新生兒窒息 、顱腦損傷

1、,,,,新生兒窒息的護(hù)理,,,定義,,,新生兒窒息： 是指小兒出生后自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒 國(guó)內(nèi)發(fā)病率為5%-10%。 是圍生期小兒死亡和導(dǎo)致傷殘的重要原因之一。,護(hù)理評(píng)估——健康史,,凡能造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的因素都可以引起窒息（宮內(nèi)窘迫2/3，出生后1/3）,,分娩因素,胎盤因素,胎兒因素,臍帶因素,孕母因素,,,,,,,年齡過大或過小,呼吸系統(tǒng)疾病,心臟病,嚴(yán)重

2、貧血,吸毒吸煙,糖尿病,多胎妊娠,妊娠高血壓綜合癥,,孕母因素,,,前置胎盤,胎盤早剝,,,,胎盤老化梗塞,,,過短牽拉,臍帶打結(jié),臍帶繞頸,臍帶脫垂,,,早產(chǎn)兒,巨大兒,呼吸道梗阻,先天性心臟病,,,,,,宮內(nèi)感染,,,胎頭吸引,產(chǎn)鉗助產(chǎn),臀位,急 產(chǎn),產(chǎn)程延長(zhǎng),,,,,,,頭盆不稱,呼吸改變,原發(fā)性R暫停：缺氧→R ↑→ R停止、HR↓→

3、 物理刺激，恢復(fù)呼吸,繼發(fā)性R暫停：缺氧持續(xù)→ R由喘息→停止，HR↓、BP↓、面色蒼白，肌張力消失→ 給予通氣才可恢復(fù),,病理生理,,,,,→,,,呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化,呼吸改變,,,病理生理,各器官缺氧缺血改變,缺氧開始→代償機(jī)制使體內(nèi)血液重新分布（肺、腸、皮膚、肌肉等器官血管收縮 ）→保證 生命器官（心、腦、腎上腺）供血 →表現(xiàn)紫紺、BP↑,缺氧持續(xù)→體內(nèi)糖源耗盡→血流代償喪失 → HR↓和BP↓，生命器官供血↓→網(wǎng)狀花

4、紋→蒼白，肌肉松弛，T↓→腦損傷發(fā)生→HIE,,,病理生理,,,缺氧,血PaCO2↑ pH↓ paO2↓,,,應(yīng)激狀態(tài),兒茶酚胺與胰島高糖素釋放血糖正常,,繼續(xù)缺O(jiān)2,,心鈉素分泌↑,低鈉血癥,酸中毒，降低肝酶活性,糖消耗與儲(chǔ)存空虛＋低血糖,低血糖,血脂肪酸↑,Ca與蛋白結(jié)合,低Ca,,,,,,,黃疸,,,病理生理,血液生化和代謝改變,胎兒缺氧,晚期(抑制狀)：胎動(dòng)↓胎心↓＜100次/分 肛門括約肌松弛，羊水被胎糞污染呈黃綠色

5、或墨綠色,早期(興奮狀)：胎動(dòng)↑胎心↑≥160次/分,護(hù)理評(píng)估——身體狀況,,,,,,,,新生兒Apgar評(píng)分法,Apgar評(píng)分8～10分為正常,Apgar評(píng)分,輕度(青紫)窒息：4-7 分，全身青紫，R表淺，肌張力正常或輕度增高。,重度(蒼白)窒息：0-3 分，全身蒼白，R微弱或 無R，肌肉松弛，羊水呈黃綠色，HR↓或不規(guī)則。,,,出生后1、5、10min各評(píng)1次, 評(píng)分8～10分為正常。 1分鐘評(píng)分是窒息診斷和分度的依據(jù)，5分

6、鐘評(píng)分有助于判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后。,,,紫紺心動(dòng)過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下,,,并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)：心源性休克、心力衰竭,呼吸系統(tǒng)：吸肺、肺出血、肺透明膜病,腎臟系統(tǒng)：腎小球?yàn)V過率和/或腎小管重吸收功能↓腎小管壞死，腎功能衰竭,消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血,,,,血?dú)夥治觯篜aCO2↑，PaO2↓及PH↓,生化檢查：血清K、Na、Ca、Mg及血糖↓,頭顱B超和CT檢查：腦水腫、顱

7、內(nèi)出血、HIE程度,磁共振、腦電圖,護(hù)理評(píng)估 ——輔助檢查,,,,護(hù)理評(píng)估 ——心理社會(huì)狀況,,,,恐懼預(yù)后后遺癥家庭狀況,及時(shí)復(fù)蘇，按ABCDE方案進(jìn)行 A：清理呼吸道（airway） B：建立呼吸( breathing) C：維持正常循環(huán)(Circulation) D：藥物治療(drug) E：評(píng)價(jià)(evaluation),治療原則,,,A是根本，B是關(guān)鍵,復(fù)蘇后處理：糾正酸中毒

8、、低血糖、低血壓。監(jiān)測(cè)生命體征及窒息所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,控制驚厥：魯米納，20mg/kg，若驚厥不能控制，1小時(shí)后加用10mg/kg，每天的維持量5mg/kg。,治療腦水腫：速尿1mg/kg，或用甘露醇0.5～0.75g/kg，以后每次0.25～0.5g/kg，每4～6小時(shí)一次。,治療原則,,,護(hù)腦：腦部無出血，可進(jìn)行護(hù)腦治療，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)，如胞二磷膽膽堿、腦活素等。,護(hù)理診斷與措施,不能維持自主呼吸：與羊水、氣道分泌物吸入有關(guān),,

9、1、清理呼吸道通暢，建立呼吸,,A、保暖,B、減少散熱,C、體位（肩部墊高2-3cm）,D、清除分泌物,,,A.初步復(fù)蘇步驟（20s）,保 暖,擦 干,擺好體位,觸覺刺激,清理呼吸道,,,,,,,擺好體位→咽后壁，喉和氣管成直線,復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位,,,清理呼吸道,先口腔，后鼻腔,,,評(píng)估膚色,紅潤(rùn)或僅手足青紫,,觀 察,觸覺刺激后無規(guī)律呼吸/心率＜100次∕分,復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣,評(píng)估心率,15～30秒后,心率＜100次∕分

10、,氣管插管正壓通氣,2、建立呼吸,,,心率＞100次∕分,,,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,,,,操作方法,復(fù)蘇囊正壓給氧,保持呼吸道通暢是應(yīng)用復(fù)蘇囊正壓給氧前提。 體位：新生兒處于頸部仰伸體位，利于呼吸道開放及吸凈分泌物,正確體位,錯(cuò)誤體位,,,,效果評(píng)估,1.心率增快并穩(wěn)定在100次/分以上或正常,2.出現(xiàn)自主呼吸,3.面色好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)紅,復(fù)蘇囊正壓給氧,胸廓起伏是面罩密閉和肺部充氣的最好指征,,,,復(fù)蘇囊正

11、壓給氧,,,,,注意事項(xiàng)！,1. 按壓時(shí)不能用力過猛,4. 面罩過大→漏氣；面罩過小→PaO2不足,,3. 用手指尖擠壓復(fù)蘇囊，避免用手掌擠壓，氧流量為5升/分,2. 按壓的頻率40-60次/分,,,面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻,,,,,面罩：密閉、遮蓋下巴尖端而不壓及兩眼,復(fù)蘇氣囊面罩正壓通氣,,,氣管插管,,,3、維持正常循環(huán),,,壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)壓力促進(jìn)身體重要器官的血液循環(huán),,,,,,胸外按壓：方法,胸外按壓的兩種

12、方法：拇指法（A）和雙指法（B）,,,,胸外按壓：按壓位置,按壓胸骨體中下1/3段避開劍突,胸外按壓的解剖標(biāo)志,胸外按壓：按壓位置,,,,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右,①胸骨體中下1/3處；②頻率120次/分；③深度1～2cm,按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng),,,在充分正壓通氣和胸外按壓后如果心率仍< 60次/min：可在正壓通氣和胸外按壓同時(shí)給以腎上腺素,4、藥物,,,,5、評(píng)估：

13、 每操作一步的同時(shí)，都要評(píng)估，在決定下一步的操作。,護(hù)理診斷與措施,,潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高,嚴(yán)密觀察病情,A、R的頻率及節(jié)率,有無進(jìn)行性呼吸困難、青紫,,B、觀察心率、血壓、心音、毛細(xì)血管充盈情況,C、有無驚厥、震顫、凝視、尖叫及肌張力,D、監(jiān)測(cè)出入量，尿量的改變,,護(hù)理診斷與措施,,有感染的危險(xiǎn)：與免疫力低下有關(guān),預(yù)防交叉感染，嚴(yán)格無菌操作原則,焦慮,做好心理護(hù)理,,體溫過低：與缺氧、環(huán)境溫度低下有關(guān),注意保暖，維持體溫穩(wěn)定,新生

14、兒缺氧缺性腦病患兒的護(hù)理,,概述,新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）：是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷 。 是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是引起兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一，病情重，病死率高。,缺氧缺血性腦病患兒護(hù)理,,一、護(hù)理評(píng)估,致病因素：宮內(nèi)缺氧、生后窒息身體狀況 1．癥狀評(píng)估：肌張力、意識(shí)、呼吸、驚厥、反應(yīng)等。分輕、中、重度。 2．護(hù)理體檢：意識(shí)是興奮或抑制，肌張力是否低下，

15、原始反射，瞳孔、呼吸等,,HIE臨床分度 分度 輕度 中度 重度 意識(shí) 稍興奮 嗜睡 昏迷 肌張力

16、 正常 低下 低下 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱

17、 消失 驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有 瞳孔改

18、變 無 無或縮小 不對(duì)稱或擴(kuò)大 前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預(yù)后 2-3天 良好 《14天，不定

19、 數(shù)天或數(shù)周，有后遺癥,護(hù)理評(píng)估,輔助檢查： 顱腦超聲檢查：有特異性診斷價(jià)值 CT所見：多有腦萎縮表現(xiàn) ,最適檢查時(shí)間為生后2～5天腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶增高，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。,,心理社會(huì)資料該病可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，家長(zhǎng)大多非常恐懼和不知所措，應(yīng)了解家長(zhǎng)對(duì)該病了解程度，評(píng)估家屬對(duì)該病后遺癥的康復(fù)治療了解程度。,二、護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作解決的問題,潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓癥、

20、呼吸衰竭?？謶郑议L(zhǎng)）：與病情嚴(yán)重、預(yù)后不良有關(guān)。有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與缺血缺氧導(dǎo)致的后遺癥有關(guān)。,三、護(hù)理目標(biāo),家長(zhǎng)能及時(shí)了解有關(guān)疾病的治療、預(yù)后等方面的知識(shí)，恐懼程度減輕?；純鹤≡浩陂g未發(fā)生廢用綜合征或發(fā)生后能盡量降低到最低程度。,護(hù)理措施,生活護(hù)理： 1. 環(huán)境要求 2. 保暖 3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔、皮膚、臍帶等護(hù)理，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防止交叉感染。,護(hù)理措施,治療配合 1. 控制驚厥：苯巴比妥 2．

21、降顱壓：速尿 20%甘露醇 3. 支持治療 中心 維持良好的通氣功能關(guān)鍵措施 維持腦和全身良好的血液灌 維持血糖正常高值,四、護(hù)理措施,病情觀察 :主要觀察新生兒生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)變化，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓;檢測(cè)血?dú)?、血糖、血清電解質(zhì)、腎功能等；及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓和其他器官受損的表現(xiàn)。觀察藥物反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療方案。密切觀察有無抽搐先兆 .,,

22、新生兒期后治療,,,病情穩(wěn)定,,,智能,體能,康復(fù)訓(xùn)練,,,促進(jìn)腦功能恢復(fù),減少后遺癥,病情穩(wěn)定,,病情穩(wěn)定,康復(fù)訓(xùn)練,,病情穩(wěn)定,智能,康復(fù)訓(xùn)練,,病情穩(wěn)定,體能,智能,康復(fù)訓(xùn)練,,病情穩(wěn)定,,體能,智能,康復(fù)訓(xùn)練,,病情穩(wěn)定,促進(jìn)腦功能恢復(fù),,體能,智能,康復(fù)訓(xùn)練,,病情穩(wěn)定,病情穩(wěn)定,康復(fù)訓(xùn)練,病情穩(wěn)定,智能,病情穩(wěn)定,體能,智能,病情穩(wěn)定,,體能,智能,病情穩(wěn)定,減少后遺癥,,體能,智能,病情穩(wěn)定,促進(jìn)腦功能恢復(fù),,體能,智能,

23、病情穩(wěn)定,減少后遺癥,促進(jìn)腦功能恢復(fù),,體能,智能,病情穩(wěn)定,護(hù)理措施,健康教育：加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)孕婦定期作產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理高危妊娠，避免早產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)。安慰家長(zhǎng)，耐心細(xì)致地解答病情；介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合；培訓(xùn)家長(zhǎng)早期康復(fù)干預(yù)的方法，對(duì)疑有功能障礙者，將其肢體固定于功能位。早期給予患兒動(dòng)作訓(xùn)練和感知刺激的干預(yù)措施，促進(jìn)患兒腦功能的恢復(fù)，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)做好家庭護(hù)理及長(zhǎng)期追蹤。,五、護(hù)理評(píng)