腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病例匯報(bào)

1、病例分享,,亳州市人民醫(yī)院北ICU 顏秀俠,病例介紹,患者，男性，86歲，主訴因“反應(yīng)遲鈍5年，加重1月入院”。入院前5年無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，伴記憶力減退、行走遲緩。1月前患者摔倒后出現(xiàn)癥狀加重，伴有納差，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，飲食睡眠差，偶有黑綠色大便。近兩個(gè)月進(jìn)食較差，臥床，精神逐漸萎靡，11月15日在我院門(mén)診化驗(yàn)大便隱血陽(yáng)性，11月20日入住中醫(yī)科。11月27日因突發(fā)胸悶、氣喘，呼吸急促，痰液粘稠難以咳出，氧飽和度

2、下降至70%-80%，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。,既往史,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。有老年癡呆病史5年。10年前有結(jié)腸癌手術(shù)病史術(shù)后未行放化療。長(zhǎng)期飲酒，無(wú)吸煙史。,病例介紹,入院：（1）生化：白蛋白 23.6 g/L，鈉 128.0 mmol/L，鈣 1.93 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白 67.50 mg/L。 （2）血常規(guī)報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.68 *10^9/L ，中性粒細(xì)胞百分比 92.30 %，淋巴細(xì)胞百

3、分比 6.30 % ，單核細(xì)胞百分比 1.30 % ，血紅蛋白 75.00 g/L，紅細(xì)胞壓積 0.250。 （3）血?dú)猓喝樗?2.00 mmol/L，Ph值 7.48，二氧化碳分壓 26.70 mmHg，氧分壓 81.40 mmHg ，實(shí)際堿剩余 -3.10 mmol/L，碳酸氫根濃度 19.50 mmol/L。 （4）男性瘤標(biāo)：癌胚抗原 200.00 μg/L ，糖基抗原125 162.20 U/ml，復(fù)查與次結(jié)果持平。（5

4、）大便隱血試驗(yàn)（+）免疫檢驗(yàn)報(bào)告：降鈣素原 0.098 ng/ml ，最高0.467 ng/ml,病例介紹,11-27頭肺CT示：1）.腦干、雙側(cè)枕葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及雙額葉多發(fā)腔梗，腦萎縮，必要時(shí)MR檢查。2）.考慮兩肺慢支伴感染，局部實(shí)變，雙側(cè)胸腔少量積液，兩側(cè)胸膜增厚；3）.部分冠脈鈣化；所掃腹腔積液。12-1腹部CT：腹腔部分腸管充氣擴(kuò)張，局部密度增高，管壁增厚，腹盆腔大量積液，腹腔脂肪間隙模糊，必要時(shí)增強(qiáng)CT掃描。右

5、側(cè)腹股溝疝；脾大，考慮左腎囊腫，前列腺鈣化灶；考慮低蛋白血癥可能；所掃兩下肺局部實(shí)變影，雙側(cè)胸腔積液，兩側(cè)胸膜增厚,病例介紹,診斷：肺部感染、呼吸衰竭低蛋白血癥腹腔積液 消化道出血、貧血 消化道腫瘤可能老年性癡呆,治療,1、舒普深+阿奇霉素抗感染，吸氧；2、化痰、抑酸護(hù)胃、輸紅懸、補(bǔ)充各種維生素等。3、大量輸白蛋白。4、鼻胃管，營(yíng)養(yǎng)支持 評(píng)估并根據(jù)需要制定營(yíng)養(yǎng)支持方案,,,,“If the gut functio

6、n, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support

7、in A surgery ICU:1986--1995Nutrition 13;1997(10):870-877,治療：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持流程圖,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)篩查,,營(yíng)養(yǎng)途徑及開(kāi)始時(shí)間,能量計(jì)算及底物供給,,營(yíng)養(yǎng)配方,輸注管道,輸注方式,調(diào)整,,,,,,監(jiān)測(cè),執(zhí)行,,,,,,,,,,,,評(píng)估,制定營(yíng)養(yǎng)處方,實(shí)施,,治療：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,第一步：評(píng)估患者是否存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)？,營(yíng)養(yǎng)篩選初篩表 (N-1),NRS2002,以上任一問(wèn)題

8、回答“是”則直接進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分,營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2),NRS2002,,治療：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=6分），需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。 根據(jù)2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）重癥患者腸道功能障礙推薦意見(jiàn)，評(píng)估患者目前處于急性胃腸損傷（AGI）Ⅰ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)），建議24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (1B)。,治療：營(yíng)養(yǎng)方案,本例患者營(yíng)養(yǎng)途徑：鼻胃管

9、。開(kāi)始時(shí)間：立即。能量計(jì)算及底物供給： 1. 能量計(jì)算：急性應(yīng)激期：20-25 kcal/kg·d，患者60kg，應(yīng)給予1200-1500kcal。 2.營(yíng)養(yǎng)配方：1.0kcal/ml瑞素。 3.輸注方法: 60ml注射器分次注入，隨時(shí)回抽觀察吸收情況。,治療：營(yíng)養(yǎng)方案,1、給予瑞素500ml Tid（1500Kcal），并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃儲(chǔ)留量（GRV），逐漸加量。

10、 2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意：監(jiān)測(cè)血糖，床頭抬高30-45°，營(yíng)養(yǎng)液溫度38℃左右等。 3、血糖控制：控制目標(biāo)為8-10mmol/L。 4、大變量多，黑便＞1000ml/day，Hb下降最低64g/L，未停腸內(nèi)，量未變，增加奧曲肽同時(shí)反復(fù)輸紅懸效果不佳，此時(shí)：“腸外？”O(jiān)R“ 腸內(nèi)+腸外？”,治療：營(yíng)養(yǎng)方案,我科： 消化道出血增多，停EN，12-08鎖骨下

11、深靜脈置管增加腸外（PN），1500Kcal。（白蛋白10g Q8H同時(shí)進(jìn)行） 后院外專家會(huì)診：EN（逐漸加量）+PN（下調(diào)）,血白蛋白變化曲線,入住ICU天數(shù),白蛋白g/L,血紅蛋白變化曲線,血鉀mmol/L,入住ICU天數(shù),治療：營(yíng)養(yǎng)方案,12-15血培養(yǎng)陽(yáng)性（金葡菌），拔除深靜脈,,,,腸內(nèi)（EN）500ml Tid,后消化道出血再次增多，EN減量至500ml bid，出血無(wú)緩解,,營(yíng)養(yǎng)如何選擇？,,,我

12、科：高糖+脂肪乳+氨基酸（外周V，家人拒絕置管）出血量緩解，間斷輸紅懸可穩(wěn)定Hb，期間因反復(fù)肺部感染、尿路感染、血源性感染且為多重耐藥菌，給予多次調(diào)整抗生素抗感染治療出血緩解后給予腸內(nèi)500ml/day滋養(yǎng)型喂養(yǎng)聯(lián)合外周輸注糖、脂肪乳、氨基酸后期患者因消化道腫瘤（胃占位）出現(xiàn)不完全性腸梗阻，給予禁食、胃腸減壓，PICC置管全腸外營(yíng)養(yǎng),討 論,歐洲ESPEN危重病人腸外營(yíng)養(yǎng)治療指南,預(yù)計(jì)3d內(nèi)無(wú)法達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果EN禁

13、忌或EN不耐受，應(yīng)該在24~48h內(nèi)接受PN 當(dāng)沒(méi)有設(shè)備測(cè)量能量消耗時(shí)，ICU患者應(yīng)該接受25kcal/kg/d的能量，并于2~3天內(nèi)逐漸增加到目標(biāo)值 所有給予EN2天仍不能達(dá)到目標(biāo)值的患者，應(yīng)考慮給予補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)(SPN),討 論,較強(qiáng)的證據(jù)認(rèn)為：對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、ICU留住時(shí)間短的危重病人，強(qiáng)烈建議不推薦早期添加腸外營(yíng)養(yǎng)(SPN)或／和靜脈補(bǔ)充大劑量葡萄糖制劑 對(duì)于不能耐受足夠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量的重癥病人，尚無(wú)充分證據(jù)