2017合理用血知識(shí)培訓(xùn)會(huì)

1、思考題1、合理用血的概念？2、大出血的搶救原則？,輸血法律法規(guī)與臨床合理用血知識(shí)培訓(xùn),曾婭莉 2017.05,四川綿陽四0四醫(yī)院合理用血知識(shí)培訓(xùn)會(huì),主講內(nèi)容,輸血法律法規(guī)科學(xué)合理用血特殊輸血案例分析,輸血警語,輸血可以挽救生命，但如果沒有安全有效、科學(xué)合理的管理，它便會(huì)成為邪惡與死亡的載體。,,第一部分輸血相關(guān)法律法規(guī),臨床輸血管理法律依據(jù),《中華人

2、民共和國獻(xiàn)血法 》衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》其他：《刑法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等。,中華人民共和國獻(xiàn)血法,第一條　為保證醫(yī)療臨床用血需要和安全，保障獻(xiàn)血者和用血者身體健康，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，促進(jìn)社會(huì)主義物質(zhì)文明和精神文明建設(shè)，制定本法。第二條　國家實(shí)行無償獻(xiàn)血制度。 國家提

3、倡十八周歲至五十五周歲的健康公民自愿獻(xiàn)血。,中華人民共和國獻(xiàn)血法,第七條　 國家鼓勵(lì)國家工作人員、現(xiàn)役軍人和高等學(xué)校在校學(xué)生率先獻(xiàn)血，為樹立社會(huì)新風(fēng)尚作表率。第八條　 血站是采集、提供臨床用血的機(jī)構(gòu)，是不以營利為目的的公益性組織。設(shè)立血站向公民采集血液，必須經(jīng)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門或者省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。血站應(yīng)當(dāng)為獻(xiàn)血者提供各種安全、衛(wèi)生、便利的條件。血站的設(shè)立條件和管理辦法由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定

4、。,中華人民共和國獻(xiàn)血法,第十五條 為保障公民臨床急救用血的需要，國家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血，動(dòng)員家庭、親友、所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血。第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計(jì)劃，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費(fèi)和濫用血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行按血液成份針對醫(yī)療實(shí)際需要輸血，具體管理辦法由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定國家鼓勵(lì)臨床用血新技術(shù)的研究和推廣。,中華人民共和國獻(xiàn)血法,第二十三條　衛(wèi)生行政部門及其工作人員在獻(xiàn)血、

5、用血的監(jiān)督管理工作中，玩忽職守，造成嚴(yán)重后果，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》衛(wèi)生部85號(hào)令,第三章 臨床用血管理第十四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血的評價(jià)制度，提高臨床合理用血水平。第十九條  醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，對輸血指證進(jìn)行綜合評

6、估，制訂輸血治療方案。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》衛(wèi)生部85號(hào)令,第二十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超

7、過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》衛(wèi)生部85號(hào)令,第二十一條   在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療

8、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》衛(wèi)生部85號(hào)令,第二十三條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。第二十四條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻(xiàn)血工作。第二十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報(bào)告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及

9、時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，并做好觀察和記錄。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》衛(wèi)生部85號(hào)令,第二十八條   醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》衛(wèi)生部85號(hào)令,第二十九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對醫(yī)

10、務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。第三十條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo)。,第二部分臨床輸血常見問題,1、我國現(xiàn)階段輸血普遍存在的問題,不合理搭配用血替代應(yīng)用輸注無效，不查原因臨床醫(yī)生

11、不珍惜血液存在不必要的輸血（如保險(xiǎn)血、營養(yǎng)血、人情血）沒有嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審批制度 節(jié)約用血、科學(xué)用血、杜絕不合理用血，這是全體醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)。,2、無指征輸血,為補(bǔ)充營養(yǎng)為目的的輸血-對血液認(rèn)識(shí)度的原因。已備血，因擔(dān)心過期，造成經(jīng)濟(jì)損失而強(qiáng)行輸血。如用血量小的醫(yī)院。如特殊制品的備血-洗滌紅細(xì)胞、PLT、稀有血型血液。為安慰患者或家屬或取悅患者為目的輸血。如已知無法搶救，為安慰患者家屬的輸血。不適當(dāng)?shù)闹委煶Ｒ?guī)。如心

12、外科手術(shù)，常規(guī)輸注機(jī)采血小板。,,有些醫(yī)生現(xiàn)在仍習(xí)慣用血漿擴(kuò)容，現(xiàn)代輸血學(xué)不支持這方法。由于血漿既能傳播疾病，又能引起過敏反應(yīng)，故現(xiàn)在臨床不主張用血漿擴(kuò)容，可以采用更安全替代治療，如晶體液人造膠體液 (如右旋醣酐、羥乙基淀粉) 以及白蛋白或血漿蛋白溶液（PPF）進(jìn)行擴(kuò)容。,3、輸血指征控制不當(dāng),1、術(shù)中失血量小于600ml的輸血 術(shù)前Ｈb136g/L，如術(shù)中出血500ml，輸RBC2Ｕ。2、制品選擇不當(dāng)3、因臨床醫(yī)生不了解

13、各種成分的治療指征，而輸用不適當(dāng)?shù)闹破贰?、無特殊原因，Ｈb大于1００g/L的輸血。5、出血量小于1500ml，紅細(xì)胞懸液與新鮮冰凍血漿同時(shí)使用的。,4、病歷描述不當(dāng),術(shù)前Ｈb148g/L,手術(shù)記錄描述中出血不多，輸紅細(xì)胞懸液2 U，術(shù)后Hb 96g/L。內(nèi)科輸血治療，如病程記錄，或記錄簡單的。如：ＸＸ主任查房，指示輸血治療。外科手術(shù)病歷，手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)護(hù)理記錄，術(shù)后志，描述不統(tǒng)一。,5、輸血文書存在的問題,1、輸血目

14、的填寫不當(dāng)。2、忽略患者的既往輸血史或妊娠史（女患者）。3、不填寫血紅蛋白水平。4、主管醫(yī)師未認(rèn)真審核、未簽名。5、輸血申單抽血護(hù)士未簽名。6、輸血同意書填寫不完全（個(gè)人信息、病史、檢查、患者簽字、日期等）7、輸血評估不及時(shí)，輸血后24小時(shí)需復(fù)查，填寫輸血病歷記錄單，如輸注無效需分析原因。,,第三部分科學(xué)合理用血,血液是高成本的珍貴資源輸血是昂貴的治療方法,,,合理用血目的,,輸血的潛在危害！ 發(fā)熱反應(yīng)、過敏反

15、應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)、循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)的急性肺損傷、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病、疾病傳播、免疫抑制、大量輸血的影響。,,合理用血概念,什么是合理用血？只給病人輸注其需要的血液成分輸血療效顯著大于輸血負(fù)面影響時(shí)才應(yīng)輸血負(fù)面影響程度可以接受重視輸血的量效關(guān)系,輸 血 指 征,一切以病人療效來評價(jià) Hb、Hct、PLT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是輸血的眼睛 中國人600~800ml出血能否不考慮輸血 凝血機(jī)制的動(dòng)態(tài)測定 患者的心肺儲(chǔ)

16、備功能,輸血適應(yīng)癥原則,能不輸者堅(jiān)決不輸，能少輸者決不多輸比如盡可能做到失血量≤體血 20 %者原則上不輸血；嚴(yán)格控制手術(shù)科室600 ml以下的出血的輸血申請；術(shù)后 HGB≥100 g / L、紅細(xì)胞壓積≥30 %者原則上不輸血；對于其他貧血病人，70 g / L ＜HGB≤100 g / L時(shí)根據(jù)所患疾病結(jié)合病情來決定是否輸血，HGB70g / L 以下為輸血指征；符合自身輸血條件者應(yīng)采取自身輸血，以期不輸或少輸同種異體血。,（

17、1）紅細(xì)胞 用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。1） 血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2） 血紅蛋白＜60考慮輸。3） 血紅蛋白在60~100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。,內(nèi)科輸血指南,（2）血小板,血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：1） 血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L 一般不需輸注;2）血小板1

18、0-50×109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注;3） 血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血 預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。CCI=（輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù)）（1011）×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測定值．CCI＞10者為輸注有效 。,（3）新鮮冰凍血漿

19、 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10~15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。（4） 新鮮液體血漿 主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者。,內(nèi)科輸血指南,（5） 普通冰凍血主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。（6）冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏癥及因子

20、Ⅷ缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。,內(nèi)科輸血指南,（7）洗滌紅細(xì)胞 用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。（8）全血 用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體

21、液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。,內(nèi)科輸血指南,輸入紅細(xì)胞計(jì)算,輸入紅細(xì)胞懸液單位數(shù)= 體重（kg）×0.08×[Hb期望值（g/L）－輸血前Hb值（g/L)]/50例如：70kg體重患者，輸懸浮紅細(xì)胞前測定Hb為50g/L，預(yù)定該患者達(dá)到Hb100g/L時(shí)，需要多少單位懸浮紅細(xì)胞？ 紅細(xì)胞懸液單位數(shù)=70×0.08×(100－50)/50=5.6

22、U,對于新生兒，一次可輸入成人劑量的1/5-1/10，體積控制在20-30ml。每平方米體表面積輸入血小板數(shù)1.0X1011 個(gè)約可提高血小板（5-10）X 109/L。 血小板輸注尚無其他方法替代，因此目前血小板輸注的主要策略就是預(yù)防輸注無效的發(fā)生，首先是防止同種免疫，特別是HLA同種免疫。,血小板輸注劑量,,第四部分幾種特殊疾病輸血技術(shù),1、大量輸血的定義,指24 h內(nèi)給成年人輸注超過20 u紅細(xì)胞；輸

23、注血液制品超過患者自身血容量的1～1.5倍1 h內(nèi)輸注血液制品>50％自身血容量；輸血速度>1.5 mlL/(Kg.min)。 臨床上，患者急性失血量達(dá)自身血容量的30％～50％時(shí)，往往需要大量輸血,,指24 h內(nèi)給成年人輸注超過20 u紅細(xì)胞；或輸注血液制品超過患者自身血容量的1～1.5倍；或1 h內(nèi)輸注血液制品>50％自身血容量；或輸血速度>1.5 mlL/(Kg.min)。臨床上，患者

24、急性失血量達(dá)自身血容量的30％～50％時(shí)，往往需要大量輸血。,1、大量輸血,大量輸血的患者死亡率也是50%RBC輸注＞20U后死亡風(fēng)險(xiǎn)大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥-低體溫、酸中毒、凝血障礙；枸緣酸中毒和高血鉀；循環(huán)超負(fù)荷。,1、大量輸血的凝血病理,輸血量＞2500ml即有出血傾向輸血量＞5000ml時(shí)1/3的患者出血輸血量達(dá)到7000ml必然發(fā)生出血,1、大出血的搶救原則,先止血，后輸血先補(bǔ)液，后輸血先輸血漿，后輸血適時(shí)補(bǔ)

25、充血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀,2、危重患者的輸血,入住ICU 3天以上的危重患者，95%存在貧血入住ICU 7天以上的危重患者，85%有輸血史29%的危重患者并無明確的輸血指征,2、危重患者的失血原因,創(chuàng)傷外科手術(shù)胃腸道失血腎臟替代治療時(shí)的血液丟失醫(yī)源性失血：40～70ml/d是普通病人的2倍,2、危重患者貧血的治療對策,積極治療原發(fā)病有計(jì)劃、有步驟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查采血管更換為小容

26、量的rh-EPO的應(yīng)用：300u/Kg/d，連用5天，之后隔天用一次，可減少輸血量的50%,3、RhD不相容血液成分輸注問題,RhD陰性患者的輸血原則：輸注ABO血型相同的RhD陰性供者紅細(xì)胞。中國漢族人Rh陰性血型比例很少，約0.4%。,對策：不相容性血液成分輸注,3、Rh(D)陰性患者輸血問題,擇期手術(shù)或平診Rh(D)陰性患者需要輸血時(shí)，要求提前3天申請并向血站預(yù)約，盡可能輸注Rh(D)陰性血。緊急輸血： 1、患者為

27、Rh(D)陰性，沒有檢測到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時(shí)，男性患者及無生育能力的婦女可輸Rh(D)陽性血，但應(yīng)向患者家屬說明并征得同意。 2、患者Rh(D)陰性，體內(nèi)雖未檢測到抗-D，但患者是有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh(D)陰性血；但一時(shí)找不到Rh(D)陰性血，不立即輸血會(huì)危及患者生命，此時(shí)應(yīng)本著搶救生命第一的原則，先輸Rh(D)陽性。,RhD陰性患者血小板的輸注： 由于血小板表面不表達(dá)Rh抗原，如果

28、血小板制備工藝質(zhì)量好（1單位機(jī)采血小板僅有0.005-0.007ml紅細(xì)胞），RhD陰性患者輸注RhD陽性血小板，幾乎不發(fā)生RhD同種免疫。,3、RhD陰性患者的輸血,由于我國目前相關(guān)法規(guī)限制，臨床醫(yī)生在做出不相容血液輸注決定時(shí)可能要冒一定的風(fēng)險(xiǎn)，但在患者不輸血可能會(huì)失去生命時(shí)，就應(yīng)當(dāng)果斷決定。,4、圍術(shù)期輸血原因,手術(shù)本身創(chuàng)傷性失血血液稀釋：失血、血液替代品的輸入凝血因子和血小板消耗血液制品和自身輸血使用的抗凝劑伴隨療法