torch感染與新生兒腦損傷

1、TORCH感染與新生兒腦損傷,,TORCH評(píng)價(jià),母親是否TORCH感染?母親感染TOHCH后有無表現(xiàn)?母親孕期是否TORCH感染？何種病原體感染？TORCH(孕期病毒感染)對(duì)胎兒影響與否？,TORCH病原體感染,是性質(zhì)截然不同的病原體造成的出生缺陷不一樣造成出生缺陷的程度及胎兒預(yù)后不一樣處理的方法不一樣,孕期病毒感染,孕期母親病毒感染可傳染給胎兒并可能會(huì)產(chǎn)生不良影響，識(shí)別和預(yù)防感染很重要。多數(shù)母親感染后無特殊癥狀或無癥

2、狀，因此臨床診斷的意義不大。病毒感染可產(chǎn)生特異性抗體，但并不總能提供免疫力。所以可發(fā)生再次感染并傳播給胎兒。,孕期病毒感染,再次感染對(duì)胎兒的危害比較小，最好在孕前檢查免疫狀態(tài)以了解孕期血清學(xué)的轉(zhuǎn)化。但一般是在懷孕以后才做檢查。孕早期應(yīng)識(shí)別易感孕婦，提供相關(guān)高危因素的咨詢。早期證實(shí)母親的感染，能幫助及早確定采取侵入性或非侵入性的產(chǎn)前診斷方法。,孕期病毒感染對(duì)胎兒影響,為有效評(píng)估胎兒的風(fēng)險(xiǎn)及制訂合理的處理方案，應(yīng)準(zhǔn)確掌握：流行病學(xué)情況

3、、高危因素、自然病程、后遺癥的發(fā)生率、產(chǎn)前診斷的方法和其局限性、預(yù)防和治療的措施。制訂預(yù)防及治療方案應(yīng)權(quán)衡社會(huì)的費(fèi)用/效益比，考慮經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問題，還有心理和情感等因素。,影響胎兒的主要病原體,風(fēng)疹病毒巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒細(xì)小病毒B19弓形蟲其他：乙肝、梅毒等,風(fēng)疹病毒,母親感染：潛伏期2-3周，感染后癥狀比較輕皮疹：面部開始，向四肢蔓延發(fā)熱及耳后淋巴結(jié)腫大育齡婦女75-85%已經(jīng)感染，產(chǎn)生終生免疫,風(fēng)疹病毒,胎兒感染

4、： 有發(fā)生先天風(fēng)疹綜合征的危險(xiǎn) 先天風(fēng)疹綜合征的發(fā)生率：孕4周內(nèi)50%；5-8周22%；9-12周10%；20周6% 孕中期發(fā)生嚴(yán)重畸形的危險(xiǎn)逐漸下降 先天風(fēng)疹綜合征：白內(nèi)障、耳聾、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、智力障礙,風(fēng)疹病毒,母親診斷： 自然感染或免疫接種后，特異性的IgG抗體終身存在 重復(fù)試驗(yàn)抗體增加4倍，提示急性感染，未檢出IgM不能排除感染胎兒診斷： 孕晚期可做有創(chuàng)性的檢查，確定胎兒是否感染（可做

5、羊水PCR，但胎兒感然率很高，一般直接終止妊娠）,風(fēng)疹病毒,孕前處理：接種疫苗產(chǎn)前處理：血清學(xué)證實(shí)母親感染，在孕早期考慮終止妊娠；孕晚期應(yīng)確定胎兒是否感染，并監(jiān)測胎兒的健康狀況臨產(chǎn)、分娩：無特殊處理自然感染后終身免疫，接種后仍可能會(huì)再次感染,巨細(xì)胞病毒,母親感染： 癥狀為發(fā)熱，淋巴細(xì)胞增多，淋巴結(jié)腫大 病程溫和，通常無癥狀 原發(fā)感染后數(shù)月或數(shù)年仍會(huì)有病毒排出 病毒再活動(dòng)及再感染較常見 50%婦女易感，

6、2%孕期感染，隱性感染比較普遍,巨細(xì)胞病毒,胎兒的傳播率及后遺癥：孕期母親感染率 1-4%母親原發(fā)感染后胎兒傳染率 40%新生兒有感染癥狀的發(fā)生率 10-15%有癥狀新生兒的后遺癥發(fā)生率 90%新生兒無感染癥狀的發(fā)生率 85-90%無癥狀新生兒的后遺癥發(fā)生率 15%,巨細(xì)胞病毒,胎兒感染：經(jīng)胎盤傳播，或是經(jīng)宮頸、哺乳和護(hù)理傳播妊娠期再感染對(duì)胎兒造成危害的風(fēng)險(xiǎn)較小圍產(chǎn)期傳播的危險(xiǎn)

7、與妊娠期持續(xù)時(shí)間的長短無關(guān),巨細(xì)胞病毒,母親的診斷： 抗體滴度明顯升高提示原發(fā)感染 原發(fā)感染后IgM會(huì)持續(xù)存在4-8個(gè)月，但有時(shí)會(huì)周期性升高或以低濃度持續(xù)存在數(shù)年胎兒診斷： 血清學(xué)轉(zhuǎn)換6周/孕20周以后抽羊水做病毒DNA的測定 做超聲檢查胎兒是否有腦積水,巨細(xì)胞病毒,孕前處理：高危婦女咨詢產(chǎn)前處理：評(píng)估胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行超聲檢查及侵入性檢查治療：免疫球蛋白？臨產(chǎn)、分娩的處理：控制感染/C-S？,單純皰疹

8、病毒,母親感染：HSV-1感染口腔，HSV-2感染生殖器，兩種類型病毒的感染部位可以交叉原發(fā)感染后，病毒隱藏于體內(nèi)，可隨時(shí)激活并排出病毒若已產(chǎn)生抗體，再發(fā)病時(shí)癥狀較輕,單純皰疹病毒,胎兒感染：經(jīng)胎盤傳播機(jī)會(huì)較少，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重陰道分娩時(shí)垂直傳播是最為常見的途徑，原發(fā)感染的傳播率為40%，再發(fā)感染的傳播率為1-2%感染后新生兒的死亡率為50%無癥狀者也可以傳播病毒,單純皰疹病毒,母親的診斷：孕晚期急性感染

9、，可行HSV培養(yǎng)，以證實(shí)有無生殖道病毒的存在血清學(xué)檢查臨床應(yīng)用意義不大在分娩早期就要對(duì)活動(dòng)病變進(jìn)行評(píng)估,單純皰疹病毒,胎兒診斷：無合適方法孕前處理：無合適方法產(chǎn)前處理：對(duì)癥處理，除非有彌漫性感染，否則不主張用無環(huán)鳥苷治療臨產(chǎn)、分娩處理：有活動(dòng)性病變者，臨產(chǎn)或發(fā)生胎膜早破時(shí)行剖宮產(chǎn),細(xì)小病毒B19,母親感染：面部出現(xiàn)掌擊樣紅斑，發(fā)熱，慢性貧血，腦炎和關(guān)節(jié)炎，50-75%育齡婦女已免疫潛伏期4-14天接觸后6-8天出現(xiàn)病

10、毒血癥，持續(xù)4-7天病毒血癥8天后出疹皮疹出現(xiàn)后，病人不再具有傳染性,細(xì)小病毒B19,胎兒感染：母親病毒血癥時(shí)1/3傳播給胎兒無特別的致畸作用可導(dǎo)致胎兒水腫（溶血性貧血，心衰）孕20周以后流產(chǎn)率為7%,細(xì)小病毒B19,母親診斷：細(xì)小病毒B19特異性抗體IgG，IgM胎兒診斷：PCR測定羊水，臍血測病毒DNA孕前處理：急性感染期避免妊娠，直至抗體出現(xiàn),細(xì)小病毒B19,產(chǎn)前處理：治療感染癥狀，監(jiān)測有溶血危險(xiǎn)的病人

11、（鐮刀細(xì)胞貧血，其他溶血）。連續(xù)超聲監(jiān)測胎兒水腫情況。出現(xiàn)水腫，考慮做臍帶穿刺輸血臨產(chǎn)、分娩處理：無特殊,TORCH篩查建議,免疫學(xué)檢查能有效檢查感染性疾病，對(duì)感染時(shí)間的確定也很有價(jià)值。IgM不能通過胎盤，臍血中測到它可以證明胎兒被感染。胎兒的免疫應(yīng)答功能未成熟，其特異性IgM的診斷敏感性較差，所以臍血或羊水的培養(yǎng)在診斷方面很重要。,PCR測定微生物的DNA序列可以診斷感染，但其敏感性和特異性有待評(píng)價(jià)。由于很小的一段傳染源就可以診

12、斷，使得用羊水取代臍血做產(chǎn)前檢查成為可能，以降低臍帶血穿刺所帶來的并發(fā)癥。,何時(shí)進(jìn)行篩查？ 妊娠期母體感染明顯與胚胎或胎兒的損害有關(guān)系。 病人在環(huán)境中比較容易發(fā)生感染，有必要進(jìn)行檢查。應(yīng)該有比較敏感和特異的檢查手段確診母親的感染，以發(fā)現(xiàn)有發(fā)生先天性感染風(fēng)險(xiǎn)的胎兒。 有產(chǎn)前診斷的方法、治療胎兒感染的可能或保護(hù)胎兒免受侵害的方法。,TORCH再評(píng)價(jià),為什么我們國家現(xiàn)在的情況和教科書上講的不一樣?人種不同?流行與散發(fā)的

13、不同?TORCH檢查其實(shí)只是一種篩查,不能僅靠它就作出臨床處理的決定,如果要開展一定要有確診的方法.既然是篩查就要考慮其Cost-effect,現(xiàn)在多數(shù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)不再將其列為常規(guī)檢查的項(xiàng)目.對(duì)有癥狀的新生兒進(jìn)行檢查有意義.,圍生期感染與新生兒腦損害密切相關(guān)：,1995年Eastman首次提出胎盤感染及炎性反應(yīng)與兒童早期神經(jīng)發(fā)育異常密切相關(guān)。PVLIVH腦積水腦癱,感染途徑：,胎盤胎膜上行分娩中垂直傳播,病原學(xué),病毒如T

14、ORCH細(xì)菌如鏈球菌、金葡菌、腸球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌等真菌如念珠菌、曲霉菌等原蟲如弓形蟲支原體如解脲支原體等螺旋體如梅毒,病因,感染導(dǎo)致腦損害的可能原因：胎兒炎性反應(yīng)綜合癥胎兒/新生兒敗血癥母親炎性反應(yīng),可能機(jī)制,炎性細(xì)胞因子釋放少突觸膠質(zhì)細(xì)胞的損害對(duì)缺氧缺血性損害的易感性高凝狀態(tài)與血栓形成,炎性反應(yīng),炎性反應(yīng)作用尤其重要：炎性反應(yīng)是機(jī)體對(duì)損傷的一種宿主防御機(jī)制。早產(chǎn)兒腦對(duì)各種損害的易感性：

15、炎性反應(yīng)對(duì)腦灌注的影響：血腦屏障通透性改變導(dǎo)致腦損害：激活腦細(xì)胞凋亡途徑：氧化損傷：,預(yù)后,遠(yuǎn)期可以遺留多種后遺癥如白質(zhì)損傷、腦室旁白質(zhì)軟化、顱內(nèi)出血、腦積水、腦癱、癲癇、聽力及視力障礙等。超過70-80%極低出生體重兒、早產(chǎn)的原因中與宮內(nèi)感染有關(guān)，有些出生史感染癥狀不明顯，但后期會(huì)逐漸出現(xiàn)多種后遺癥。,新生兒腦損傷的預(yù)測及臨床干預(yù)：,監(jiān)測炎性因子：糖皮質(zhì)激素如地塞米松的應(yīng)用：rhEPO的應(yīng)用：鈣離子阻滯劑：別嘌呤醇、