骨質疏松癥與脊柱骨折

1、原發(fā)性骨質疏松癥與脊柱骨折,雙峰縣人民醫(yī)院骨二科 王堅,歷史,骨質疏松 是Pornmer在1885年提出來的，但人們對骨質疏松的認識是隨著歷史的發(fā)展和技術的進步逐漸深化的。早年一般認為全身骨質減少即為骨質疏松，美國則認為老年骨折為骨質疏松。直到1990年在丹麥舉行的第三屆國際骨質疏松研討會，以及1993年在香港舉行的第四屆國際骨質疏松研討會上，骨質疏松才有一個明確的定義，并得到世界的公認。,原發(fā)性骨質疏松癥 定義,原發(fā)性骨

2、質疏松是以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。每年的10月20日“國際骨質疏松日”。,我國的定義,1999年我國第一屆骨質疏松診斷標準研討會制定定義：原發(fā)性骨質疏松癥是以骨量減少，骨小梁變細、斷裂、數(shù)量減少，骨皮質多孔、變薄為特征，以致骨的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身性骨病,概念的理解和認識,骨量減少：包括骨礦物質和其基質等比例的減少。骨微結構退變：由于骨組織吸收和形成失

3、衡等原因所致，表現(xiàn)為骨小梁結構破壞、變細和斷裂。 骨的脆性增高、骨力學強度下降、骨折危險性增加，對載荷承受力降低而易于發(fā)生微細骨折或完全骨折?？汕娜话l(fā)生腰椎壓迫性骨折，或在不大的外力下發(fā)生撓骨遠端、股骨近端和肱骨上端骨折。,,骨質疏松的分類,原發(fā)性：隨著年齡增長必然發(fā)生的一種生理性退行性病變。分為兩型，Ⅰ型 為絕經(jīng)后骨質疏松，見于絕經(jīng)后不久的婦女；Ⅱ型 為老年性骨質疏松，多在65歲以后發(fā)生繼發(fā)性：由其他疾病或藥物等因素誘發(fā)特發(fā)

4、性：多見于8-14歲青少年或成人，多有家族遺傳史，女多于男,原發(fā)性骨質疏松癥Ⅰ、Ⅱ型鑒別,流行病學現(xiàn)狀（1）,根據(jù)劉忠厚教授等的研究結果，我國60歲以上老年人可以診斷為骨質疏松癥2010年人口普查我國人口為13.4億，其中60歲以上人口13.26% ，65歲以上人口占比8.87%湖南人口6568萬人 ，65歲及以上的人口為586萬人，占總人口的9.27%。,-----人口數(shù)據(jù)來源：省市數(shù)據(jù)網(wǎng)和國家統(tǒng)計局2010年第六次全國人口普查主

5、要數(shù)據(jù)公報[1]（第1號）,流行病學現(xiàn)狀（2）,我國約有1億1千萬骨質疏松患者 （按65歲以上估算），如果按照60歲以上估算還要多得多，達到1億7千萬按上述比例估算，雙峰65歲以上人口大約有8萬,,醫(yī)學界已將防治骨質疏松癥預防骨折 與 治療高血脂預防心肌梗塞、治療高血壓預防中風這三種疾病放在同樣重要的位置,病因（一）,內(nèi)分泌因素：雌激素減少是發(fā)生骨質疏松重要因素 遺傳因素：骨質疏松癥以白人尤其是北歐人種多見，其次為亞洲人，而黑人少見

6、 營養(yǎng)因素：鈣、磷、蛋白質、微量元素、維生素C、D等，不良嗜好如長期過量飲酒、咖啡、濃茶、吸煙等,病因（二）,廢用因素：廢用性和交感性等；藥物及疾?。嚎贵@厥藥 、糖皮質激素 、肝素 、化療藥； 腫瘤、胃腸道疾病等；性別及年齡：骨松癥以圍絕經(jīng)期婦女居多，女性50-60歲后，男性60-70歲后發(fā)病率升高，80歲以上達到高峰，女性患病率可達100%。,臨床表現(xiàn),疼痛 ：最常見 最主要包括肌肉痛和骨痛，以腰背痛多見身長縮短、脊柱畸形、

7、駝背 骨折（脊柱、腕骨、髖骨、股骨頸） 呼吸功能下降,疼痛是最常見的臨床癥狀，而且急性疼痛緩解后常殘留不同程度的慢性疼痛。,引起疼痛的原因有三點：骨轉換過快，骨吸收增加導致骨小梁吸收斷裂，骨皮質變薄，穿孔，從而引起全身疼痛骨強度明顯下降，椎體楔形變，魚尾樣變形，導致疼痛，骨骼變形導致附著肌肉張力變化容易出現(xiàn)疲勞、痙攣從而產(chǎn)生肌膜性疼痛,骨質疏松的診斷,臨床表現(xiàn)危險因素：年齡，性別，種群，家族史，生活方式等有脆性骨折史即可明

8、確診斷為骨質疏松癥。 脆性骨折史的定義：在站立的高度或高度之內(nèi)或外傷因素不明確的情況下所致的骨折，或稱為小損傷性骨折，是骨強度下降的最終體現(xiàn),,骨量測定：世界衛(wèi)生組織的標準：利用雙能X線測定骨密度（BMD）來定義骨質疏松癥。正常骨密度為T值大于－1；骨量減少為T值介于－1到－2.5； 骨質疏松為，T值小于－2.5。雙能X線骨密度測定是目前診斷骨質疏松癥的"金標準"。 骨轉換生物化學的指標,骨轉換生物化學的指標,血清

9、堿性磷酸酶升高與骨病變的程度成正比血清骨鈣素是判定成骨細胞活性的敏感指標。高濃度的皮質醇會使骨形成受到抑制，而骨形成的降低會造成血清骨鈣素的下降。皮質醇增多癥患者的尿羥脯氨酸的排泄明顯升高,X線片與CT,X光片 敏感性差，一般認為骨量減少達30%方可顯示主要表現(xiàn)為透光度增加，骨礦密度減低，骨皮質變薄。橫向骨小梁最先受累減少，繼之縱向骨小梁減少，椎體不同程度變扁，上下緣內(nèi)凹，椎間隙增寬呈梭形，出現(xiàn)壓縮性骨折時椎體變扁或呈楔形

10、，常同時伴有椎體邊緣不同程度的增生，骨贅形成常用以下幾個部位和指標來衡量,脊柱骨礦密度估計：1度：縱向骨小梁清晰；2度：縱向骨小梁稀疏；3度，縱向骨小梁影像模糊Singh指數(shù)法：股骨頸骨小梁分度法的一種；把股骨上端骨小梁分為6個區(qū)，骨密度從高到低分為7度：Ⅶ度為正常骨質，Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ度為骨質疏松,,跟骨骨小梁分度法：根據(jù)骨小梁變化分為5度。Ⅴ度和Ⅳ度為正常，Ⅲ度為可疑，Ⅱ度和Ⅰ度為骨質疏松癥管狀骨皮質指數(shù)法：常在四肢長骨、第2掌

11、骨及鎖骨等部位，皮質指數(shù)=中點皮質厚度/該點骨橫徑；指數(shù)<0.4為可疑，<0.35診斷為骨質疏松癥,,CT可以定量，具有較好的可重復性,CT片和X線片,實驗室檢查,根據(jù)需要可選擇檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖，電解質，堿性磷酸酶、性激素、25（OH）D、甲狀旁腺激素等,骨密度檢查,最常用的方法，也是金標準通常用T值表示；T≥-1為正常，-2.5＜T＜-1為骨量減少，T≤-2.5為骨質疏松,MRI,能夠顯示骨髓信號的特征性變

12、化，這取決于發(fā)生骨折的時間的長短急性期或亞急性期即骨折2到30天內(nèi)的骨折，在T１像上成低信號，T２像上高信號，30天后大多數(shù)成等信號,骨質疏松的診斷目前尚無統(tǒng)一的標準，需要排除原發(fā)與繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進、骨軟化癥、類風濕性關節(jié)炎、惡性腫瘤骨轉移，多發(fā)性骨髓瘤，外傷以及繼發(fā)性骨質疏松等,日本衛(wèi)生福利部的診斷標準,判定：診斷明確：5分 很有可能： 4分

13、 有可能： 3分 不大可能： 2分或更少,標準解讀 包括兩個方面,明確有骨量減少排除其他伴有骨量丟失的骨骼疾病,怎樣預防骨質疏松癥,保證足夠的鈣和維生素D的攝入 戒煙 、戒酒堅持鍛煉和多運動 考慮服用雌激素 防止摔倒,骨質疏松的治療（藥物治療）,,骨折治療（手術治療）,經(jīng)皮穿刺椎體成形術 （PVP）經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）傳統(tǒng)的釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定

14、，因為把持力不夠行不通，但有人在釘?shù)兰庸撬鄟碓黾影殉至κ中g成功,PVP,經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty， PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達到增加椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術,,本手術1984年首先在法國Amiens大學醫(yī)學放射科由Galibert和Deramond開展，經(jīng)皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯（polymeth

15、yl-methacrylate ,PMMA）成功地治療了1例頸2椎體血管瘤患者，開創(chuàng)了經(jīng)皮椎體成形術的先河,,1994年PVP（應用Deramond的方法）被弗吉尼亞大學率先介紹到美國。從那時開始，PVP成為一種治療疼痛性椎體疾病的常用方法。近年來經(jīng)皮椎體成形術的應用逐漸推廣，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉移瘤外，更多應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折伴有頑固性疼痛的患者。,,歐洲人的經(jīng)驗主要集中在治療與腫瘤有關的疼痛（包括良性和惡性），

16、而美國人的經(jīng)驗主要集中在治療與骨質疏松性壓縮骨折有關的疼痛。,機理,增強椎體強度改變椎體穩(wěn)定性 緩解脊柱疼痛 ：疼痛的緩解率均高達90%以上，其原因目前尚無肯定的解釋，可能在于：⑴椎體內(nèi)的微骨折在椎體成形術后得以穩(wěn)定；⑵骨水泥承擔了相當部分軸向應力，從而減少了骨折線的微動對椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激；⑶椎體內(nèi)感覺神經(jīng)末梢被破壞。,適應癥,椎體血管瘤骨髓瘤椎體原發(fā)及轉移性惡性腫瘤部分椎體良性腫瘤,椎體腫瘤是經(jīng)皮椎體成形術最早的使用對象，取

17、得了很好的效果。其適用對象主要有：,骨質疏松,疼痛的骨質疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)藥物治療無效；與骨壞死相關的疼痛性椎體骨折；不穩(wěn)定的壓縮性骨折；多發(fā)性的骨質疏松性椎體壓縮骨折導致后凸畸形并引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變；慢性創(chuàng)傷性骨折伴有骨折不愈合或內(nèi)部囊腫改變；無神經(jīng)癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折。,禁忌癥,（1）未糾正的凝血障礙和出血體質；（2）對手術所需要的任何物品過敏,用于治療腫瘤的絕對禁忌癥,,相對禁忌證：,（1） 根

18、性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關的壓迫綜合癥引起；（2）腫瘤擴展至硬膜外腔并引起明顯的椎管壓迫；（3）椎體廣泛破壞或嚴重的椎體塌陷（椎體高度不到原高度的1/4）時，椎體成形術操作困難；（4）成骨性腫瘤；（5）一次同時治療3個或以上節(jié)段。,治療骨松癥的禁忌癥,（1）無癥狀的穩(wěn)定骨折；（2）藥物治療后明顯改善的患者；（3）無急性骨折證據(jù)的患者行預防性治療；（4）未糾正的凝血障礙和出血體質。（5）目標椎體有骨髓炎

19、；（6）對手術所需要的任何物品過敏。,絕對禁忌證：,相對禁忌癥：,（1）根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關的壓迫綜合癥引起；（2）骨折塊的后退引起明顯的椎管壓迫；（3）嚴重的椎體塌陷，椎體壓縮程度超過75%者 ；（4）無痛的穩(wěn)定骨折且病程超過2年；（5）一次同時治療3個或以上節(jié)段。（6）椎體廣泛性骨質破壞，后緣不完整者；,典型病例介紹,鄒奶奶，女，71歲，診斷胸12椎體骨質疏松性壓縮性骨折，類風濕性關節(jié)炎。在我

20、院行經(jīng)皮椎體成形術治療，手術后24小時疼痛緩解，可以下床活動。,,,,,,胡奶奶，女，76歲，胸12骨質疏松性壓縮性骨折,,術后正位,術后側位,可以預期的結果,一般在術后1天疼痛緩解術后第2天到3天可以佩戴腰圍下床活動抗骨質疏松的規(guī)范內(nèi)科治療不可忽略很少部分病人會殘留少量的腰背痛癥狀，通常經(jīng)過一段時間治療會逐漸減輕,局限性,理想的生物材料應同時具備以下條件：生物活性好；生物可降解性；生物相容性好；良好的滲透能力；與病變椎體緊密結合

21、，不但能迅速而持久地維持椎體的生物力學性能，而且能修復病變椎體；適當?shù)酿?，便于注射；寬裕的固化時間，利于充分操作；良好的放射顯影，便于影像引導下操作和術后影像觀察；可負載生物材料，如抗腫瘤、抗感染藥物及骨誘導因子等；不放熱或低放熱；無毒、無致畸作用。到目前為止，還未找到一種真正理想的成形材料。PMMA雖然都有較好的臨床療效，但都不完全符合理想材料的條件。改進的新型復合型材料可克服單純材料的缺點，有望成為理想的成形材料。,展望,