小細(xì)胞肺癌匯編

1、小細(xì)胞肺癌內(nèi)科治療,流行病學(xué),中國(guó)每年癌癥新發(fā)病人數(shù)近200萬(wàn)人,死因在疾病譜中排序第一位。中國(guó)2005年肺癌發(fā)病50萬(wàn)人，在全部腫瘤中發(fā)病率、死亡率均排第一位。過(guò)去的30年，中國(guó)肺癌發(fā)病率增加了5倍。,流行病學(xué),小細(xì)胞肺癌每年新發(fā)病人數(shù)占肺癌的20%左右（15%~25%）。在肺癌所有組織類(lèi)型中，小細(xì)胞肺癌的發(fā)病與吸煙的關(guān)系最為密切，只有3%無(wú)既往吸煙病史。吸煙與sclc的關(guān)系：小細(xì)胞肺癌病人90%以上與吸煙有關(guān)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與吸煙

2、的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度有關(guān)。美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)顯示過(guò)去30年，小細(xì)胞肺癌的年發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。,流行病學(xué),發(fā)病年齡小于非小細(xì)胞肺癌，40歲左右 為發(fā)病高峰年齡，最小年齡為16歲男女發(fā)病率相當(dāng)，女性較男性更具有生存優(yōu)勢(shì)，男性的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于女性。,生物學(xué)特征,小細(xì)胞肺癌是肺癌中分化程度最低、惡性程度最高的一型，病情進(jìn)展迅速。小細(xì)胞肺癌具有倍增時(shí)間短（33天）、增殖快、血行轉(zhuǎn)移早且廣泛等特點(diǎn)。細(xì)胞來(lái)源是位于支氣管上皮表面基底

3、部的Kulchisky細(xì)胞（K細(xì)胞，神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞），具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能，常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌綜合征。通常發(fā)生于大支氣管內(nèi)，但也發(fā)生于外周支氣管。,腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間,小細(xì)胞肺癌 33 天腺癌 183 天鱗癌 100 天大細(xì)胞癌 93 天,病理特征,分三個(gè)亞型：燕麥細(xì)胞型（淋巴細(xì)胞樣）占15%，治療較敏感中間細(xì)胞型（梭形細(xì)胞、多角形細(xì)胞) 占70%混合細(xì)胞型

4、 占15%,病理特征,治療后復(fù)發(fā)的患者中約35%轉(zhuǎn)型，成為NSCLC或混有NSCLC成分的腫瘤，耐藥性顯著提高，化療方案也應(yīng)改變SCLC的亞型和治療預(yù)后有關(guān)，燕麥細(xì)胞癌對(duì)化放療效果很好，而混有大細(xì)胞或鱗、腺癌細(xì)胞的效果差,臨床特征,在胸片或CT片上常常以肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn)，原發(fā)灶可以較小甚至不易發(fā)現(xiàn)，部分病人在治療過(guò)程中或治療后才出現(xiàn)原發(fā)灶自然生存期短，一般為3-6個(gè)月，單一治療效果很差化療和放療高度敏感的腫瘤，

5、初治有效率可達(dá)60-90%，CR率在30-40%左右，預(yù)后好于非小細(xì)胞肺癌治愈率低，90%以上治療后復(fù)發(fā)，預(yù)后差近年來(lái)NSCLC研究如火如荼，SCLC治療進(jìn)展滯后,臨床分期,局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，可以被單一放 射野包圍。廣泛期：病變超過(guò)一側(cè)胸腔，胸膜、心包侵 犯，或血行轉(zhuǎn)移。對(duì)側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為局限期病變對(duì)側(cè)肺門(mén)和對(duì)側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視

6、為廣泛期病變廣泛期小細(xì)胞肺癌血行轉(zhuǎn)移器官為對(duì)側(cè)肺組織、肝臟、腎上腺、腦、骨等2012NCCN指南提出TNM分期,臨床分期,局限期 RR 65%~90% ( CR45%~75% ) MST 10~16M 5年生存率 18%廣泛期 RR 70%~85% ( CR20%~30% )

7、 MST 6~12M 5年生存率 1%~2%,臨床表現(xiàn),原發(fā)腫瘤 咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、喘鳴胸內(nèi)縱膈 聲嘶、膈神經(jīng)麻痹、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征、胸腔積液、心包積液、Pancoast綜合征遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移等相關(guān)臨床表現(xiàn)肺外表現(xiàn)腫瘤副癌綜合征,肺外表現(xiàn),一般情況 食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫功能下降內(nèi)分泌

8、 異位甲狀旁腺素分泌-高血鈣（多見(jiàn)于上皮細(xì)胞癌）異位 ACTH分泌- 柯興氏綜合征（多見(jiàn)于小細(xì)胞癌）抗利尿激素分泌-低血鈉（多見(jiàn)小細(xì)胞癌）骨骼系統(tǒng) 杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病神經(jīng)肌肉 癌性肌無(wú)力（Eaton-Lambert)霍納氏綜合征 周?chē)窠?jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮,肺外表現(xiàn),血液系統(tǒng) 貧血、粒細(xì)胞增多癥。凝血系統(tǒng) 血栓性脈管炎、靜脈血栓、非細(xì)菌性 心

9、內(nèi)膜炎、DIC等。皮膚 皮肌炎、硬皮病。腎臟　　 腎病綜合征、腎小球腎炎。,NSE對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷意義,神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是一種很有價(jià)值的分子生物學(xué)標(biāo)志物，它可以作為: 肺癌和兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。其意義 1 小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的鑒別診斷； 2 監(jiān)測(cè)病情、治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)。 正常人血清中NSE水平為5-15ng/ml, SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能,血清中

10、NSE活性可以明顯增高,>25ng/ml。陽(yáng)性率可高達(dá)90%以上,而NSCLC僅為12%。,輔助檢查,2012NCCN指南 小細(xì)胞肺癌完善的分期檢查包括病史，體格檢查，胸部、肝臟和腎上腺CT掃描，頭部磁共振成像(MRI，首選)或CT掃描，骨掃描 ，外周血涂片異常者可接受單(雙)側(cè)骨髓穿刺檢查或活檢。,診斷原則,幾個(gè)需要遵循的原則警惕經(jīng)治未愈的呼吸道癥狀注意少見(jiàn)的肺外表現(xiàn)從常規(guī)到復(fù)雜，從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)重視獲取病

11、理學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)，組織學(xué),診斷程序,重視主訴 胸正側(cè)位片 痰細(xì)胞學(xué) 胸水 胸穿 胸部CT 支纖鏡 胸腔鏡 縱隔鏡淋巴結(jié)腫大 細(xì)針穿刺 經(jīng)皮肺穿刺 活檢,,,,,,,,,,,,,,,肺癌治療思維決策,先進(jìn)行肺癌的生物學(xué)分類(lèi)小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌再根

12、據(jù)資料作肺癌的分期確定肺癌的治療方案—全程管理治療結(jié)束安排隨訪計(jì)劃,治療原則,I期 手術(shù)切除 輔助化療× 4 手術(shù)切除 輔助化療 × 4 或加放療II期 化療×2-3 手術(shù)切除 輔助化療或放療

13、 鏡下N2 手術(shù)切除 輔助化療或放療III期 化放療 鞏固化療3-4或手術(shù)+化放 臨床N2 化療 手術(shù) 化療X4或+放療 IIIB期 化放療 化療VI期　 化療４－

14、６周期　　酌情考慮放療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療原則,手術(shù)適應(yīng)征T1-2N0M0放化療后腫瘤殘存放化療綜合治療后局部復(fù)發(fā),治療原則,EP、CP方案化療聯(lián)合胸部同步放療是局限期小細(xì)胞肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 化療早期合并放射治療有利于生存率的提高,治療原則,EP方案、TP(順鉑+托泊替康)方案和IP(順鉑+伊立替康)方案為廣泛期小細(xì)胞肺癌一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。 小細(xì)胞肺癌患者接受4－6

15、周期初始化療后，增加化療周期數(shù)并未延長(zhǎng)生存，且毒副作用增加。增加化療劑量強(qiáng)度或劑量密集化療可以提高療效、延長(zhǎng)總生存。,治療原則,預(yù)防性顱腦放療原則 超過(guò)50%小細(xì)胞肺癌患者可出現(xiàn)顱腦轉(zhuǎn)移。PCI(預(yù)防性顱腦照射)可以降低顱腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，但并未顯示總生存改善。且神經(jīng)病理改變?nèi)缒X白質(zhì)炎的發(fā)生率增加。目前PCI用于局限期獲得完全緩解的病人。PCI不能與化療同步進(jìn)行。,治療原則,約有80﹪的局限期和幾乎所有的廣泛期病人的病情

16、將會(huì)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。復(fù)發(fā)或一線治療后病情進(jìn)展的患者生存期較短（大約4至7個(gè)月）。治療敏感者和難治者的預(yù)后還是有差異的。最近的研究表明，二線治療如單藥拓?fù)涮婵的茱@著改善并發(fā)癥并延長(zhǎng)生存期，該藥也是目前唯一在世界上被批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)性小細(xì)胞肺癌的藥物。,二線治療原則,依據(jù)末次化療至復(fù)發(fā)時(shí)間將SCLC分為3種類(lèi)型:1 難治性SCLC：末次化療至復(fù)發(fā)時(shí)間不足3月?？刹捎卯惌h(huán)磷酰胺、紫杉類(lèi)、吉西他濱等。2 敏感復(fù)發(fā)性SCLC：末次化療至復(fù)

17、發(fā)時(shí)間大于3月、不足6月?？刹捎猛?fù)涮婵怠⒁览婵?、紫杉?lèi)、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、口服足葉乙甙、長(zhǎng)春瑞濱等。3 復(fù)發(fā)性SCLC：末次化療至復(fù)發(fā)時(shí)間大于6月?？刹捎贸跏荚桨富?。,病例特點(diǎn),中年女性，起病半年臨床表現(xiàn)以肺內(nèi)癥狀、低鈉血癥為主，NSE：32.45ng/ml目前腫瘤分期為局限期，發(fā)現(xiàn)較早，未達(dá)快速進(jìn)展期初治小細(xì)胞肺癌正虛邪實(shí)不甚，平衡將被打破。EP方案聯(lián)合胸部放療,中醫(yī)治癌的基本法則——扶正祛邪,邪氣的評(píng)判

18、,邪毒的盛衰腫瘤的大小、侵及范圍病理類(lèi)型、分化程度腫瘤標(biāo)志物腫瘤的進(jìn)展速度腫瘤合并癥,正氣的評(píng)判,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要臟器功能免疫功能一般狀況傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)氣血旺盛，陰陽(yáng)平衡五臟六腑功能正氣要素：食欲、二便、睡眠、活動(dòng)、情緒,中西醫(yī)結(jié)合分階段治療,邪盛正不虛時(shí)盡可能地利用中西醫(yī)各種手段打擊和消滅腫瘤（攻邪為主），要注意保護(hù)正氣（輔以扶正），伍用中藥以減毒增效；待腫瘤負(fù)荷大大減低以后，將治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)為扶正為主，最大限度地促進(jìn)造血

19、機(jī)能和免疫功能的恢復(fù)（重建正氣）；必要時(shí)轉(zhuǎn)入鞏固維持治療，以打擊腫瘤為主，盡可能地清除潛在殘存癌細(xì)胞病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入長(zhǎng)時(shí)間的扶正抗癌治療（扶正為主，抑癌為輔）防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；晚期患者全身衰弱，或者腫瘤已經(jīng)很大，或者已廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，則側(cè)重整體機(jī)能的維護(hù)，以中醫(yī)扶正為主，特別是調(diào)理脾胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血，以保“后天之本”，增強(qiáng)患者自身抗癌能力以提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。,中西合璧，取長(zhǎng)補(bǔ)短,中醫(yī)藥配合腫瘤放、化療：減輕放化療毒性，提高

20、治療完成率，增加療效。中醫(yī)藥配合手術(shù)：促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，控制腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移 。不適于手術(shù)和放化療患者：控制腫瘤發(fā)展，減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。,扶正—補(bǔ)法,“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！靶爸鶞?，其氣必虛”。癌癥形成的根本原因是正氣不足，而腫瘤的存在使得人體的正氣更加虛弱。中醫(yī)治癌的過(guò)程中十分強(qiáng)調(diào)扶正固本的策略，益氣養(yǎng)陰健脾補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血,扶正—補(bǔ)法,通過(guò)藥物和其他方法，并配合適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和功能鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，

21、提高機(jī)體的抵抗力。扶正的方法適用于以正虛為主的腫瘤患者。扶持正氣不僅是“補(bǔ)”其虛弱不足，還應(yīng)包括對(duì)失去正?；顒?dòng)的生理機(jī)能的調(diào)整。,祛瘀,主要有益氣活血化瘀法、理氣活血化瘀法。前者針對(duì)氣虛導(dǎo)致的血瘀，后者針對(duì)氣滯導(dǎo)致的血瘀。前者針對(duì)虛證，以補(bǔ)氣為主；后者針對(duì)實(shí)證，以行氣為主。有是證，用是藥。,化痰,痰的形成主要是脾胃消化功能損傷，飲食、水液不能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)所致。“健脾益氣”的方法促進(jìn)脾的運(yùn)化功能恢復(fù)正常是消除痰濁形成的根本方

22、法。四君子湯、六君子湯、溫膽湯等傳統(tǒng)中藥方是健脾益氣、消除痰源的常用方劑。,排毒,清熱解毒：常用藥物有龍葵、白英、白花蛇舌草、半枝蓮、草河車(chē)等。益氣托毒：大劑量生黃芪、補(bǔ)中益氣湯、附子理中湯等。以毒攻毒：蜈蚣、全蝎、斑蝥、獨(dú)角蓮、蜂房、木鱉子、土鱉蟲(chóng)等都是對(duì)人體有一定毒性的中藥，它們常被應(yīng)用于癌癥的治療實(shí)踐之中。通便排毒：毒從大便、小便排出。,中醫(yī)治療癌癥的特點(diǎn),一低四高腫瘤緩解率低瘤體穩(wěn)定率高癥狀控制與改善高生活質(zhì)量穩(wěn)