔 幽門梗阻 癌變  胃潰瘍可癌變 十二指腸潰瘍較少癌變,預防和治療,預防要養(yǎng)成良好的飲食習慣，做到定時進食、少食多餐、吃容易消化的軟食。避免吃生、冷、硬、粗糙、油膩、含纖維過多的食物。切忌暴飲暴食。    吃飯時要細嚼慢咽，這樣有助于消化吸

13、收，從而減輕胃的負擔。應忌飲濃茶、咖啡、酒類等；少吃容易產生脹氣的食物，如土豆、紅薯、洋蔥、煮黃豆等。戒煙，勿食辛辣刺激性強的食物。避免長期進食過熱、過酸及熏烤的食物。同時還應避免長期服用對胃粘膜有刺激的藥物，特別是阿司匹林、保太松、消炎痛、強的松等。另外，注意勞逸結合，生活規(guī)律，保持樂觀愉快的情緒，避免緊張、焦慮、憂郁  消除病因 藥物治療手術治療,目的 消除病因，緩解癥狀，促進潰瘍愈合，預防復發(fā)，避免并發(fā)癥發(fā)生一

14、般治療 1 生活規(guī)律，勞逸結合，避免過勞及精神緊張，必要時給安眠鎮(zhèn)靜藥 2 飲食 定時定量，避免辛辣，過咸，濃茶，咖啡，戒煙酒； 3 休息,二 藥物治療1 堿性抗酸藥；2 抗膽堿能藥物；3 促胃液素受體拮抗劑;4 H2受體拮抗劑；5 質子泵抑制劑；6 黏膜保護藥；7 根除HP藥物。,特點 迅速中和胃酸；明顯止疼； 價格便宜；單用復發(fā)率高；作用 中和胃酸、削弱胃

15、蛋白酶的活性、 保護胃黏膜（氫氧化鋁）代表藥 碳酸氫鈉（小蘇打）、碳酸鈣, 氫氧化鋁、氫氧化鎂、氧化鎂等復方制劑 胃舒平,樂得胃,胃得樂,1 堿性抗酸藥,2 抗膽堿能藥物 代表藥 三銨化合物：阿托品、顛茄； 四銨化合物：普魯本辛、東莨菪堿等 副作用 延緩胃排空，膀胱張力低下，心率增快，唾液和汗液減少等,第一代：西米替?。╟imitid

16、ine） 甲氰咪胍 0.2 tid + 0.4 qn第二代：雷尼替?。╮initidine ) 0.15 bid 或 0.3 qn第三代：法莫替丁（famotidine） 20mg bid 或 40mg qn第四代：尼扎替?。╪izatidine） 0.15 bid 或 0.3 qn 羅沙替?。╮oxat

17、idine）,3 H2受體拮抗劑,第一代： 奧美拉唑（Omeprazole ) 以losec為代表； 用法 20mg qd 蘭索拉唑（Lansoprazole ) 以Takepron為代表； 用法 30mg qd 泮妥拉唑（pantoprazole）第二代 雷貝拉唑(rabeprazole) 以bolite為代表；

18、 用法 10mg qd,4 質子泵抑制劑,5 黏膜保護藥,硫糖鋁 1g，qid 。三餐前、睡前服（在酸性環(huán)境中作用強）膠體鉍劑 120mg qid前列腺素 喜克潰，200ug，qid ，4w副作用：腹瀉，子宮收縮，孕婦忌用,6 根除HP藥物,根除Hp治療方案 1 鉍劑+兩種抗生素鉍劑標準劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4, bid,1w.鉍劑標準劑量+阿莫西林1.0+克拉霉素0.5，bid，1W

19、 鉍劑標準劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4, bid，1W,2 質子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素 PPI標準劑量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0， bid，1w PPI標準劑量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，bid， 1w PPI標準劑量+克拉霉素0.5+甲硝唑0.4，bid， 1w,3 目前推薦方案： PPI 標準劑量＋阿莫西林1.0＋ 克拉霉素 0

20、.5 Bid 1W 4 三聯(lián)根除HP失敗后所用方案： PPI標準劑量＋鉍劑標準劑量＋ 阿莫西林1.0＋克拉霉素0.5 Bid 1W,潰瘍復發(fā)的治療：HP陽性者復發(fā)率1-3% /年HP陰性者復發(fā)率80% /年以上治療方法:維持治療：適用于反復復發(fā)，合并多種危險因素或伴有并發(fā)癥者間歇全劑量治療: 復發(fā)時給一療程全劑量, 約2/3病人取得滿意效果按需治療,手術治療 適應癥：

21、 1 大量出血 2 急性穿孔 3 幽門梗阻 4 癌變適應癥：對DU要嚴，對GU要寬注意：手術不是最佳手段，是不得已而為之,并發(fā)癥的治療 1 上消化道出血 2 幽門梗阻,上消化道出血:監(jiān)測BP、HR變化，注意尿量，大便顏色暫禁食補充血容量，防治休克抑制胃酸分泌內鏡下治療局部用藥,幽門梗阻:禁食，胃腸減壓維持水、電解質、酸