抗菌藥物的合理應用講座康華醫(yī)院

1、抗菌藥物的合理應用1,2018年度,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,2,抗菌藥物概念,抗感染藥物：包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲）所致感染的各種藥物?？刮⑸锼幬?用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括抗菌藥物和抗病毒藥物。抗菌藥物：指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結核

2、病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？股兀褐竵碓从谖⑸锎x產(chǎn)物及其化學衍生物，在低濃度能選擇性抑制或殺滅其他微生物，并可供臨床應用的一大類藥物。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,3,抗菌藥物作用分類－對細菌的作用,一 殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、非典型β內酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素殺菌劑－利福霉素類

3、二 抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類,時間依賴性抗菌素,時間依賴型抗生素的定義：在4倍的MIC（最小抑菌濃度）條件下時，MIC和PAE達到最大值，再繼續(xù)增加血液濃度，其抗菌效果不會再加強的抗生素。其特點是無首次接觸效應，當濃度低于MIC時，不能抑制細菌生長，濃度達到MIC時，具有強大的抗菌作用。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,4,時間依賴性抗菌素,時間依賴性抗菌

4、藥根據(jù)抗菌藥物有無抗生素后效應（PAE)分為：①弱中等 PAE的時間依賴性抗菌藥；包括青霉素類、頭孢菌 素類、碳青霉烯類、氨曲南、大環(huán)內酯類的大部分品種和克林霉素等②長PAE的時間依賴性抗菌藥：包括阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素等糖肽類、利奈唑胺、鏈陽性菌素類、酮內醋類和氟康唑等。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,5,濃度依賴性抗菌素,濃度依賴型抗生素的定義是：當血藥濃度超過MIC甚至達到8~10倍的MIC時，可以

5、達到最大的殺菌效應。其特點是有首次接觸效應和較長的抗生素后效應。代表有氨基糖苷類和喹諾酮類，這類抗生素抗菌活性主要和其峰濃度有關。這種抗生素應將其1日藥量集中使用，最好在安全劑量內提高單次服用劑量，適當減少服用次數(shù)，適當延長投藥間隔時間以提高血藥峰濃度。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,6,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,7,各類抗菌藥的作用部位及機制,,細胞核,,β內酰胺類、糖肽類、磷霉素

6、類抑制細菌細胞壁的合成,多粘菌素 增加細胞膜通透性,喹諾酮類、利福霉素類、硝基咪唑及呋喃類、磺胺類 抑制核酸合成,大環(huán)內酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類 阻止蛋白質合成,核糖體,,細胞壁,細胞膜,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,8,抗菌藥物治療性應用的基本原則,診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特

7、點(抗菌譜和抗菌活性)及人體內過程特點 (吸收、分布、代謝和排出過程)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,9,,制訂抗菌藥物治療方案考慮因素 感染病原菌、患者病情、抗菌藥物作用特點患者病情 包括感染部位、嚴重程度、患者生理和病理情況抗菌藥物治療方案 包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等

8、,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,10,制訂抗菌藥物治療方案時遵循的原則,品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。 給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應予靜脈給藥，病情好轉能口服時轉為口服給藥。應盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應用只限于－鞘內給藥、厚壁膿腫內、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及

9、陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應用的品種作局部用藥。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,11,,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。消除半衰期短者，應一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次 療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；特殊感染及重要臟器嚴重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。 抗菌藥物的聯(lián)合應用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在特殊情況時需聯(lián)

10、合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,12,抗菌藥物預防性應用的基本原則,內科及兒科預防用藥 預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效 外科手術預防用藥預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。預防用藥基本原則：根據(jù)手術野有

11、否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,13,,外科手術預防用藥基本原則 清潔手術－通常不需預防用抗菌藥物，特殊情況時可考慮預防用藥 清潔-污染手術－需預防用抗菌藥物 污染手術－需預防用抗菌藥物 術前已存在細菌性感染的手術－屬抗菌藥物治療性應用 預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污

12、染菌種類選用,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,14,特殊病理生理狀況患者應用基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應用 無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個體化給藥并監(jiān)測腎功 肝功能減退患者抗菌藥物的應用 主要由肝臟清除，無明顯毒性－正常應用或減量給藥主要經(jīng)肝臟清除，可導致毒性反應－應避免使用經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但藥物本身的毒性不大

13、－僅肝功能減退者可正常應用，肝、腎功能均減退者需減量應用主要由腎排泄－正常應用,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,15,,老年患者抗菌藥物的應用組織器官呈生理性退行性變，肝代謝、腎排出藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物 新生兒、小兒患者抗菌藥物的應用 重要器官未完全發(fā)育成熟、處于生長發(fā)育期、對藥物毒副作用敏感性高避免應用毒性大的抗菌藥物、需減量應用 妊娠期

14、和哺乳期患者抗菌藥物的應用 按照在妊娠期應用時危險性分類，選用藥物A、B、C類 可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴重不良反應者，應避免選用；哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,16,抗菌藥物聯(lián)合應用的目的及原則,聯(lián)合應用目的 提高抗菌效能 降低不良反應發(fā)生 防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物擴大抗菌譜，盡

15、量覆蓋所有可能致病菌的聯(lián)合,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,17,抗菌藥物聯(lián)合應用的指征,病原菌未明的嚴重細菌感染免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細菌感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內膜炎、敗血癥等。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結核病、HP所致胃炎或潰瘍等。,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,18,抗菌藥物

16、聯(lián)合應用的效果及合理性評價,聯(lián)合用藥效果評價 對感染控制及病情改善程度聯(lián)合用藥合理性評價有無聯(lián)合用藥指征－必要性聯(lián)合方案是否正確－適宜性有無預期療效－有效性是否遵照費用廉價－經(jīng)濟性,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,19,抗菌藥物的聯(lián)合應用效果,有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期/快速殺菌劑＋ 快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌

17、劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無關作用,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,20,抗菌藥物的有效聯(lián)合方式,針對特定病原菌（作用靶點和機制互補）針對混合病原菌（抗菌譜互補）針對細菌對藥物代謝滅活針對同一病原菌的不同生長菌群（抗菌活性互補）減少或延緩細菌耐藥降低某藥毒性,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,21,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應用,一　針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機

18、制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/ 糖肽類＋氨基糖苷類,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,22,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,抗銅綠假單胞菌：β內酰胺類＋氨基糖苷類 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴重感染：

19、 萬古霉素±磷霉素，萬古霉素±利福平 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌核酸的合成,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,23,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類治療腸球菌屬引起的嚴重感染 糖肽類＋氨基糖苷類,2024/2/19,2018年度抗菌藥物

20、合理應用,24,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,二　針對混合病原菌，擴大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療 β內酰胺類±大環(huán)內酯類 氟喹諾酮±大環(huán)內酯 　以覆蓋典型病原和非典型病原成人細菌性腦膜炎經(jīng)驗治療 β內酰胺類＋糖肽類　　覆蓋G+和G-菌腹腔、盆腔感染及膿腫　　β內酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類/克林霉素　覆蓋需氧菌和厭氧菌,2024/2/19,2018

21、年度抗菌藥物合理應用,25,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,三 針對細菌對藥物代謝滅活的聯(lián)合β內酰胺類＋β內酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類＋β內酰胺酶抑制劑 頭孢三代＋β內酰胺酶抑制劑 廣譜青霉素類＋耐青霉素酶青霉素類 阿莫(氨芐)西林＋氟氯/氯唑/ 雙氯西林,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,26,抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例,四 針對同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合 肺結核：異煙肼+利福平

22、+吡嗪酰胺+鏈霉素五 減少或延緩細菌耐藥的聯(lián)合肺結核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶 六 降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,27,抗菌藥物聯(lián)合應用的注意事項,聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)

23、合僅適用于個別情況，如結核病的治療注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,28,,聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量適當減少，從而減少其毒性反應。重癥患者聯(lián)合用藥時，應選擇高活性的殺菌藥物重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法,2024/2/19,2018年度抗菌藥物合理應用,29,抗菌藥物應用的合理性評價,有無指征應