風濕病和骨質疏松癥李娟講稿

1、常見風濕性疾病繼發(fā)骨質疏松的診治要點,南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院 李 娟,提要,定義風濕病繼發(fā)骨質疏松特點及機制糖皮質激素性骨質疏松特點及機制風濕病繼發(fā)骨質疏松的診治,定義,繼發(fā)于風濕性疾病的骨質疏松癥（osteoporosis,OP)主要是指由于風濕性疾病或者治療風濕性疾病藥物等產生的以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。,繼發(fā)骨質疏松

2、的常見風濕病,類風濕關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎幼年類風濕關節(jié)炎血清陰性脊柱關節(jié)病,骨質疏松癥發(fā)生機制,Shun-ichi Harada,et al.Nature,2003,423:349-355,OC在風濕病繼發(fā)OP的地位,RA,JRA,SpAs,SLE,GC,,,,,,OC活化,,骨質疏松,OPG/RANK/RANKL系統(tǒng),骨保護素(osteoprotegerin,OPG)：抑制破骨細胞（osteoclast，OC）分化

3、和增加骨密度。NF-κB受體活化因子配體(receptor activator of NF-κB ligand,RANKL)：被OC識別并通過該分子與成骨/基質細胞發(fā)生作用，促進OC分化成熟，活化OC，增強OC功能，促進骨吸收。NF-κB 受體活化因子(receptor activator of NF-κB,RANK)：與RANKL結合，介導OC的分化成熟。,OPG系統(tǒng)與OC分化,William JB,et al.Nature,

4、2003,423:337-342,風濕病中影響OC活化的細胞因子,促進OC活化：IL-1，IL-6，IL-7，IL-11，IL-15，IL-17，TNF-α，PTHrP，PGE2，M-CSF抑制OC活化：IFN-γ、IFN-α/β，IL-18,細胞因子對OPG系統(tǒng)的影響,促進RANKL表達的細胞因子：IL-1，IL-11，IL-17， TNF-α，PGE2，PTHrP促進OPG表達抑制RANKL表達的細胞因子：IL-12

5、， IL-18， TGF-β,RA繼發(fā)骨質疏松機制與特點,RA是臨床引起骨質疏松最常見的風濕性疾病,,,,,關節(jié)局部 骨破壞,關節(jié)周圍骨損傷,全身性骨量減少,RA患者與同年齡性別正常人骨密度和 骨折風險比較,WF LEMS,et al. Ann Rheum Dis 1998;57:325-327,關節(jié)局部的骨損傷與關節(jié)炎的嚴重程度密切相關滑膜襯里浸潤大量表達RANKL的細胞,破壞 OPG系統(tǒng)的平衡炎癥細胞

6、浸潤，分泌大量影響OPG系統(tǒng)進而 促進OC活化的細胞因子,RA繼發(fā)骨質疏松機制,TNF-α可通過OPG系統(tǒng)影響OC功能,IL-1增強TNF-α對OPG系統(tǒng)的作用,IL-17介導的骨損傷與OPG系統(tǒng)相關,其他細胞因子對OPG系統(tǒng)的影響IL-7增加T細胞RANKL的表達IL-18增加OB譜系OPG表達，減少RANKL 表達，抑制OC的分化和功能PTH誘導OB譜系表達RANKL，減少OPG的 表達，從而經由OPG系統(tǒng)調控O

7、C功能,RA繼發(fā)骨質疏松機制與特點,RA關節(jié)周圍骨損傷多發(fā)生在與炎癥關節(jié) 毗鄰的松質骨；早期活動性RA骨轉換增加，炎癥控制后 可以緩解；導致RA患者全身骨骨量丟失的因素：年 齡，體重指數，絕經狀態(tài)，運動減少， 疾病活動，激素的抗風濕治療,RA繼發(fā)骨質疏松特點,未使用激素治療的RA患者其骨形成減少是引 起全身骨量減少的主要原因疾病活動和長期使用激素引起全身骨量減少 的原因是起骨吸收增加,RA繼發(fā)骨質

8、疏松特點,,,,,,骨吸收,骨形成,,,,,,,破骨細胞過度成熟、活化,,關節(jié)骨侵蝕、局部或全身的骨量減少,,AS發(fā)生骨破壞的機制,強直性脊柱炎(AS)病人骨形成標志物——OPG水平下降,The Journal of Rheunatology 2004;31:11,JRA繼發(fā)性骨質疏松特點,早期表現骨損傷的JRA與嚴重的多關節(jié)炎疾病密切相關骨損傷的形式表現多樣：關節(jié)局部侵蝕，關節(jié)周圍骨量減 少，全身性骨質疏松OPG系

9、統(tǒng)的異常介導了JRA的骨質疏松,SpAs繼發(fā)性骨質疏松特點,SpAs引起的脊柱骨質疏松可單獨出現，并且可 能是骨性關節(jié)強直的征兆；脊柱骨質疏松多發(fā)生于脊柱強直之前，提示 炎癥損傷比制動作用更為重要；,SpAs繼發(fā)性骨質疏松特點,與RA不同，骨重建異常是SpAs的發(fā)病特點。；與附著點周圍的骨形成增加相矛盾的是全身性 骨量減少（脊柱更為明顯），全身性骨量減少 可發(fā)生于疾病早期；骨轉換指標與疾病活動無明顯相關性

10、；,SLE繼發(fā)性骨質疏松特點,骨質疏松的出現不是局部的骨損傷，而 是全身性的骨量減少，多數SLE患者都有 BMD減少，發(fā)生骨折的風險是正常人的5倍；SLE骨量丟失的主要因素：系統(tǒng)性炎癥反 應，活動減少，營養(yǎng)因素，藥物治療；SLE患者細胞因子的水平和骨破壞的關系 目前尚不清楚。,GIOP,糖皮質激素性骨質疏松(glucocorticoid induced osteoporosis,GIOP)：是指由于長期大量使用糖

11、皮質激素產生的以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。,GIOP骨質疏松,是最常見的藥物相關的骨質疏松發(fā)生于任何年齡，性別和種族使用激素長期治療的患者中有百分之五十可能導致骨質疏松骨折和/或者骨壞死,是最常見的藥物性骨病, 其發(fā)病率僅次于絕經后 骨質疏松及老年性骨質疏松而居第三位與使用劑量和使用時間相關發(fā)展迅速，在首次接受激素治療3個月內即可觀 察到明顯的骨量減少小

12、劑量的GC（強的松大于等于5mg/d）即可導致 骨量減少直接導致骨折危險度增加,GIOP發(fā)生特點,GIOP在類風濕關節(jié)炎患者,GIOP在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者,GIOP的使用劑量與骨折風險,與正常人相比GC使用劑量與發(fā)生骨折的風險度,GIOP發(fā)生機制,GIOP發(fā)生機制,GC,,,OPG,RANKL,,,OC活性,,,,,,,,診斷方法,美國內分泌學家協(xié)會推薦（實驗室檢查）：1.常規(guī)檢查血鈣、磷，肌苷，肝功能，血常規(guī)，睪丸酮（男性）

13、，25-（OH）-D，TSH；2.根據病史和體檢情況的附加檢查：24小時尿鈣，血、尿蛋白電泳，免疫球蛋白定量，PTH，24小時尿腎上腺皮質激素，抗球蛋白；3.其他檢查：血清纖維蛋白溶酶、尿N－甲基組胺；4.必要時進行骨活檢。,診斷方法,雙能X線檢測BMD正常： T值<-1骨量減少：T值<-1～-2.5骨質疏松：T值<-2.5,繼發(fā)于風濕病OP治療方法,一般治療： 鈣劑 維生素D 運動

14、,繼發(fā)于風濕病OP治療方法,藥物治療,繼發(fā)于風濕病OP治療方法,藥物治療,GIOP治療方法,GIOP預防和治療指南,*等于或相當于強的松使用劑量,GIOP治療方法,藥物 臨床應用 評價 預防 治療雙膦酸鹽利塞膦酸鹽 批準 批準 GIOP一線治療藥物阿侖膦酸鹽 未

15、批準 批準 研究支持對GIOP的治療激素替代療法雌激素 未批準 未批準 缺乏對GIOP治療的資料睪酮 未批準 未批準 可聯(lián)合雙膦酸鹽治療性腺

16、 機能減退同時接受大量 GC治療患者降鈣素 未批準 未批準 不建議作為GIOP的預防用藥,,,,,,GIOP治療方法,4種藥物對GIOP腰椎BMD的影響,與未治療或單純鈣劑治療相