肺組織細胞增多癥x

1、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥,肺組織細胞增多癥 X,概述,朗格漢斯細胞組織細胞增生癥為一組少見的原因不明疾病，該病名由Lichtenstein于1953年提出。舊稱肺組織細胞增多癥 X。該病多發(fā)生于兒童（2歲以下）、吸煙的成年人，其發(fā)病、臨床癥狀及病變范圍差異很大，但病理上有著共同的病理特征，即組織細胞異常增生。現(xiàn)已證實此組織細胞具有朗格漢斯組織細胞(langerhans’ histocyte)特征，故本病現(xiàn)又稱為朗格漢斯組織細胞增生

2、癥。,分類,肺朗格漢斯組織細胞增生癥（PLCH）可以原發(fā)于肺臟，也可是全身系統(tǒng)性病變的一部分。以前有關該病的命名較為混亂，把局灶性病變稱為嗜酸性細胞肉芽腫，而把系統(tǒng)性病變則稱為letter-Siwe病(萊-雪病)和Hand-Schüller-Christian病(漢-許-克病)。lｅｔｔｅｒ－ｓｉｗｅ病發(fā)生于嬰兒，呈全身廣泛性受侵和暴發(fā)性致死過程，發(fā)病年齡越小，受累器官越多。hand-shculer－christian 病

3、主要發(fā)生于較大兒童或青年，病程較前者緩慢大多數(shù)能活到成年，主要表現(xiàn)為溶骨性顱骨破壞、突眼和尿崩癥。嗜酸性細胞肉芽腫是一種成人疾病，雖然累及全身器官，但以局限于肺或骨骼常見，是三種疾病愈后最好的。,,美國組織細胞學會于1997年將此類疾病按照累及器官情況，提出了新的分類方法，見表,流行病學,目前尚無確切的肺組織細胞增生癥的發(fā)病率資料。肺活檢資料表明該病占肺間質病例約5%。該病無明確的基因易感因素，也無職業(yè)和地理位置的差異，但吸煙與本病

4、有密切相關統(tǒng)計表明約90%以上的病人有吸煙史。,病因-病理表現(xiàn),肺組織細胞增生癥的典型病理改變是激活的朗格漢斯細胞構成了松散的肉芽腫組織，其中伴隨有淋巴細胞和炎性細胞浸潤，后者主要包括嗜酸性粒細胞和巨噬細胞。四期：1、增生期；2、肉芽腫形成期；3、黃色瘤形成期；4、愈合期。,病因-發(fā)病機制,最近的研究表明朗格漢斯組織細胞增生癥(LCH)中的朗格漢斯細胞是克隆來源的，提示這些細胞的異常在LCH的發(fā)病過程中起重要作用。正常的肺朗格漢斯

5、細胞通常僅出現(xiàn)在支氣管的黏膜上皮中。而肺LCH的肉芽腫病變則通常位于細支氣管中央，提示支氣管上皮的微環(huán)境可能在決定朗格漢斯細胞的聚集過程中起重要作用。由于吸煙與肺LCH密切相關，而吸煙對支氣管上皮的損害最為明顯，故有人認為吸煙導致的支氣管上皮損害可能與朗格漢斯細胞在肺內(nèi)聚集有關。上皮細胞在受到刺激時可以產(chǎn)生許多能夠影響朗格漢斯細胞增殖、分化和壽命的細胞因子(如粒細胞單核細胞集落刺激因子等，GM-CSF)，從這個角度來說，上皮細胞產(chǎn)生

6、過量的細胞因子可能在肺LCH的起始過程中起重要作用,臨床表現(xiàn),肺朗格漢斯組織細胞增生癥可發(fā)生于任何年齡。多器官和多系統(tǒng)的朗格漢斯組織細胞增生癥通常在嬰兒和兒童，但肺部受累通常不是主要臨床表現(xiàn)。相反，僅累及肺臟的肺朗格漢斯組織細胞增生癥多發(fā)生于20～40歲年齡組，無明顯性別差異。肺朗格漢斯組織細胞增生癥臨床表現(xiàn)差異很大，約25%的病人無臨床癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，有些病人則在發(fā)生氣胸或呼吸道癥狀后，在做X線檢查時發(fā)現(xiàn)。病人最常見的癥

7、狀是干咳(56%～70%)和呼吸困難(40%)，其他臨床癥狀包括胸痛(10%～20%)、乏力(30%)、體重下降(20%～30%)、發(fā)熱(15%)。約半數(shù)的病人發(fā)病前有鼻炎的病史?？┭^為少見不到5%。約25%的病人可發(fā)生反復發(fā)作的氣胸。有4%～20%的病人可有骨骼的囊性病變，病人通?？捎芯衷钚怨峭椿虿±硇怨钦?。少數(shù)病人(約15%)可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累并且提示預后不良。,體格檢查,一般無明顯異常發(fā)現(xiàn)?！氨岩簟焙汀拌茽钪浮币话悴怀Ｒ?。

8、繼發(fā)性肺動脈高壓可以見到，但往往被忽視。疾病晚期可以出現(xiàn)肺源性心臟病。并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸及呼吸功能衰竭。,實驗室檢查,常規(guī)的實驗室檢查通常也無陽性發(fā)現(xiàn)，外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)正常。常規(guī)的血生化檢查通常無異常發(fā)現(xiàn)。外周血嗜酸性粒細胞也通常正常。血沉一般中等程度的增快?；颊叱？捎卸喾N低滴度的自身抗體和免疫復合物存在。,X線表現(xiàn),PLCH早期，胸片表現(xiàn)為雙肺邊界不清的微結節(jié)或網(wǎng)結節(jié)浸潤，以中上肺為著，肋膈角通常不受累（圖）。小結節(jié)直

9、徑為1-10mm，結節(jié)邊緣不規(guī)則，可發(fā)生融合。,,,X線表現(xiàn),囊狀改變是疾病特征性的改變，可以與結節(jié)同時存在。PLCH終末期，可見多個直徑在2cm以上相鄰的囊腔，不易與肺氣腫或淋巴管平滑肌瘤?。↙AM）相鑒別。 PLCH胸片可見氣胸，極少數(shù)病例可見肋骨的溶骨性損害。胸腔積液和肺門淋巴結腫大罕見。合并肺動脈高壓時，胸片示右下肺動脈干增寬，肺動脈段膨隆，以及右心室擴大 。約10%患者胸片正常。,,,肺部CT,病變通常分布在正常的肺組織中間，

10、雖然在雙下肺基底部位可以見到散在病變，但病變多位于上部，呈對稱性均勻分布。早期病變主要以邊界模糊的小結節(jié)陰影為主，直徑小于5mm。有些病例可以見到有空洞形成。結節(jié)呈小葉中央性分布，并且伴有壁厚薄不等的囊性改變。隨著病變的進展，囊性改變逐漸成為突出表現(xiàn)，這些囊腔大小差異很大，但通常直徑小于1cm。囊腔可以為孤立樣，也可互相融合，甚至形成肺氣腫的表現(xiàn)，網(wǎng)格狀影、肺大泡及蜂窩肺等影像學改變。自發(fā)的出現(xiàn)小結節(jié)、空洞和囊性化是肺朗格漢斯組織

11、細胞增生癥較為特征性的改變。,,,,,,,肺功能,肺朗格漢斯組織細胞增生癥的肺功能改變與肺病變受累范圍有關，可以是阻塞性、限制性和混合性通氣功能障礙。有10%～15%的患者肺功能是正常的，盡管胸部X線表現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)異常。較為常見的改變是肺活量(VC)降低而殘氣量(RV)增加，因此肺總量是正常的，而RV/TLC比值是增加的，這種肺功能改變與患者肺囊性化有關。約有50%的患者呈阻塞性通氣功能障礙，表現(xiàn)在FEV1減低。,纖維支氣管鏡檢查和支氣

12、管肺泡灌洗檢查,經(jīng)支氣管肺活檢通常由于活檢組織太小，對診斷意義不大，但如果活檢組織足夠大（外科活檢），能夠用免疫組織化學技術檢查到朗格漢斯組織細胞，則對診斷有重要意義。大多數(shù)患者的支氣管肺泡灌洗液(BALF)中細胞總數(shù)是增高的，細胞分類以中性粒細胞和嗜酸性粒細胞增高為主。CD4/CD8比例是降低的。如朗格漢斯組織細胞大于5%，則強烈提示有肺朗格漢斯組織細胞增生癥的可能。如果患者沒有煙草暴露史，通常不能診斷PLCH,診斷,肯定的診斷依

13、靠病理學檢查。雖然經(jīng)纖支鏡肺活檢有時可以明確診斷，但開胸肺活檢的診斷率要比經(jīng)纖支鏡肺活檢更好。免疫組織化學S-100蛋白，CD1a、Langerin(CD207)染色陽性；電鏡查見LC及細胞內(nèi)X-小體，或Birbeck顆粒，也是該病的確診依據(jù)。,治療,由于肺組織細胞增生癥是一種少見病并且通?？梢杂胁糠只颊呖梢宰孕芯徑?，因此有效的治療方法很難評價。到目前為止，尚無雙盲對照試驗來證明何種治療是有效的?？诜瞧べ|激素對控制病人癥狀有效。

14、常規(guī)的劑量是潑尼松(強的松)每天0.5～1.0mg/kg，逐漸減量直至6～12個月。最近的一項研究表明，糖皮質激素可以改善剛發(fā)病病人癥狀和胸部X線表現(xiàn)，但對肺功能改善無明顯的影響。其他一些細胞毒性藥物如硫酸長春堿(長春堿)和依托泊苷(足葉乙甙)雖然被經(jīng)常用來治療兒童患者的彌漫性組織細胞增生癥，但對于僅有肺部受累的成年患者，應當避免使用此類藥物。由于吸煙與肺組織細胞增生癥有著密切的相關性，因此對于此類病人應盡最大努力勸阻病人戒煙。對