抑郁癥小講課資料

1、抑郁癥,,提綱,什么是抑郁癥？ 病因？抑郁癥有什么表現(xiàn)？如何早期識別抑郁癥？抑郁癥的治療。,病因,迄今為止，抑郁癥病因與發(fā)病機(jī)制還不明確，也無明顯的體征和實驗室指標(biāo)異常, 概括的說是生物、心理、社會（文化）因素相互作用的結(jié)果。也正因為抑郁癥目前病因不明，有關(guān)假說很多，比較常見公認(rèn)的病因假設(shè)包括： 　討論：大家說下自己理解的病因。,病因,（1）遺傳因素：憂郁癥跟家族病史有密切的關(guān)系。研究顯示，父母其中1人得憂郁癥，子女得病幾率為2

2、5%；若雙親都是憂郁癥病人，子女患病率提高至50%～75%。 （2）生化因素：兒茶酚胺假說：主要指抑郁癥的發(fā)生可能與大腦突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的濃度下降有關(guān)；　　（3）心理－社會因素：各種重大生活事件突然發(fā)生，或長期持續(xù)存在會引起強(qiáng)烈或者（和）持久的不愉快的情感體驗，如喪偶、失業(yè)、人際關(guān)系緊張，中風(fēng)、甲狀腺腫瘤、乳腺癌、心臟病、糖尿病、癌癥與帕金森等病人，導(dǎo)致抑郁癥的產(chǎn)生。（4）其他、酗酒、吸

3、煙高血壓藥、治療關(guān)節(jié)炎或帕金森癥的藥，缺乏葉酸與維生素B12可能引起憂郁癥狀。,卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)遞質(zhì)：5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)失衡神經(jīng)免疫：細(xì)胞因子導(dǎo)致5-羥色胺系統(tǒng)功能降低，炎癥反應(yīng)說反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說：即家庭社會生理等多種因素導(dǎo)致腦卒中后的生理及心理平衡失調(diào)致反應(yīng)性抑郁狀態(tài),抑郁癥的定義（major depression),以顯著的心境低落為主要特征對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感伴有相應(yīng)的整體活動水平（思維和

4、行為）的改變往往有顯著的軀體癥狀有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解。,心理癥狀群,三無：無用、無助、無望三自：自責(zé)、自罪、自殺三低：情緒低落、思維遲緩、意志活動減少,抑郁癥的高復(fù)發(fā)率,25% 患者中斷4個月治療后將在2個月內(nèi)病情復(fù)燃1超過1/3的患者(占37%-54%)病情緩解后一年之內(nèi)病情復(fù)發(fā)2多數(shù)成年患者在最初的4個月內(nèi)病情復(fù)燃2老年患者治療12月后病情易復(fù)發(fā)2發(fā)作一次的患者有50％的復(fù)發(fā)可能，每次復(fù)發(fā)提高90%的再復(fù)

5、發(fā)風(fēng)險3,,抑郁癥的高自殺率,15%,9,,僅21.0%的抑郁癥患者被識別99%到非精神科醫(yī)生處就診,10,,上海地區(qū)的抑郁癥識別率僅為6.2 %，治療率為3.5 %。,抑郁癥患者色彩強(qiáng)烈,由于軀體癥狀掩蓋，很多抑郁癥未被認(rèn)識和治療：胃腸道功能障礙常見于抑郁癥，食欲障礙是抑郁癥的一部分疼痛與抑郁、焦慮關(guān)系密切，主訴疼痛的患者抑郁癥常被忽略慢性疲勞、疑病、“神經(jīng)衰弱”，可以是心境惡劣的表現(xiàn)抑郁癥常有性欲抑制、陽痿、性高潮缺乏等性

6、功能障礙,抑郁癥的軀體表現(xiàn),軀體化的概念,軀體化（Somatization）是一種臨床現(xiàn)象，但不是診斷名稱，這種現(xiàn)象可見于許多精神障礙。軀體化的最常見原因是抑郁癥,抑郁癥誤認(rèn)為軀體疾病 抑郁癥 231例 誤認(rèn)為軀體疾病74例（32.0%）,抑郁癥病人到綜合性醫(yī)院就診比到精神病醫(yī)院更為普遍。,,,其他醫(yī)生診治的抑郁病人,只有極少部分抑郁患者(<5%)就診于精神科醫(yī)生,,,通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤等

7、。軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群,抑郁癥患者的不同就診途徑,,,,抑郁的軀體化表現(xiàn),主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，另外，許多患者表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀，軀體化主訴和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群,通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能紊亂等,通常就診于： 綜合性醫(yī)院各科門診,,,軀體疾病伴發(fā)的抑郁,,,主要表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、動力缺乏等,典型的抑郁表現(xiàn),通常就診于： 精神專科醫(yī)院 綜

8、合性醫(yī)院精神科 綜合性醫(yī)院心理咨詢科,通常就診于： 綜合性醫(yī)院各科病房,抑郁癥的主要癥狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抑郁癥,消極意念,情緒低落,自罪感/能力減退感,睡眠改變,注意力不集中,體重變化,乏力,坐立不定或行動遲緩,興趣缺失,,20,前驅(qū)癥狀,疲乏、無力失眠工作學(xué)習(xí)效率下降各種內(nèi)感性不適,下述癥狀的存在應(yīng)考慮抑郁癥,內(nèi)科醫(yī)生接診難以名狀或是無法解釋的軀體癥狀:如慢性疼痛（特別是頭痛、腹痛、骨盆疼痛

9、）、性功能障礙、耳鳴、睡眠障礙、或是激惹性結(jié)腸癥狀群等為主要臨床表現(xiàn)的患者時，應(yīng)高度警惕患者可能是抑郁癥。,綜合醫(yī)院就診抑郁癥患者的主訴癥狀,抑郁癥病人的軀體癥狀,睡眠障礙 98%疲乏 83%咽喉和胸部緊縮感 75%食欲障礙 71%便秘

10、 67%體重減輕 63%頭疼 42%身疼 42%胃腸癥狀 36%,抑郁癥患者軀體癥狀特點,74.3 %的患者以軀體不適和睡眠障礙為主要臨床表現(xiàn),抑郁癥狀不十分典型。睡眠障礙，包括入睡困難，睡眠淺，早醒等形式，凌晨早醒是抑郁障礙的突出

11、特征。*大多數(shù)患者反復(fù)就診于臨床各科室,其癥狀表現(xiàn)與相應(yīng)的體格和實驗室檢查不符,對癥治療效果不明顯。,軀體疾病伴發(fā)抑郁的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病,如有下列高危因素，更應(yīng)注意,過去有抑郁史及焦慮發(fā)作史； 目前正處于產(chǎn)后時期；家族成員中有抑郁癥患者；存在物質(zhì)濫用（煙、酒、藥物）；存在應(yīng)激生活事件 ； 存在軀體疾??；缺乏社會

12、支持； 老年人；經(jīng)濟(jì)狀況差；女性。,抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)。以心境低落為主，并至少有下列4項（1）興趣喪失，無愉快感（2）精力減退或疲乏感（3）精神運(yùn)動性遲滯或激越（4）自我評價過低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭、或有自殺自傷行為（7）睡眠障礙如失眠、早醒、或睡眠過多（8）食欲降低或體重明顯減輕（9）性欲減退,,2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功能受損，給

13、本人造成痛苦或不良后果。3、病程標(biāo)準(zhǔn):符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。4、排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。,把握抑郁心境的幾個特點,抑郁心境以持久的心境低落為主要臨床癥狀。如：心煩意亂、苦惱、憂傷到悲觀失望、常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。情緒低落是抑郁癥的必備癥狀。愁眉苦臉是抑郁癥病人典型的面部表情特征。病人整日眉頭緊鎖、目光憂愁、面無光華，對周圍事情充耳不聞，有時病人也可能強(qiáng)言歡笑，但那是帶

14、著愁情衰怒的苦笑。 六無 : 無趣、無助、無能、無力、無望和無價值。,注意患者的社會心理因素,抑郁癥患者發(fā)病前多有一定的社會心理因素影響。如家庭矛盾、工作受挫、人際關(guān)系緊張、生活負(fù)擔(dān)過重等。住院患者由于對軀體病癥的擔(dān)憂和對醫(yī)院環(huán)境的不適應(yīng)而繼發(fā)的情緒反應(yīng),也可誘發(fā)抑郁癥，某些重癥、慢性病患者可出現(xiàn)痛苦和絕望,繼而導(dǎo)致抑郁癥。,應(yīng)用評估量表輔助診斷,對于疑似抑郁病的就診者，可應(yīng)用評估量表輔助診斷，常用量表有綜合醫(yī)院抑郁焦慮量表

15、(HADs)Beck抑郁問卷(BDI)漢密爾頓抑郁量表( HAMD)Zung抑郁自評量表（SDS）,Hamilton 焦慮量表,1. 焦慮心境 012342. 緊張 012343. 害怕 012344. 失眠 012345. 記憶或注意障礙 01234

16、6. 抑郁心境 012347. 肌肉系統(tǒng)癥狀 01234,感覺系統(tǒng)癥狀 01234心血管系統(tǒng)癥狀 01234呼吸系統(tǒng)癥狀 01234胃腸道癥狀 01234生殖泌尿系癥狀 01234植物神經(jīng)癥狀 01234會談時行為表現(xiàn) 01234,焦慮量表（HAMA-14）評分標(biāo)準(zhǔn),＜6 無焦慮

17、 7-13 可能有焦慮 14-20 肯定有焦慮 21-29 有明顯焦慮 ＞29 有嚴(yán)重焦慮,Hamilton 抑郁量表,1. 抑郁情緒 012342. 有罪感 01233. 自殺 012344. 入睡困難 0125.

18、 睡眠不深 0126. 早醒 0127. 工作和興趣 012348. 阻滯 012349. 激越 0123410. 精神性焦慮 0123411. 軀體性焦慮 0123412. 胃腸道癥狀 01213. 全身癥狀 012,14. 性癥狀 01215. 疑病 0123

19、416. 體重減輕 01217. 自知力 01218. 晝夜變化 A早 012 B晚 01219. 人格或現(xiàn)實解體 0123420. 偏執(zhí)癥狀 0123421. 強(qiáng)迫癥狀 0123422. 能力減退感 0123423. 絕望感 0123424. 自卑感 01234,抑郁量表

20、（HAMD-24）評分標(biāo)準(zhǔn),＜7 無抑郁 8-20 輕度 21-35 中度 ＞35 重度,你可以這樣來幫助抑郁患者：,幫助他們在網(wǎng)站或圖書館里尋找資料推薦他們?nèi)ケ＝C(jī)構(gòu)預(yù)約醫(yī)生陪同他們一起去看醫(yī)生或者專業(yè)人士看完醫(yī)生后，繼續(xù)關(guān)注他們的恢復(fù)進(jìn)展

21、鼓勵以及組織他們參加社會活動。并勸阻他們喝酒或者吸毒,請注意這樣是沒用的：,給他們施加壓力，說些諸如"節(jié)哀順變"或者“振作起來”之類的話疏離或者不理他們告訴他們找點兒事情做或者多出去玩就會好了迫使他們?nèi)⒓泳蹠蚪杈凭?、藥品來消除煩?治療抑郁癥的方法都有哪些？,抑郁癥通常因為不被人重視而忽略了治療。不同種類的抑郁癥需要不同的治療方式。這就包括了適用于防治輕微抑郁癥的體育鍛煉，以及針對更嚴(yán)重的抑郁癥的心理治

22、療以及藥物治療。,PSD,腦卒中后抑郁（Post stroke depression, PSD ）是指在腦血管病后所出現(xiàn)的以情緒低落、興趣缺乏以及樂趣喪失為主要表現(xiàn)形式的臨床癥候群。,病因及病理生理,危險因素：多因素 ①抑郁家族史、獨(dú)居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社會支持程度等； ② 卒中嚴(yán)重程度及功能缺陷程度生化機(jī)制：腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂病變部位：有爭議 左額葉右頂葉：沮喪、易怒、重

23、型抑郁 雙側(cè)腦后部：情緒惡劣 右額葉： 淡漠、無欲、焦慮、不 愉快 右側(cè)顳葉基底：躁狂病程：一般認(rèn)為PSD發(fā)病高危期是卒中后最初2年。,抑郁障礙的危害,軀體和社會功能明顯下降嚴(yán)重影響神經(jīng)功能和日常生活能力的康復(fù)復(fù)發(fā)率和死亡率上升加重社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),PSD的治療和護(hù)理,藥物治療與護(hù)理心理護(hù)理綜合康復(fù)治療電驚厥治療,抗抑郁藥,,,,,,單胺氧化酶（MAO）抑制劑1959-苯乙肼 1959-異

24、唑肼1960-超苯環(huán)丙胺,三環(huán)類(TCA)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多慮平,四環(huán)類 1973-馬普替林1975-米安色林其它 1972-三唑酮1974-維羅噻嗪1985-toloxatone,選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)1983-氟伏沙明(蘭釋) 1986-氟西汀(百優(yōu)解)1989-西酞普蘭(喜普妙) 1990-舍曲林(左洛復(fù))

25、1991-帕羅西?。ㄙ悩诽兀?,SNRI類藥萬拉法新(怡諾思/博樂欣) NaSSA類藥米氮平(瑞美隆),抗焦慮藥,苯二氮卓類 ● 安定 ● 利眠寧 ● 阿普唑侖 ● 羅拉 ● 舒樂安定 ● 氯硝安定,非二氮卓類 ● 丁螺環(huán)酮?受體阻滯劑 ● 心得安抗抑郁藥,選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs

26、),氟伏沙明(蘭釋) 氟西汀(百優(yōu)解)西酞普蘭(喜普妙)舍曲林(左洛復(fù))帕羅西汀（賽樂特）,藥物治療與護(hù)理,卒中后抑郁藥物治療的安全選擇注意藥物副作用注意藥物間相互作用個別藥物提示安全性好但有低鈉血癥和心動過緩急性心梗-舍曲林安全,SSRIs,優(yōu)點：緩解焦慮(包括特殊類型焦慮障礙)緩解抑郁癥狀心血管不良反應(yīng)少缺點缺點：起效較慢價格較高引發(fā)性功能障礙的報導(dǎo),,SSRIs ：不良反應(yīng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：緊張不安、

27、急性焦慮和激越，頭痛（20-30% ），SSRI過量可致癲癇發(fā)作5-HT綜合征：靜坐不能意識混濁肌陣攣出汗粗大震顫反射亢進(jìn)　輕躁狂運(yùn)動失調(diào)心血管及其他副反應(yīng)：輕度心率減慢,苯二氮卓類,１、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等２、優(yōu)點：對焦慮癥狀療效確實，起效快３、缺點：　　對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用　　認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等　　過度鎮(zhèn)靜作用　　　　肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）　　長期用藥易致

28、依賴、成癮與戒斷綜合征等,苯二氮卓類,常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮等優(yōu)點：對焦慮癥狀療效確實，起效快缺點：　　對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用　　認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等　　過度鎮(zhèn)靜作用　　　　肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）　　長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等,心理治療與護(hù)理,心理支持，認(rèn)知治療可明顯促進(jìn)PSD患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提高生活能力幫助PSD患者對所患疾病有正確的認(rèn)識、鼓舞戰(zhàn)勝疾病的

29、信心、消除不良情緒、重新建立合理積極的情緒,心理干預(yù)中注意的問題,讓對方感到你是在關(guān)心他—認(rèn)真傾聽讓對方明白自己的處境—保密讓對方感到你是個知心朋友—尊重耐心善于觀察和誘導(dǎo)始終注重積極的一面不要對消極的觀念表示有同感不要作無原則的保證不要過多探究過去，而更多地注重當(dāng)前的問題讓對方理解，必要的藥物治療對其有益,后現(xiàn)代理論在抑郁障礙患者心理治療中的應(yīng)用,積極心理學(xué)理念與焦點問話技巧 在抑郁障礙患者團(tuán)輔中的應(yīng)用,小結(jié),抑