抗菌藥物的分級(jí)管理制度與

1、前言,世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院使用率為30％，我國(guó)衛(wèi)生部要求抗生素的使用應(yīng)控制在50％以內(nèi)。資料顯示，近5年在我國(guó)醫(yī)院中抗生素的使用率均保持在67％～82％之間，一說為56%.抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右。近5年，在我國(guó)使用抗生素的人群中，有1/3以上根本不需要用抗生素。,背景資料,據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局統(tǒng)計(jì)，全國(guó)每年上報(bào)的三四萬(wàn)例藥品不良反應(yīng)病例中，至少有一半是抗生素引起的?？股匾卜Q抗菌素，主要用于消除由于細(xì)菌感染引起的疾病

2、?？股厥褂煤?，沒有被殺死的細(xì)菌會(huì)很快重新代謝，成為耐藥菌。而當(dāng)致病菌產(chǎn)生耐藥性后藥品就需要升級(jí)。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 我國(guó)目前已經(jīng)成為世界上不合理使用抗菌藥物較嚴(yán)重的國(guó)家之一，使用量和銷售量列在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。我國(guó)住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用的占到58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際平均水平,歐美發(fā)達(dá)國(guó)家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右。調(diào)查顯示，我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥

3、品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用。,抗菌藥物使用中出現(xiàn)的問題,1、抗菌藥物的耐藥性 隨著大量抗菌藥物的臨床使用，抗菌藥物耐藥性問題就像滾雪球一樣嚴(yán)重影響臨床醫(yī)療和病人安全。如：2006年9月5日，WHO稱，一種新出現(xiàn)的極度耐藥的結(jié)核分枝桿菌（XDR-TB)在南非Kwazulu-Natal地區(qū)造成53例居民感染，其中52人死亡。2、抗菌藥物的毒副作用 一些藥物具有耳毒性或腎毒性、肝毒性；一些藥物會(huì)造成造血系統(tǒng)的影響；還

4、有一些藥物可能影響兒童骨骼、牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育。妊娠期和哺乳期抗菌藥物使用，有可能對(duì)胎兒和嬰兒產(chǎn)生不良影響。,,,3、抗菌藥物造成的菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染 長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用抗生素可能造成人體正常菌群的失調(diào)，引發(fā)二重感染或霉菌感染，也是造成院內(nèi)感染的主要原因之一。4、抗菌藥物引起人體的變態(tài)反應(yīng) 如青霉素、鏈霉素、磺胺等可引起人體的變態(tài)反應(yīng)，如處理不當(dāng)，會(huì)危及患者的生命。5、抗菌藥物資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴

5、 抗菌藥物在大體分類上（包括抗真菌藥）一般分為十三類左右。近年來，雖然各國(guó)抗菌藥物研發(fā)力度都很大，但是仍然沒有擺脫目前的分類范圍。一個(gè)可以在臨床上市使用的抗菌新藥的研發(fā)費(fèi)用在10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要兩年?？咕幬锏难兄扑俣冗h(yuǎn)低于耐藥細(xì)菌的發(fā)展速度。,抗菌藥物目前應(yīng)用中存在的主要問題,1、經(jīng)驗(yàn)性或臆斷性用藥太多，投藥前送檢相關(guān)標(biāo)本做微生物學(xué)檢查過少（采標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)的不到有抗菌藥的1／10）。2、適應(yīng)證過寬或

6、失控（如誤用做退熱藥、病人點(diǎn)名要藥等），且無(wú)適應(yīng)證的目的不明確的所謂預(yù)防性用藥不少。3、藥種選擇失當(dāng)，選用廣譜抗生素偏多而依據(jù)很不充分。此外，耐藥率已高的抗菌藥物未及時(shí)停止使用或限制使用。,,4、用藥方法不當(dāng)，如聯(lián)用藥種類過多或不合理，更換頻繁，劑量偏小或偏大，療程過長(zhǎng)或過短等。5、未充分運(yùn)用藥物代謝動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)知識(shí)，指導(dǎo)合理用藥，研究個(gè)體化給藥方案尚不普遍，血藥濃度監(jiān)測(cè)尚待推廣。6、未重視不良反應(yīng)對(duì)病人及其疾病的影響。加之銷售

7、無(wú)序，自持“久病成良醫(yī)”的人隨意用藥，助長(zhǎng)了抗菌藥物的濫用。,抗菌藥物合理應(yīng)用的目的,抗菌藥物是臨床用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時(shí)防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。,根據(jù),衛(wèi)生部、國(guó)家醫(yī)藥管理局2004年285號(hào)文件關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知精神。,目的：,

8、為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。,第一章 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用 的基本原則,一 、 抗菌藥物是指對(duì)細(xì)菌具有抑制或殺滅作用的藥物。主要供全身應(yīng)用（個(gè)別也可局部應(yīng)用）的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥。主要用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依據(jù)的，原則上不使用抗菌藥物。

9、,,,二 、 在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤（嚴(yán)重感染、病情急迫）的情況下，可根據(jù)臨床診斷推斷最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點(diǎn)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床已用藥效果等調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療，選用合適的抗菌藥物。,三 、感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，因此十分

10、重要，需認(rèn)真對(duì)待。在經(jīng)驗(yàn)治療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對(duì)醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥物狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及安全性好的抗菌藥，必要時(shí)可以聯(lián)合用藥。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。,培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)意義。根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對(duì)

11、性地選用作用強(qiáng)的敏感抗菌藥。臨床無(wú)感染表現(xiàn)的陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果一般無(wú)臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。,,四、 臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案。限制無(wú)指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價(jià)廉的藥物為先。力求選用對(duì)病原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：,附：合理用藥的更高層

12、次——優(yōu)化抗菌治療,抗菌藥物的使用現(xiàn)狀和存在的問題，一直是醫(yī)務(wù)工作者乃至全社會(huì)所關(guān)注的焦點(diǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組、中國(guó)呼吸道感染優(yōu)化治療協(xié)作組（CROTC）12月8日在北京向廣大臨床醫(yī)生發(fā)出倡議，呼吁廣大臨床醫(yī)生推廣“優(yōu)化抗菌治療”理念，以提高抗菌藥物初始治療的成功率，并在合適條件下縮短用藥療程，減少耐藥的發(fā)生。,CROTC在合理應(yīng)用抗菌藥物已有的一些提法基礎(chǔ)上，整合概念，參考國(guó)際上對(duì)抗菌治療的新認(rèn)識(shí)，形成了“優(yōu)化抗菌治療”的

13、理念：即對(duì)有指征的患者，根據(jù)不同病情（分層），結(jié)合當(dāng)?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)化抗菌藥物選擇并設(shè)計(jì)治療方案（劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時(shí)間、療程），以最大限度地殺滅致病菌，獲取最好的療效，避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用?！皟?yōu)化抗菌治療”的核心思想包括“重視并提高呼吸道感染的初始成功率”、“提倡抗感染短程治療，縮短抗生素治療療程”以及“關(guān)注抗菌藥物不同的特點(diǎn)，減少抗菌藥物耐藥產(chǎn)生，延長(zhǎng)藥物使用壽命”。,“優(yōu)化抗菌治療”的目標(biāo)是在提高感染性疾病治愈

14、率的同時(shí)減少耐藥性的發(fā)生。即重視初始治療的成功率，短程治療，減少耐藥的發(fā)生，具體體現(xiàn)在： ——對(duì)患者，治療應(yīng)有效、安全、經(jīng)濟(jì)； ——對(duì)細(xì)菌，應(yīng)短程用藥，快速殺死細(xì)菌，不產(chǎn)生耐藥，同時(shí)不引起其他藥物產(chǎn)生耐藥； ——對(duì)藥物，應(yīng)盡可能延長(zhǎng)其使用壽命，強(qiáng)調(diào)藥物的組織濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度，以獲最佳療效，重視MPC（防耐藥突變濃度），重視藥物的PK/PD； ——對(duì)環(huán)境和自然，治療應(yīng)不破壞正常菌群平衡，盡可能縮短療程；,——對(duì)臨床教育與管理，應(yīng)堅(jiān)

15、持采用臨床（實(shí)踐和理論相結(jié)合的教育方式，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室對(duì)細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真學(xué)習(xí)“指導(dǎo)原則”或指南。 與“合理應(yīng)用抗菌藥物比較”，“優(yōu)化抗菌治療”要求更高，不僅要求療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果；與“抗菌藥物監(jiān)管”比較，“優(yōu)化抗菌治療”更全面、更平衡，能將控制抗菌藥物應(yīng)用及將藥物用得更好地統(tǒng)一起來。,選用抗生素還應(yīng)考慮的因素,（一）患者的疾病狀況：感染嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。（二）抗菌

16、藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。,附：抗生素后效應(yīng),抗生素后效應(yīng)(post antibiotic effect,PAE)系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，當(dāng)藥物濃度下降，低于最低抑菌濃度(minimum bacter-iostatic concen-tration,MIC)或消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍會(huì)受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。

17、如：早在1944年Bigger就發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌與青霉素G接觸后，細(xì)菌恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。Parker等證實(shí)接觸5-30min后，細(xì)菌恢復(fù)正常約需1-3hr。,PAE在臨床合理用藥中的應(yīng)用,隨著PAE研究的深入，現(xiàn)已將PAE作為評(píng)價(jià)抗生素的重要參數(shù)和設(shè)計(jì)更合理給藥方案的重要依據(jù)之一。以往認(rèn)為，應(yīng)用各種抗生素治療需維持血藥濃度在MIC以上才能發(fā)揮良好的抗菌作用，而PAE的提出向這種傳統(tǒng)的給藥謀模式提出了挑戰(zhàn)。對(duì)于PAE較長(zhǎng)的藥物，即使經(jīng)過4

18、-5個(gè)半衰期已在體內(nèi)消除，由于對(duì)細(xì)菌的抑制作用仍持續(xù)存在，故仍可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，減少給藥次數(shù)。這樣既經(jīng)濟(jì)，又保證療效，且可減少不良反應(yīng)。,1、β-內(nèi)酰胺類藥物：如青霉素、頭孢菌素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌顯示較長(zhǎng)的PAE,并隨藥物濃度增加和接觸時(shí)間的延長(zhǎng)，PAE也相應(yīng)延長(zhǎng)。2、氨基糖苷類藥物：本類藥物對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的PAE較小，對(duì)革蘭氏陰性桿菌的PAE較大，尤其對(duì)大腸埃希菌、銅綠假單胞菌的PAE更長(zhǎng)，可達(dá)6hr.3、大環(huán)內(nèi)酯類藥物：除

19、紅霉素外，羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等均有良好的PAE作用。4、喹諾酮類藥物：本類藥物為速效殺菌劑，呈明顯的濃度依耐性，多數(shù)有較長(zhǎng)的PAE.,（三）本地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病區(qū)細(xì)菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。感染科、檢驗(yàn)科應(yīng)定期公布本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥狀況。（四）給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。重癥感染或因病情需要者可采用注射給藥。（五）有多種藥物可供選用時(shí)

20、，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、抗菌作用獨(dú)特、價(jià)廉者優(yōu)先。,（六）其它：藥物之間的相互作用、供應(yīng)等。,五、 抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可根據(jù)臨床療效或病原菌檢測(cè)結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物。,背景資料：國(guó)內(nèi)使用抗生素現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：抗生素頻繁更換。其實(shí)大多數(shù)抗生素在使用48—72小時(shí)后才發(fā)揮療效，但有些醫(yī)生在患者用藥一天后沒看到療效，就馬上換用別的抗生素。這樣“打一槍就跑”的治療，既沒有殺滅敵人，又暴

21、露了自己，使得細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種抗生素的耐藥性。而在美國(guó)，患者用抗生素要等2—3天才由醫(yī)生決定是否換藥。,六、 療程：一般感染在癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥2～3天，特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,在國(guó)外，肺炎患者

22、使用抗生素后，只要臨床癥狀好轉(zhuǎn)，醫(yī)生就會(huì)停藥。但在國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院，非要等到X光片提示病灶完全消除才停藥。這樣就使患者過長(zhǎng)時(shí)間接觸抗生素，容易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。有數(shù)據(jù)顯示，目前國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的不敏感度已高達(dá)75%，這給抗菌治療帶來很大困難。同時(shí)，過長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)上升。,七 、抗菌藥物治療的同時(shí)不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時(shí)進(jìn)行局部引流等治療。,八、 抗菌藥物應(yīng)盡量避免皮膚粘

23、膜局部用藥，以防對(duì)臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時(shí)，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥。一般不用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預(yù)防給藥。,皮膚粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于

24、少數(shù)情況。如全身給藥后在感染部位難于達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療。治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物；眼科感染的局部用藥。,局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用；氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳。,九、 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥善處置，認(rèn)真

25、執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。療程中對(duì)已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并采取必要的防治措施，必須使用某些不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物時(shí)，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進(jìn)行治療藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)，提高用藥的安全性和療效。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。,十、 對(duì)病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行會(huì)診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)注重藥物的成本---效果

26、比。十一 、遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則?！蓞⒁姟犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,第二章 抗菌藥物分級(jí)使用及 分級(jí)管理原則,分級(jí)也稱為分線根據(jù)抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。,一、抗菌藥物分級(jí)原則：,一線藥物（非限制使用）：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。二

27、線藥物（限制性使用）：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響，藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。,三線藥物（特殊使用）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥,而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；/新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；/藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。,二、抗菌藥物分級(jí)管理原則：,（一）一般感染

28、患者應(yīng)首選一線抗菌藥物治療。對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可使用二線或二線以上藥物治療。(一線藥物住院醫(yī)師以上人員均可開具）,（二）根據(jù)病情需用二線藥物治療時(shí)，應(yīng)有藥敏結(jié)果作依據(jù)。若無(wú)藥敏依據(jù)，應(yīng)由具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名，無(wú)中級(jí)及以上職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師的會(huì)診記錄。（二線藥物由主治醫(yī)師以上人員簽名、把關(guān)）,,（

29、三）根據(jù)病情需用三線藥物治療時(shí)，應(yīng)有致病菌只對(duì)三線抗菌藥物敏感的藥敏報(bào)告，若無(wú)藥敏報(bào)告，應(yīng)由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師或科室主任在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名或有感染專科醫(yī)師、臨床藥師會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見。（三線藥物由副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽名、把關(guān)）,,（四）根據(jù)致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況，有計(jì)劃地對(duì)同類或同代藥物輪換使用。（五）感染科或檢驗(yàn)科、藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信

30、息的職責(zé)。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。,直接使用一線以上抗生素的指征,下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。（1）病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血性感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；,⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)

31、節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。,（2）免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×109/L或中性粒細(xì)胞 <0.5×109/L;⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋?、呦忍煨悦庖吖δ苋毕菡?；⑧老年患者。,（3）病原菌只對(duì)

32、二線或三線抗菌藥物敏感的感染。,第三章 門診合理應(yīng)用抗菌藥物 的管理原則,一、 門診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)具有高級(jí)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。,二、門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，只能選擇兩種一線抗

33、菌藥物。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。（可參照藍(lán)皮本的要求）,三、 門診抗菌藥物使用的時(shí)間原則上不得超過3天（肺結(jié)核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用時(shí)間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。,四、 門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過靜脈輸液或靜脈

34、推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。,第四章 臨床抗菌藥物預(yù)防性 應(yīng)用的管理要求,一、 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則：（一）預(yù)防用藥指征：患者具有發(fā)生感染的高危因素，如果不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，一旦發(fā)生感染將引起嚴(yán)重后果。（二）應(yīng)在充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥效果及不良反應(yīng)等基礎(chǔ)上規(guī)范用藥品種和給藥方案。,（三）不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價(jià)格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。

35、（四）圍手術(shù)期預(yù)防用藥，應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、病人機(jī)體狀況等因素，合理選用抗菌藥物，其原則是：,附：內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥原則,1、用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2、預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常達(dá)不到效果。3、患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如

36、免疫缺陷者），預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,1、廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原菌。2、殺菌劑劑量要足夠。3、根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)。4、宜靜脈給藥，一般用β-內(nèi)酰胺類抗生素 。,5、清潔手術(shù)（分甲、乙兩類）：甲類：如疝、乳房、甲狀腺、精索

37、靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，原則上可不用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)使用一個(gè)劑量。介入治療術(shù)可參照處理。乙類：如心臟、胸部、頭顱、骨、關(guān)節(jié)及有人工植入的大型清潔手術(shù)，以第一線抗菌藥物為主。在糖尿病或免疫功能低下等情況下的介入治療可參照此類用藥。,6、清潔但易受污染的手術(shù)：如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物，必要時(shí)可延長(zhǎng)至術(shù)后48小時(shí)。如經(jīng)陰

38、道子宮切除術(shù)，可用至術(shù)后2～3天。（由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防使用抗菌藥物。）,7、污染的手術(shù)：如膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已明確感染的手術(shù)，從圍手術(shù)期起即按治療性使用抗菌藥物原則用藥。（術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。）,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用注意事項(xiàng),（一）單純性病

39、毒感染者不用抗菌藥物。（二）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價(jià)格便宜。（三）預(yù)防用藥應(yīng)有目的，針對(duì)一種或二種可能的感染菌選擇藥物，不能盲目采用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥以預(yù)防多種細(xì)菌感染。,（四）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用不能放松嚴(yán)格的手術(shù)操作及無(wú)菌技術(shù)，并應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察及消毒隔離措施。（五）清潔腸道用藥：施行結(jié)腸、直腸手術(shù)，于術(shù)前2-3天開始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。,第五章 臨床抗菌藥物聯(lián)合

40、 應(yīng)用的管理原則,一、聯(lián)合應(yīng)用的管理原則1、 嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征，以期達(dá)到抗菌的協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。2、 聯(lián)合用藥一般為兩種作用機(jī)制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況可聯(lián)用兩種以上，包括抗真菌藥 。,二、聯(lián)合應(yīng)用的目的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用在體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可獲得“無(wú)關(guān)”、“累加”、“協(xié)同”或“拮抗”四種作用。聯(lián)合用藥的目的在于獲得“協(xié)同”或“累加”作用。兩種藥物聯(lián)合的結(jié)果相當(dāng)于兩藥相加的

41、總和，稱為累加作用；如合用時(shí)所得結(jié)果較累加為好，稱為協(xié)同作用。,三、聯(lián)合用藥的指征 聯(lián)合用藥一般適用于以下情況：1、病原體不明的嚴(yán)重感染。2、單一藥物難以有效控制的混合感染。3、單一藥物不能控制的耐藥菌感染，如感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥，特別是院內(nèi)感染。4、為減少各藥物單一使用的劑量，減少不良反應(yīng)。如兩性霉素B和氟胞嘧啶合用治療深部真菌病，前者的用量可減少，從而減少毒副作用。,5、需長(zhǎng)期用藥，有利于防止細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，如抗結(jié)核治療

42、 、慢性骨髓炎等。,第六章 臨床特殊情況下抗菌藥物 應(yīng)用的注意事項(xiàng),一、 腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意：（一）基本原則1、選擇藥物和設(shè)計(jì)給藥方案時(shí)，必須考慮：藥物的腎毒性、患者腎功能損害程度及對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)的影響。如正在進(jìn)行血液或腹膜透析治療時(shí)，應(yīng)估測(cè)對(duì)藥物清除率的影響。2、根據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時(shí)間。,二、 抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和

43、肝臟系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減；2、主要經(jīng)腎臟排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整；3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可以按照腎功能減退程度減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。,二、 肝功能不全應(yīng)用抗菌藥物注意：（一）基本原則在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮藥物

44、對(duì)肝臟毒性反應(yīng)及肝功能減退對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1、主要由肝臟消除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常使用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。,,2、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使

45、用此類藥物。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類；3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退時(shí)清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)肝、腎兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況；4、藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退患者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。,三、 新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意：1、新生兒期肝、腎

46、均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等β—內(nèi)酰胺類抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物，避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥，不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用上述藥物。,2、新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類藥物禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥物

47、避免使用。3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。4、新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。5、新生兒不宜肌肉注射。,四、 小兒患者抗菌藥物應(yīng)用注意：1、氨基糖苷類藥物：該類藥物有明顯的耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)

48、行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。2、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：該類藥物也有一定的耳、腎毒性，小兒患者僅在由明確指征時(shí)方可選用，在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。3、四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下兒童。,4、喹諾酮類抗菌素：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，18歲以下未成年人避免使用。,五、 妊娠婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：美國(guó)食品藥品管理局（FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分

49、為A、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ五級(jí)，可供藥物選用時(shí)參考。1、對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免使用；2、對(duì)母體和胎兒均有毒性作用著，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免使用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。,3、藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素均屬此種情況。（總之，必須考慮藥物對(duì)胎兒的影響

50、及妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)的改變，避免不必要的用藥。在必須用藥時(shí)，應(yīng)選擇風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對(duì)繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)。）,六、 哺乳婦女應(yīng)用抗菌藥物注意：必須使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動(dòng)力學(xué)原理調(diào)整給藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥，使嬰兒從乳汁中攝取的藥物降至最低。哺乳期應(yīng)避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺

51、藥等。 （哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。）,七、 老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意：老年人因組織器官生理功能減退，藥代動(dòng)力學(xué)過程有明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加，不良反應(yīng)也增加，應(yīng)盡量使用不良反應(yīng)小的藥物，并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量和用藥方案，以達(dá)到安全、有效的目的。老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況給藥，可用正常治療量的2/3—1/2.青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的

52、大多數(shù)品種即屬此類情況。,老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡量避免使用，有明顯應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。,附：抗菌藥物分線目錄,,,,,,,,,,,,,,,注意事項(xiàng),注 ：氨基糖苷類、氯霉素類、四環(huán)素類原則上不作為兒童的一線用藥，喹諾酮類不用于兒