糖尿病圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理-21期袁麗_【ppt課件】

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,www.cd120.com,四川大學(xué)華西醫(yī)院,袁麗 教授,圍手術(shù)期高血糖機(jī)制,主要內(nèi)容,單擊此處添加文字內(nèi)容,單擊此處添加文字內(nèi)容,手術(shù)對糖尿病的影響,圍手術(shù)期護(hù)理,小結(jié),糖尿病與手術(shù),,,,,,,,,,,,圍手術(shù)期高血糖機(jī)制,圍術(shù)期高血糖的不利影響,?損害神經(jīng)系統(tǒng),?高血糖是許多急性腦損傷的促發(fā)因素，可繼發(fā)神經(jīng)元損傷并增大卒中風(fēng)險(xiǎn)。?導(dǎo)致腦

2、缺血損傷的潛在機(jī)制包括,? 升高乳酸和羥自由基濃度? 使谷氨酸鹽聚集于大腦皮層,? 損傷腦血管內(nèi)皮、減少腦血流量、破壞血腦屏障，使嚴(yán)重缺血半暗帶快速復(fù)極化，并升高神經(jīng)組織中超氧化物水平。,圍術(shù)期高血糖的不利影響,?損害免疫功能,?高血糖會影響中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬和殺菌等功能，直接導(dǎo)致手術(shù)切口感染率升高。,?當(dāng)血糖水平＞11.1mmmol/L時(shí)，白細(xì)胞功能即可出現(xiàn)明顯變化。,?空腹血糖水平升

3、高還會引起白細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高、細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）含量下降，從而損傷吞噬功能。,圍術(shù)期高血糖的不利影響,?損害心血管系統(tǒng),?中度高血糖可引起冠狀動(dòng)脈血供減少,?急性高血糖可引起心肌細(xì)胞凋亡并加重已有的缺血再灌注損傷，進(jìn)而誘發(fā)心肌梗死。,?高血糖損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞黏附性增加、新血管生成紊亂、血管滲透性增加以及炎癥反應(yīng)和血栓形成等，同時(shí)可通過誘導(dǎo)化學(xué)性失活來直接改變內(nèi)皮細(xì)胞功能,?觸發(fā)氧自由基的產(chǎn)生或激活其

4、他通路，升高血管緊張素Ⅱ水平，以及增加外周血管阻力導(dǎo)致血管反應(yīng)性變化。,,糖尿病與手術(shù),顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),糖尿病造成感染發(fā)生率增加,更易導(dǎo)致傷口愈合延遲,愈合、感染,心血管疾病,手術(shù)對糖尿病的影響高血糖、急性并發(fā)癥尿儲留手術(shù),,,,術(shù)中護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,,,,術(shù)前護(hù)理,?術(shù)前空腹血糖

5、水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制,10.0mmol/L以下;精細(xì)手術(shù)如眼科手術(shù)，血糖應(yīng)控制得更接近于正常水平。?擇期手術(shù)患者、口服降糖藥血糖控制不佳的病人，及時(shí)調(diào)整為胰島素治療,,術(shù)前護(hù)理,?術(shù)前心理護(hù)理：開展“親情護(hù)理”，穩(wěn)定患者情緒能改善患者的應(yīng)激狀態(tài)。,?教育：可介紹手術(shù)的治療效果及成功病例，講解術(shù)中術(shù)后的注意與配合事項(xiàng)，介紹手術(shù)的目的和簡要過程，消除患者及家屬的顧慮，得到家屬的支持

6、，使患者保持良好的身心狀態(tài)以積極配合手術(shù)。,,術(shù)前護(hù)理,?口服降糖藥控制良好的病人手術(shù)前一晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥?大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療,?急診手術(shù)患者，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)糾正酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，并密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。,,術(shù)前護(hù)理,?術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的進(jìn)食能力，疾病特點(diǎn)等制訂科學(xué)的飲食計(jì)劃，適當(dāng)增加食物中蛋白質(zhì)的比例，進(jìn)食清淡易消化的軟流質(zhì)飲食。,?手術(shù)當(dāng)天根據(jù)手術(shù)類型禁食禁飲

7、6～8小時(shí)。,,術(shù)前護(hù)理,?擬行擇期手術(shù)的糖尿病患者，應(yīng)在術(shù)前5-7天入院，進(jìn)行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。,?擬行大型手術(shù)（如食管、胃或胰腺手術(shù)等）需全身麻醉者，更應(yīng)謹(jǐn)慎處理。部分糖尿病酮癥酸中毒患者可有急腹癥表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)鑒別以免誤診。?術(shù)前每日監(jiān)測7次血糖，即三餐前、三餐后2小時(shí)和睡前。,,術(shù)前護(hù)理,?血糖未得到控制但擬行急診手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊湍蛲w等指標(biāo)，在糾正酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂后才施行手術(shù),?嚴(yán)

8、重酮癥酸中毒或高滲昏迷為手術(shù)禁忌證，待血糖降至13.9 mmol/L、生命體征穩(wěn)定后再行手術(shù),?無糖尿病酮癥酸中毒的糖尿病患者擬行急診手術(shù)時(shí)，宜將血糖控制在13.9 mmol/L以下。,,,,術(shù)后護(hù)理,糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,術(shù)中護(hù)理,,術(shù)中護(hù)理,?術(shù)中血糖控制的目標(biāo)為5.0～11.0mmol/L。,?對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素,

9、,術(shù)中護(hù)理,?在大中型手術(shù)術(shù)中，對于接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%為宜，若患者體重為60kg，則1小時(shí)葡萄糖輸注不超過14.4g,,術(shù)中護(hù)理,?大、中型手術(shù)者需留置導(dǎo)尿管，術(shù)中觀察尿量或尿酮體以便進(jìn)行相應(yīng)處理。,?手術(shù)期間 盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少切口長度、避免皮下游離過寬，減輕對患者的刺激。,,術(shù)中護(hù)理,?麻醉期間避免應(yīng)用興奮交感神經(jīng)

10、和促進(jìn)糖原分解的藥物，如腎上腺素、阿托品、乙醚、嗎啡、間羥胺及糖皮質(zhì)激素等。忌麻醉過淺、神經(jīng)阻滯不佳和缺氧等不良因素。,,術(shù)中護(hù)理,?術(shù)中一般每小時(shí)測定手指血糖1次，對于發(fā)生低血糖的患者，應(yīng)在30分鐘后復(fù)查血糖濃度。,?非重大手術(shù)且患者血糖水平一直較平穩(wěn)，可每2-4小時(shí)測定血糖1次，,?大型手術(shù)插導(dǎo)尿管者應(yīng)每2小時(shí)監(jiān)測尿酮體。,,術(shù)中護(hù)理,?葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單

11、方法，可根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。,?保持手術(shù)室適宜的溫度和舒適的環(huán)境，保持靜脈通道通暢,,,,糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,術(shù)中護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,,術(shù)后護(hù)理,?術(shù)后監(jiān)測血糖，恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療，在病人恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，,?中、小手術(shù)術(shù)后一般血糖的控制目標(biāo)是空腹血糖在7.8mmol/L以下，隨機(jī)血糖控制10.0mmol/L以下。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的病人，血糖控制在7.

12、8～10.0mmol/L范圍內(nèi)比較安全。,,術(shù)后護(hù)理,?在外科大手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者，有隨機(jī)對照研究和Meta-分析發(fā)現(xiàn)，在急性應(yīng)激期，短期可適當(dāng)降低能量攝入，即“允許性低攝入”，有助于控制血糖，并可能降低院內(nèi)感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？砂茨芰?0-25kcal/kg/d制定營養(yǎng)支持計(jì)劃。,,術(shù)后護(hù)理,?術(shù)后根據(jù)患者情況爭取早期進(jìn)食，避免由于長時(shí)間禁食所造成的饑餓性酮癥酸中毒。,?建議進(jìn)食蛋白質(zhì)高的食物（如肉類

13、、蛋類、豆類、奶類等），具體飲食方案取決于手術(shù)類型。,,術(shù)后護(hù)理,?密切觀察病情，仔細(xì)評估病人傷口愈合能力，觀察傷口有無感染、滲出、,?紅腫的異常情況并及時(shí)處理。,,術(shù)后護(hù)理,?按不同的手術(shù)護(hù)理原則指導(dǎo)病員的生活、飲食與運(yùn)動(dòng)，注重患者家庭成員的健康教育，指導(dǎo)鼓勵(lì)家屬共同參與患者的術(shù)后護(hù)理,,術(shù)后護(hù)理,?做好術(shù)后心理護(hù)理，幫助患者恢復(fù)健康并適應(yīng)和回歸社會，盡量幫助其恢復(fù)社會功能和角色,,術(shù)后護(hù)

14、理,?對于恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，可于餐前皮下注射短效或速效胰島素，根據(jù)餐后血糖水平調(diào)節(jié)餐前胰島素劑量,?對于早餐空腹血糖≥7.0 mmol/L的患者，可在睡前（21:30~22:00）給予中效或長效胰島素，并根據(jù)空腹血糖水平調(diào)節(jié)睡前胰島素劑量，?可選擇胰島素泵，并根據(jù)餐后血糖水平調(diào)節(jié)餐前胰島素劑量。,,術(shù)后護(hù)理,? 對于術(shù)后需繼續(xù)禁食的糖尿病患者，應(yīng)持續(xù)予以基礎(chǔ)胰島素治療，可選擇中效、長效胰島素或胰島素泵治療。若選