心內(nèi)膜炎的診斷與治療分析解析

1、感染性心內(nèi)膜炎Infective Endocarditis,特征 ——感染性心內(nèi)膜炎為心臟表面的微生物感染，伴贅生物形成。 贅生物特點(diǎn)：大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)，內(nèi)含大量微生物和少量炎性細(xì)胞。 受累部位：最常累及瓣膜，也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。,病程分類 急性心內(nèi)膜炎 亞急性心內(nèi)膜炎,特 征,自體瓣膜心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,

2、分 類,【病因】病原微生物主要為鏈球菌(65%)和葡萄球菌（25%）。 .

3、 主要致病菌 次要致病菌 . 急性 金黃色葡萄球菌 肺炎球菌、淋球菌、 A族鏈球菌、流感桿菌 亞急性 草綠色鏈球菌 D族鏈球菌(牛鏈球菌和腸球菌)、表皮葡萄球菌真菌、

4、立克次體、衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見致病微生物,第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎,【發(fā)病機(jī)制】一、亞急性（占2/3）發(fā)病因素 （一）血流動(dòng)力學(xué)因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次是先天性心血管疾病 （二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變 （三）短暫性菌血癥 （四）細(xì)菌感染無菌性贅生物 菌血癥發(fā)生頻度、循環(huán)中細(xì)菌數(shù)量；細(xì)菌粘附能力,二、急性

5、 機(jī)制不明，主要累及正常心瓣膜，主動(dòng)脈瓣常受累。,【病理】一、心內(nèi)膜感染和局部擴(kuò)散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活,一、發(fā)熱 常見癥狀 亞急性：起病隱匿，可有非特異性癥狀、弛張性低熱，常見頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、背痛。 急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，寒戰(zhàn)高熱。突發(fā)心衰者常見。,【臨床表現(xiàn)】,（自體瓣膜心內(nèi)膜炎【臨床表現(xiàn)】),二、心臟雜音 80%

6、～85%的患者可聞及。 雜音強(qiáng)度和性質(zhì)發(fā)生變化，或新雜音出現(xiàn),【周圍體征】 多為非特異性瘀點(diǎn)指或趾甲下線狀除血奧斯勒（Osler）結(jié)節(jié)Roh斑詹韋（Janeway）損害 【動(dòng)脈栓塞】 腦栓塞肺栓塞,【感染的非特異癥狀】脾大 ——急性者少見貧血——多見于亞急性者杵狀指（趾）,【并發(fā)癥】一、心臟 (一)心衰 主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動(dòng)脈瓣受損者常發(fā)生(75％) (

7、二)心肌膿腫 常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動(dòng)脈瓣環(huán)多見 (三)急性心肌梗死 大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見 (四)化膿性心包炎 不多見，主要發(fā)生于急性患者 (五)心肌炎,二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見于亞急性者受累動(dòng)脈：依次為近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢一般見于病程晚期，多無癥狀,(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】),三、遷移性膿腫 多見于急性患者，亞急性

8、者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。,(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】),四、神經(jīng)系統(tǒng) （一）腦栓塞（占其中1／2，大腦中動(dòng)脈及其分支常受累） （二）腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤（除非破裂出血，多無癥狀） （三）腦出血（由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂所致） （四）中毒性腦病（可有腦膜刺激征） （五）腦膿腫 （六）化膿性腦膜炎（不常見） 后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。,(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并

9、發(fā)癥】),五、腎臟 大多數(shù)患者有腎損害 （一）腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死（多見于急性患者） （二）免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎(后者可致腎衰竭)，常見于亞急性患者； （三）腎膿腫（不多見）,(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【并發(fā)癥】),【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、常規(guī)檢查 (一)尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。,(二)血液 亞急性者

10、：正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高，分類計(jì)數(shù)輕度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片時(shí)可見大單核細(xì)胞(“耳垂組織細(xì)胞”，為單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)過度受刺激的表現(xiàn))。 急性者：常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和明顯核左移。紅細(xì)胞沉降率幾乎均升高。,(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】),二、免疫學(xué)檢查 25％的患者有高丙種球蛋白血癥。80％的患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物。病程6周以上的亞急性患者中50％類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陽性。血清補(bǔ)

11、體降低見于彌漫性腎小球腎炎。上述異常在感染治愈后消失。,(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】),三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。在近期末接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率高達(dá)95％以上，其中90％以上患者的陽性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標(biāo)本。對(duì)于未經(jīng)治療的亞急性患者．應(yīng)在第1日間隔1小時(shí)采血1次，共3次，如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。,(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】),已用過抗生素者，停

12、約2～7天后采血。急性患者應(yīng)在入院3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次，共取3個(gè)血標(biāo)本后開始治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無需在體溫升高時(shí)采血。每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧菌培養(yǎng)，至少3周。,(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】),四、x線 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺瘀血或肺水腫征。主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤有時(shí)需經(jīng)血管造影診斷CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。,(

13、自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】),五、心電圖 偶可見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，后者提示主動(dòng)脈瓣環(huán)或室間隔膿腫。,(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】),六、超聲心動(dòng)圖贅生物、瓣周并發(fā)癥贅生物大于等于10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞，感染治愈后，贅生物可持續(xù)存在。贅生物增大或新贅生物出現(xiàn)，提示復(fù)發(fā)或再感染,(自體瓣膜心內(nèi)膜炎【實(shí)驗(yàn)室檢查】),【診斷】臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有

14、心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如發(fā)現(xiàn)周圍體征，提示本病存在。超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。,【鑒別診斷】多樣化，又缺乏特異性亞急性者應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別。急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別。,【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及超聲心動(dòng)圖檢查制定了感染性心內(nèi)膜的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)主

15、要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn),一、主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全,基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38C血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)以及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合

16、主要診斷標(biāo)準(zhǔn),二、次要標(biāo)準(zhǔn),【治療】一、抗微生物藥物治療 早期應(yīng)用：在連續(xù)送3—5次血培養(yǎng)后即可開始治療充分用藥：選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度病原微生物不明時(shí)急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌(包括腸球菌)的抗生素已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥

17、物,(一)經(jīng)驗(yàn)治療 在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，,急性者： 萘呋西林2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或滴注， 加氨芐西林2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射，或加慶大霉素，每日160 ～ 240mg，靜脈注射亞急性者： 按常見的致病菌鏈球菌的用藥方案：青霉素為主320萬～400萬U靜滴，每4～6小時(shí)1次或加慶大霉素，慶大霉素每日160一240mg靜注,（二）已知致病微生物時(shí)的治療1.對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌

18、草綠色鏈球菌，牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。 ① 首選青霉素1 200萬～1 800萬U／d，分次靜脈點(diǎn)滴，每4小時(shí)1次； ② 青霉素聯(lián)合慶大霉素lmg／kg靜注或肌注，每8小時(shí)1次； ③ 青霉素過敏時(shí)可選擇頭孢三嗪2mg／d靜脈注射，或萬古霉索30mg／(kg·d)，分2次靜滴(24小時(shí)最大量不超過2g）;所有病例均至少用藥4周。,2.對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌(MIC＞0.1g／ml，>c 5～g／m1)

19、 ① 青霉素加慶大霉素：青霉素1 800萬U／d，分次靜滴，每4小時(shí)1次，用藥4周，慶大霉素劑量同前，用藥2周； ② 萬古霉素劑量同前，療程4周,(已知致病微生物時(shí)的治療）,3．腸球菌心內(nèi)膜炎 ① 青霉素加慶大霉素，青霉素l 800萬～3000萬U／d，分次靜滴，每4小時(shí)1次。慶大霉素用量同前，療程4～6周 ② 氨芐西林12g／d，分次靜注，每4小時(shí)1次，慶大霉素劑量同前，用藥4～6周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)

20、防其毒副作用 ③ 上述治療效果不佳或患者不能耐受者可改用萬古霉素30mg／(kg·d)，分2次靜脈滴注，療程4～6周,(已知致病微生物時(shí)的治療）,4．金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感) ① 萘夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時(shí)1次，靜脈注射或點(diǎn)滴，用藥4～6周；治療初始3～5天加用慶大霉素，劑量同前。 ② 青霉素過敏或無效者用頭孢唑啉2g靜注，每8小時(shí)1次，用藥4～6周；治療初始3～5天加用慶大霉素。

21、 ③ 如青霉素和頭孢菌素?zé)o效，可用萬古霉索4～6周。,(已知致病微生物時(shí)的治療）,5．其他細(xì)菌 用青霉索、頭孢菌素或萬古霉索，加或不加氨基糖昔類，療程4—6周。革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林2g，每4小時(shí)1次，或哌拉西林2g，每4小時(shí)1次?；蝾^孢噻肟2g，每4～6小時(shí)1次，或頭孢他定2g，每8小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，加慶大霉素160～240mg／d．靜脈滴注；環(huán)丙沙星200mg，每12小時(shí)1次，靜脈點(diǎn)滴也可有效。,(已知致病微生

22、物時(shí)的治療）,6．真菌感染　　　用靜脈滴注兩性霉素B，首日lmg，之后每日遞增3～5mg，直至25～30mg／d，總量3～5g,應(yīng)注意兩性霉素的毒副作用。兩性霉素用夠療程后口服氟胞嘧啶100～150mg／(kg·d)，每6小時(shí)1次，用藥數(shù)月。,(已知致病微生物時(shí)的治療）,在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米片星(丁胺卡那霉素)替代慶大霉素，劑量為o．4～o．6g／d，分次靜脈注射或肌注。丁胺卡那霉素

23、的腎毒性較小。,(已知致病微生物時(shí)的治療）,二 外科治療其死亡率部分與患者年齡的增長及基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，IE的心內(nèi)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)死亡起了重要作用。有些威脅生命的心內(nèi)并發(fā)癥對(duì)抗生素?zé)o反應(yīng)，而手術(shù)治療可改善患者預(yù)后。有些嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。,人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為：①　嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。②　真菌性心內(nèi)膜炎。③　雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)。④　雖充分抗微生物藥物治

24、療，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲檢查證實(shí)的贅生物≥10mm。⑤　主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流．,【預(yù)后】未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡。亞急性者的自然史一般≥6個(gè)月。預(yù)后不良因素中以心力衰竭最為嚴(yán)重，死亡原因?yàn)樾牧λソ?、腎功能衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂和嚴(yán)重感染。除耐藥的革蘭陰性桿菌和真菌所致的心內(nèi)膜炎者外，大多數(shù)患者可獲細(xì)菌學(xué)治愈。近期和遠(yuǎn)期病死率仍較高。,【預(yù)防】　　　有易患因素(人工瓣

25、膜置換術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎史、體-肺循環(huán)分流術(shù)后、心臟瓣膜病和先天性心臟病)的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的措施。,一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 預(yù)防藥物應(yīng)針對(duì)草綠色鏈球菌：　?、侔⒛髁?.0g術(shù)前１小時(shí)口服?！　、诓荒芸诜甙逼S西林2.0g術(shù)中30分鐘肌注或靜注。　?、蹖?duì)青霉素過敏者，克林霉素或頭孢唑啉或頭孢羥氨芐。 高?；颊?人工瓣、心內(nèi)膜炎史，復(fù)雜發(fā)紺型