血?dú)夥治鲈谂R床的++

1、血?dú)夥治鲈谂R床的應(yīng)用 安陽(yáng)市中醫(yī)院兒科 楊穎,一.血?dú)夥治龅亩x,血?dú)夥治鍪侵笢y(cè)定血液中所存在的進(jìn)行氣體交換的氧和二氧化碳，以及測(cè)定有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)的參數(shù)，并通過(guò)分析判定而了解肺的通氣和換氣功能，以及各種酸堿失衡的狀態(tài)。故血?dú)夥治鲈诟鞣N急危重癥的診斷、治療和病情監(jiān)測(cè)方面已成為極其重要和必需的檢驗(yàn)技術(shù)。,二.用哪種血作氣體分析,動(dòng)脈血最常用來(lái)作氣體分析。因它直接來(lái)

2、自心臟，可代表肺的氣體交換和反映全身酸堿情況。通過(guò)熱敷后的耳垂或手指采血（即所謂經(jīng)過(guò)動(dòng)脈化的毛細(xì)血管），則得到數(shù)值與動(dòng)脈血?dú)廨^接近，但影響因素較多，如有休克，心衰病情危重情況下，誤差大。,三.血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集,（1）用肝素化的專(zhuān)用血?dú)獠裳?，采血部位首選橈動(dòng)脈（2）采血后針尖立即用橡皮泥封住，防止空氣氣泡進(jìn)入，立即送檢，從采血到送檢不宜超過(guò)20分鐘，以免血細(xì)胞代謝耗氧，使PO2和PH值下降， PCO2升高。,四.血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo),

3、（1）血酸堿度（即血PH值）：是表示血內(nèi)氫離子（H+）的濃度指標(biāo)，用負(fù)對(duì)數(shù)值表示。正常值：7.35---7.45，平均7.40PH7.45，為堿血癥，或稱(chēng)堿中毒，且已失代償動(dòng)脈血PH值的病理改變最大范圍6.80---7.80,（2）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）:是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中CO2的量，它反映肺泡通氣的效果。正常值：4.7---6.0KPa，平均5.3KPa（35---45mmHg，平均40

4、mmHg）PaCO2>6.0KPa(45mmHg)，表示通氣不足，有CO2潴留，可以是原發(fā)性的，為呼吸性酸中毒，也可以是繼發(fā)性的，為了代償代謝性堿中毒引起的改變。若PaCO2升至70-80mmHg以上，即將出現(xiàn)CO2麻醉狀態(tài)，神志呈嗜睡或昏迷，面頰絳色，眼結(jié)合膜上毛細(xì)血管擴(kuò)張，腦水腫加重，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，心率由快變慢，甚至心搏停止。,PaCO2<4.7KPa(35mmHg)，表示通氣過(guò)度，可以是原發(fā)性呼吸性堿中毒，也可以

5、是為了代償代謝性酸中毒而引起的繼發(fā)性改變。,（3）碳酸氫鹽包括：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB、HCO3-）以mmol/L單位表示，是代謝性酸堿失衡的主要指標(biāo)。正常值：22—27mmol/L，平均24mmol/L,HCO3-與PaCO2的關(guān)系,HCO3-與PaCO2一項(xiàng)原發(fā)性變化均引起另一項(xiàng)的同向代償性變化。即原發(fā)性PaCO2↑(或↓），必引起HCO3-代償性↑(或↓）。若HCO3-與PaCO2反向變化，應(yīng)考慮復(fù)合性酸

6、堿失衡存在。例： PaCO2 ↑， HCO3- ↓，為呼酸合并代酸 PaCO2 ↓， HCO3- ↑，為呼堿合并代堿,原發(fā)性失衡變化大于代償性變化如呼酸時(shí)HCO3- ↑∕ PaCO2 ↑ ↑ ， 呼堿時(shí)HCO3- ↓ ∕ PaCO2 ↓↓，代酸時(shí)HCO3- ↓↓ ∕ PaCO2 ↓，代堿時(shí) HCO3- ↑ ↑ ∕ PaCO2 ↑ 。因此原發(fā)性酸堿失衡決定了PH值是偏酸 或偏堿。 例 PH 7.376， PaCO2

7、 8.0KPa ， HCO3-34mmol/L分析： PaCO2 8.0KPa>6.0KPa，要考慮呼酸，而HCO3- 34mmol/L>27mmol/L，又要考慮代酸，由于PH 7.376<7.40（偏酸），所以判定為呼堿。,酸堿失衡的代償性變化有一定限度當(dāng)代償性變化超過(guò)酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算的范圍，或超過(guò)代償極限時(shí)，應(yīng)考慮合并有另一種酸堿失衡。例 PH 7.38 ， PaCO2 10.7KPa ，

8、 HCO3-46mmol/L分析：根據(jù)PH 7.386.0KPa，→呼酸呼酸時(shí)HCO3-增高，其代償極限為HCO3-45mmol/L，而該例HCO3-46mmol/L，已超過(guò)呼酸代償極限，故應(yīng)判定是合并代酸，即呼酸合并代堿。,（4）剩余堿（BE），又稱(chēng)堿過(guò)剩，是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血紅蛋白充分養(yǎng)和，溫度38℃， PaCO2 5.3KPa（40mmol/L）時(shí)，將1L全血用酸或堿滴定至PH=7.40時(shí)所需的酸或堿量（mmol/L）正

9、常值：-3----+3mmol/L（全血）>+3mmol/L為代謝性堿中毒，<-3mmol/L為代酸,（5）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）表示動(dòng)脈血漿中物理溶解的O2所產(chǎn)生的分壓。正常值：80—100mmHg是決定血氧飽和度的重要因素，反映血氧合狀態(tài)較敏感，故一般以PaO2降低程度作為低氧血癥的分級(jí)依據(jù)。Ⅰ型呼吸衰竭：是由于換氣功能障礙（肺彌散功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)、肺動(dòng)-靜脈樣分流）所致，常見(jiàn)病因COPD氣腫型、支

10、氣管哮喘急性發(fā)作期、肺炎、ARDS、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。 血?dú)獗憩F(xiàn)為：PaO250mmHg(即所謂“雙50”),(7)陰離子隙（AG）是指血清中可測(cè)定的陽(yáng)離子與陰離子總量之差，通常使用的計(jì)算公式為AG=Na+-（Cl-+HCO3-）。因血鉀相對(duì)恒定，故忽略不計(jì)。正常值：14±4mmol/L。AG增高常表明代謝性酸中毒的存在。當(dāng)AG>18mmol/L時(shí)，提示高AG代謝性酸中毒的可能。,五.血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析,抓住P

11、H、 PaCO2、HCO3-或BE這幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析PH作為血液酸堿度的指標(biāo)PaCO2作為判斷呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)HCO3代謝性酸堿失衡的指標(biāo),（1）分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化：一般說(shuō)來(lái)，單純性酸堿失衡的PH是由原發(fā)失衡所決定的，如PH7.40，可能為堿中毒（2）分清單純性和混合性酸堿失衡 ● PaCO2↑同時(shí)伴HCO3- ↓，必為呼酸合并代酸 ● PaCO2↓同時(shí)伴HCO3-↑，必為呼堿合并代堿

12、 ● PaCO2和HCO3-增高或降低并PH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確定酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式進(jìn)行判斷,單純性酸堿失衡,呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒,呼吸性酸中毒分為急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒,急性呼吸性酸中毒指PaCO2在3天內(nèi)急劇上升導(dǎo)致PH降低者。PaCO2增高超過(guò)3天者為慢性呼吸性酸中毒。,急性呼酸血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：1.PaCO2原發(fā)性升高，>45mmHg；2.HCO

13、3-代償性升高，>24mmol/L，而不超過(guò)代償極限30mmol/L；3.Ph<7.40.,慢性呼酸血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：1.PaCO2原發(fā)性升高，>45mmHg；2.HCO3-代償性升高，>24mmol/L，預(yù)計(jì)代償值為2.63×PaCO2（kPa）+10±5.58，而代償極限45mmol/L；3. pH<7.40，pH下降程度取決于CO2程度、速度及代償調(diào)節(jié)功能，當(dāng).PaCO270m

14、mHg時(shí)，機(jī)體常失去代償調(diào)節(jié)能力而致pH明顯下降。,呼酸的治療：1.主要在于改善通氣，排除過(guò)多CO2，如控制感染、祛痰、解痙等。2.嚴(yán)重呼酸致Ph<7.20時(shí)，可酌情補(bǔ)給少量5%碳酸氫鈉，每次40-80ml靜點(diǎn)。,呼吸性堿中毒分為急性呼吸性堿中毒和慢性呼吸性堿中毒,急性呼吸性堿中毒指PaCO2在3天內(nèi)急劇下降而導(dǎo)致pH升高者。PaCO2超過(guò)3天者為慢性呼堿。,急性呼堿血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)：1.PaCO2原發(fā)性降低，7.40.,慢

15、性呼堿血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)：1.PaCO2原發(fā)性降低，7.40.,例 支氣管哮喘急性發(fā)作3天，血?dú)夥治觯簆H 7.48，PaCO2 3.3KPa，HCO3-18mmol/L。判定方法：（1） pH7.48>7.45，表明堿中毒存在；（2） PaCO2 3.3KPa<4.67KPa，應(yīng)考慮呼堿；（3）呼堿是HCO3-降低，預(yù)計(jì)代償值為HCO3-3.75× PaCO2 （3.3KPa）+4±2.5=13.9

16、-18.9mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3-18mmol/L，在代償變化范圍內(nèi)，故為單純呼堿。因pH 7.48已高于正常上限7.45，故為失代償性呼堿。判定結(jié)果：呼堿（失代償）,治療：主要針對(duì)通氣過(guò)度的病因進(jìn)行治療，對(duì)使用呼吸機(jī)者適當(dāng)控制呼吸頻率和潮氣量。,代謝性酸中毒：由于固定酸產(chǎn)生過(guò)多、排出障礙，或由于體內(nèi)失堿過(guò)多，使血漿HCO3-原發(fā)性減少，并導(dǎo)致pH降低者稱(chēng)為代酸,分類(lèi)：高AG型代酸和正常AG型代酸高AG型代酸特點(diǎn)： AG升高，

17、HCO3-降低，cl-正常，且△AG↑= △ HCO3-↓正常AG型代酸特點(diǎn)： cl- 升高，HCO3-降低， AG正常，且△cl↑= △ HCO3-↓,代酸血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：1.HCO3-原發(fā)性降低，18mmol/L(cl-正常)或AG正常4.AG(cl-升高)。,治療：針對(duì)病因治療，應(yīng)予堿性藥物糾酸補(bǔ)碳酸氫鈉量：5%NaHCO3=(24-實(shí)測(cè)HCO3-)×體重×0.2×1.66，以上補(bǔ)堿量于12小說(shuō)

18、內(nèi)補(bǔ)給，然后再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果酌情處理。由于機(jī)體對(duì)堿中毒的緩沖能力較弱，而且堿中毒的危害較大，故治療代酸時(shí)切勿補(bǔ)堿過(guò)量，使pH保持正常或偏酸狀態(tài)較妥當(dāng)。,代謝性堿中毒：由于體液H+丟失過(guò)多或HCO3-增加，引起血漿HCO3-原發(fā)性增多、并導(dǎo)致pH升高者稱(chēng)為代堿。,血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：1.HCO3-升高，>27mmol/L；2.PaCO2代償性升高，>40mmHg，預(yù)計(jì)代償值（KPa）為0.12×HCO3-+2.45&

19、#177;0.67，但不超過(guò)代償極限55mmHg；3.pH>7.40.,代堿可導(dǎo)致血鉀、血cl-和血鈣的降低，治療可予氯化鉀。KCl（g）=(4.5-實(shí)測(cè)血鉀mmol/L)×體重×0.4÷13.3,復(fù)合性酸堿失衡,包括呼酸合并代堿、呼酸合并代酸、呼堿合并代堿等二重酸堿失衡，以及呼酸（或呼堿）合并代酸加代堿的三重酸堿失衡。推薦采用以主要酸堿失衡為先導(dǎo)的雙向判定法，即根據(jù)pH的偏酸或偏堿，先找出主要

20、酸堿失衡，然后使用相應(yīng)的預(yù)計(jì)代償公式，判定合并存在的酸堿失衡。,例 pH7.21、PaCO28.6KPa、HCO3-25mmol/L判定方法（1） pH7.216.0KPa，應(yīng)考慮為呼酸；（3）呼酸時(shí)HCO3-增高，其預(yù)計(jì)代償范圍為HCO3-=2.63× PaCO2 （ 8.6KPa）+10±5.58=27-38.2mmol/L，本例HCO3-25mmol/L<27mmol/L，故考慮合并代酸。,復(fù)合性酸堿