血?dú)夥治龅乃匍喿x

1、血?dú)夥治隹焖匍喿x,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院蔡映杰,血?dú)夥治龅哪康?,了解缺氧程度確定有無(wú)呼衰,危重病人搶救和監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo),體內(nèi)酸堿的來源,酸：主要由蛋白質(zhì)、脂肪和糖代謝產(chǎn)生揮發(fā)酸: CO2 + H2O H2CO3 H++HCO3— （最多 ,通過肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié)）固定酸: 不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排, 稱酸堿的腎

2、性調(diào)節(jié) 如: 硫酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝） 甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化） ß-羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）堿：主要來自食物，特別是蔬菜、瓜果中的有機(jī)酸鹽,,,,,酸堿平衡的調(diào)節(jié),肺調(diào)節(jié): 效能最大，作用于30min達(dá)最高峰 通過改變肺泡通氣量

3、控制CO2的排出量來維持腎調(diào)節(jié)：作用慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+血液緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久 血漿中：NaHCO3/H2CO3 為主，全血的35% 紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主：全血的35%組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限 主要通過離子交換：如H+

4、 - K+，Na+-K+，CL- -HCO3-,血?dú)夥治龅膬?nèi)容,動(dòng)脈氧分壓（PaO2 ）,血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力參考值：95~100mmHg作用：1.判斷有無(wú)缺氧及缺氧程度（輕、中、重度缺氧）2.判斷有無(wú)呼吸衰竭(PaO2<60mmHg),,動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）,動(dòng)脈血氧與血紅蛋白結(jié)合的程度計(jì)算公式：SaO2=HbO2/全部Hb x 100%參考值：95%-98%特點(diǎn)：1.主要取決于Pa

5、O2 2.判斷機(jī)體是否缺氧的一個(gè)指標(biāo)，但不敏感，而且有掩蓋缺氧的潛在危險(xiǎn),,,,,,,,,,,,氧離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義,mmHg,,,,,,,,,,,,,,,,氧離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義,氧離曲線上段： 氧分壓為60～100mmHg，曲線平坦，平坦的上段能保證血液在肺部可攜帶較多的O2氧離曲線中段： PO2 60～40 mmHg，較陡。意味PaO2這一水平只需吸入少量氧便可提高SaO2，從而改善組織供氧。 氧離曲

6、線下段： PO2 40 ～15 mmHg，是氧離曲線最陡的一段。 PaO2只須稍降低即可使血紅蛋白釋放出大量氧，這一特點(diǎn)有利于組織水平氧攝取。,pH值,正常成人動(dòng)脈血 pH：7.35~7.45pH 7.45：堿血癥（失代償性堿中毒）pH7.35~7.45: 無(wú)酸中毒和堿中毒 代償性酸中毒或堿中毒 混合性酸堿中毒,

7、酸血癥（堿血癥） ≠ 酸中毒（堿中毒）,動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）,物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力 參考值：35~45mmHg（平均值40mmHg）作用PCO2＜35mmHg：通氣過度；呼堿；代酸的呼吸代償PCO2＞45mmHg：通氣不足；呼酸；代堿的呼吸代償PaCO2＞50mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭（PO2＜60mmHg）PaCO2＞70mmHg：肺性腦病,反映酸堿平衡呼吸因素的指標(biāo),[HCO3—],實(shí)

8、際碳酸氫鹽（AB）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB） 正常值22—27 mmol/L （平均值24mmol/L）作用：[HCO3—] 27mmol/L:代謝性堿中毒或呼酸代償,反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo),剩余堿（BE）,表示血液中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況 參考值： ±2.3mmol/LBE>2.3mmol/L，代表血中有多余的堿BE<-2.3mmol/L，代表血中堿缺失,BE一般只反映代謝性因

9、素,陰離子間隙（AG）,血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值A(chǔ)G= Na+ -（ HCO3- + Cl- ）參考值： 8-16mmol/LAG增高：最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，反映HCO3-及CL-以外的其它陰離子如：乳酸、丙酮酸堆積，即高AG代謝酸中毒。與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物等AG降低：可見于低蛋白血癥,,酸,堿,PH7.35—7.45,,PH7.35—7.45,PaCO2,[HCO3—]

10、,酸；呼吸性,堿；代謝性,PaCO2 呼吸性酸中毒,,,,,,PaCO2,,[HCO3—],PH<7.35,[HCO3—] 代謝性酸中毒,,,PaCO2 [HCO3—] ： 呼酸并代酸,,,,,,,,PaCO2,,[HCO3—],PH>7.45,[HCO3—] 代謝性堿中毒,PaCO2 呼吸性堿中毒,PaCO2 [HCO3—] ： 呼

11、堿并代堿,,,,,,,,,,PaCO2,,[HCO3—],PH:7.35~7.45,,,,,,,,,,,,,呼酸并代堿,呼堿并代酸,酸堿失衡的種類,單純性酸堿失衡呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿)代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿)混合型酸堿失衡雙重性酸堿失衡三重性酸堿失衡（TABD),,,兩個(gè)基本概念,,腎臟對(duì)酸堿失衡的調(diào)節(jié),,,,,,,肺臟對(duì)酸堿失衡的調(diào)節(jié),,,,,,呼吸性酸中毒,原因： CO2

12、 潴留，吸入過多CO2 肺臟不能排出過多的 CO2 PCO2 > 45mmHg CO2 +H2O = H2CO3 = H+ + HCO3- pH （pH < 7.35）機(jī)體代償反應(yīng)： 【HCO3-】 升高（AB、SB升高），BE基本正?；蛘翟龃?,,常見病因COPD，藥物過量，麻醉，呼吸受限（胸部創(chuàng)傷、氣胸等），肺部疾病，氣道堵塞，通風(fēng)

13、不良等,,,,呼吸性堿中毒,原因：CO2排出過多 (過度通氣)PCO2 < 35mmHg 機(jī)體代償反應(yīng)：【HCO3-】下降（AB、SB升高），BE負(fù)值加大,常見病因癔癥，顱腦損傷，驚恐，疼痛、發(fā)熱，懷孕，急性貧血，機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)?shù)?代謝性酸中毒,原因：產(chǎn)酸過多，排酸困難，堿缺失[HCO3—]< 22mmol/L ，BE負(fù)值加大 機(jī)體代償反應(yīng)： PCO2 下降,常見病因腎功能衰竭，休克，糖尿

14、病酮癥酸中毒，乳酸性酸中毒，腹瀉， 急性心力衰竭等,AG增高型代酸,未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，取代HCO3-，使HCO3-下降，稱之為AG增高型代酸,代謝性堿中毒,原因：失酸過多，入堿太多，排鉀過度等 [HCO3—] > 27mmol/L ，BE正值加大 機(jī)體代償反應(yīng)： PCO2 上升,常見病因胃或腎丟失酸性物質(zhì)過量，低鉀血癥，攝入過多的堿性物質(zhì)，過度利尿,酸堿失調(diào)的判斷方法,酸堿失調(diào)判斷方法,1.結(jié)合病史，原發(fā)失衡的

15、變化決定pH偏向pH7.40:提示原發(fā)失衡為堿中毒例子：,pH = 7.32HCO3- =15mmol/LPaCO2 = 34mmHg,,,,代酸,酸堿失調(diào)判斷方法,2.超出代償極限必有混合性酸堿失衡， PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在。例子：,COPD患者，氣促三天pH 7.349PaCO2 55mmHg[HCO3—] 30mmol/L

16、,,,,呼酸,,,原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限呼 酸 PaCO2↑ HCO3—↑ 急性△HCO3—=0.07△PaCO2±1.5 30mmol/L 慢性△HCO3—=0.35△PaCO2±5.58 45mmol/L 呼 堿 PaC

17、O2↓ HCO3—↓ 急性△HCO3—= 0.2△PaCO2±2.5 18mmol/L 慢性△HCO3—= 0.5△PaCO2 ±2.5 12-15mmol/L 代 酸 HCO3—↓ PaCO2↓ PaCO2=1.5HCO3—+8±2 10mmHg 代 堿 H

18、CO3—↑ PaCO2↑ △PaCO2=0.9HCO3—±1.5 55mmHg,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,,,,按慢性呼酸預(yù)計(jì)公式計(jì)算：慢性△ [HCO3—] =0.35△PaCO2±5.58 =0.35×（55-40）±5.58 =5.25±5.58 預(yù)計(jì)

19、[HCO3—] ＝24＋5.25±5.58 ＝29.25±5.58＝23.67~34.83實(shí)測(cè)值（ 30mmol/L ）在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，故判斷為呼酸代償,pH7.349； PaCO2 55mmHg；[HCO3—] 30mmol/L,結(jié)論：呼酸,例子,某老年患者，慢性心功能不全pH 7.37 PaCO2 75mmHg

20、[HCO3—] 42mmol/L,,,,呼酸,,,原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限呼 酸 PaCO2↑ HCO3—↑ 急性△HCO3—=0.07△PaCO2±1.5 30mmol/L 慢性△HCO3—=0.35△PaCO2±5.58 45m

21、mol/L 呼 堿 PaCO2↓ HCO3—↓ 急性△HCO3—= 0.2△PaCO2±2.5 18mmol/L 慢性△HCO3—= 0.5△PaCO2 ±2.5 12-15mmol/L 代 酸 HCO3—↓ PaCO2↓ PaCO2=1.5HCO3—+8±2

22、 10mmHg 代 堿 HCO3—↑ PaCO2↑ △PaCO2=0.9HCO3—±1.5 55mmHg,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,,,pH 7.37； PaCO2 75mmHg； [HCO3—] 42mmol/L,按慢性呼酸預(yù)計(jì)公式計(jì)算：慢性△ [HCO3—] =0.35△PaCO2±5.58 =0.35×（75-4

23、0）±5.58 = 12.25±5.58預(yù)計(jì)[HCO3—] ＝24＋12.25±5.58 ＝30.67~41.83（mmol/L ）實(shí)測(cè)值（ 42mmol/L ）超出預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，提示存在代堿,結(jié)論：呼酸并代堿,酸堿失調(diào)判斷方法,3.HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在例子：,老年患者，哮喘發(fā)作四天，伴

24、發(fā)熱pH 7.32PaCO2 70mmHg[HCO3—] 19mmol/L,,,,呼酸并代酸,酸堿失調(diào)判斷方法,4.以AG值來判斷代謝性酸中毒的類型及混合性酸堿平衡紊亂,例子,PH 7.4PaCO2 40 mmHg[HCO3—] 24 mmol/LCL- 90 mmol/L Na+ 140 mmol/L,AG ＝ Na+ -（ [HCO3—] + CL - ）

25、 ＝140-90-24 ＝26,提示：高AG代謝性酸中毒,酸堿失調(diào)判斷方法,5.潛在HCO3 –定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3 -降低）掩蓋HCO3 -升高，潛在HCO3 - = 實(shí)測(cè)HCO3 - + △AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3 -值。 AG升高數(shù)=HCO3-下降數(shù),意義1.排除并存高AG代酸對(duì)HCO3 -掩蓋作用， 正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3 -下降 2.揭示被高

26、AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,例子,pH 7.4 PaCO2 40 mmHg [HCO3—] 24mmol/LCL – 90mmol/LNa+ 140mmol/L AG 26mmol,pH7.4 PaCO2 40 mmHg  [HCO3—] 24mmol/L CL – 90mmol/L Na+ 140

27、mmol/L,AG = Na+ -（ [HCO3—] + CL - ） =140-(24+90)=26>16:提示存在高AG代酸△AG =26-12（AG平均值）=14潛在[HCO3—] = 實(shí)測(cè)[HCO3—] +△AG =24+14 =38( mmol/L)

28、 >27(mmol/L) ( [HCO3—]正常值上限）,高AG代酸并代堿,,原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限呼 酸 PaCO2↑ HCO3—↑ 急性△HCO3—=0.07△PaCO2±1.5 30mmol/L 慢性△HCO3—=0.3

29、5△PaCO2±5.58 45mmol/L 呼 堿 PaCO2↓ HCO3—↓ 急性△HCO3—= 0.2△PaCO2±2.5 18mmol/L 慢性△HCO3—= 0.5△PaCO2 ±2.5 12-15mmol/L 代 酸 HCO3—↓ PaCO2↓ PaCO2=1.5HC

30、O3—+8±2 10mmHg 代 堿 HCO3—↑ PaCO2↑ △PaCO2=0.9HCO3—±1.5 55mmHg,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式,,,代 酸 預(yù)計(jì)PaCO2=1.5HCO3—+8±2 =1.5X24+8±2 =44±2 =42—46

31、 實(shí)際PaCO2 40 mmHg <42—46 :呼堿,pH7.4 PaCO2 40 mmHg  [HCO3—] 24mmol/L CL – 90mmol/L Na+ 140mmol/L,呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒,體會(huì),保證標(biāo)本的真實(shí)性抓住核心要素： pH 、PaCO2、 [HCO3—] 分清原發(fā)因素與代償因素結(jié)合病史從分析簡(jiǎn)單開始,,Page ? 4