老年患者營養(yǎng)病例分享

1、老年患者營養(yǎng)病例分享,,老年醫(yī)學(xué)定義,老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)是研究老年人疾病相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、社會(huì)心理學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)，是老年學(xué)和醫(yī)學(xué)的分支。 老年學(xué)（Gerontology）：研究老年人健康、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、行為和環(huán)境所有相關(guān)方面的科學(xué)。 (WHO Chronicle 1974;28:487-494),老年病特點(diǎn),病理表現(xiàn)多樣性、多病因特征、無報(bào)道過的疾病臨床癥狀不典型，沒有特異

2、性表現(xiàn), 隱伏性發(fā)作,易漏診伴有智能障礙、肢體活動(dòng)障礙、抑郁癥、營養(yǎng)不良、慢性肝腎功能障礙、骨質(zhì)疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥瘡等綜合癥多種藥物的應(yīng)用導(dǎo)致病情復(fù)雜化和增大新并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)豐富的社會(huì)閱歷形成特有的價(jià)值觀和世界觀不同的文化背景、宗教信仰、社會(huì)、子女的極度關(guān)注 上述原因?qū)е卤仨毝鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)治療；根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果；應(yīng)當(dāng)早期康復(fù)治療預(yù)防功能下降；制定出院計(jì)劃，使之順利回歸社區(qū)。,健康促進(jìn)，預(yù)防疾?。辉?/p>

3、期發(fā)現(xiàn)和治療疾?。辉缙诳祻?fù)干預(yù), 保護(hù)功能少受損害；制定可行目標(biāo), 支持患者盡早回歸家庭和社會(huì)；全面關(guān)懷和支持臨終病人。,,注重老年病整合管理,老年醫(yī)學(xué)的原則,老年醫(yī)學(xué)與內(nèi)科學(xué)區(qū)別,老年病醫(yī)生任務(wù),全面的評(píng)估和管理老年病人，如：醫(yī)院，門診，社區(qū)中心，Day hospital，Nursing home；診斷和治療各種急性病人；診斷和管理老年綜合癥, 如：骨折，癡呆，運(yùn)動(dòng)障礙和失禁；評(píng)估合并有精神因素的老年患者；參與多學(xué)科小組

4、并起到重要作用；實(shí)施康復(fù)治療，掌握殘疾，損害和活動(dòng)受限之間的關(guān)系；掌握影響老人疾病表現(xiàn)，疾病愈進(jìn)展和愈后的生理變化；了解老人急慢性病用藥原則和老齡、疾?。ㄈ绺文I功能障礙）對(duì)藥效，藥代動(dòng)力學(xué)的影響和常見的藥物副反應(yīng)。,,老年危重癥患者是老年科的一個(gè)重要組成部分，所以針對(duì)來自重癥醫(yī)學(xué)病房搶救成功的重危重癥患者后續(xù)治療成為我科的一項(xiàng)重要課題。 重癥患者處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，呈現(xiàn)明顯的高分解、高動(dòng)力狀態(tài)，合成代謝受限，組織細(xì)胞耗氧量

5、增加，負(fù)氮平衡加重。如得不到合理及時(shí)的營養(yǎng)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致不良預(yù)后。 對(duì)重癥患者的營養(yǎng)支持，并不是單純提供營養(yǎng)，尤其不必強(qiáng)調(diào)滿足熱量的需要，只要能使細(xì)胞獲得所需的營養(yǎng)底物已進(jìn)行接近正常的代謝，維持其功能，就可改善患者的臨床結(jié)局。,病例特點(diǎn),患者周某某，男性，81歲，因“腹部脹痛3天”于2017年5月15日入院。 既往有高血壓病史20余年，最高190/90mm

6、Hg,平時(shí)血壓控制可.10年前因“急性前壁心肌梗死”，在我院行PCI，植入4枚支架。目前自服“阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛爾、纈沙坦氫氯噻嗪、硝苯地平控釋片、單硝酸異山梨酯、尼可地爾、曲美他嗪、螺內(nèi)酯”等藥物治療。腦梗死病史11年，遺留“右下肢活動(dòng)不靈”。2005年因“小腸間質(zhì)瘤”行“小腸部分切除術(shù)”。,病例特點(diǎn),現(xiàn)病史:患者大約3天前活動(dòng)后出現(xiàn)腹痛，為脹痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，疼痛難以忍受，以下腹部為主，伴有大

7、汗，伴肛門停止排氣、排便，有惡心，無嘔吐；伴有間斷性頭暈，有視物不清，煩躁不安，無肢體活動(dòng)障礙，患者發(fā)病后就診于我院普外科門診，腹部平片示“腹部腸管局部擴(kuò)張積氣，膽囊窩區(qū)域多發(fā)斑片狀高密度灶，膽囊結(jié)石？”，腹部及腹主動(dòng)脈彩超示“肝囊腫，膽囊結(jié)石（充滿型），腹部實(shí)性包塊，腹主動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成”，門診以“腹痛原因待查”收入我院重癥醫(yī)學(xué)科.,病例特點(diǎn),入院查體： T36.5℃，P98次/分，R23次/分，Bp123/58mm

8、Hg。 老年男性，神志清，精神差，平車入病房。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，雙側(cè)面紋對(duì)稱，伸舌居中，頸靜脈無充盈，胸廓雙側(cè)對(duì)稱，雙側(cè)肋間隙正常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語音震顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙側(cè)肺部叩診清音，未及干、濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，無心包摩擦感，未觸及心臟震顫，叩診心濁音界正常，心率98次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜未聞及雜音，腹部膨隆，右腹部可見一長約10cm的縱行手術(shù)疤痕及一長約4cm斜

9、行手術(shù)瘢痕。肝脾肋下未觸及。右側(cè)腰背部可見大小約20cm*30cm的皮膚瘀斑，右下腹可觸及約8cm*10cm大小包塊，質(zhì)硬，表面光滑，能推動(dòng)，無觸痛。下腹壓痛及反跳痛。叩診鼓音，腸鳴音較弱，雙下肢無水腫，皮溫較低，雙側(cè)巴氏征陰性。,病例特點(diǎn),血常規(guī)D二聚體：15.83mg/L，NT-proBNP:2331ng/L，血沉：61mm/h，降鈣素原：2.61ng/ml,病例特點(diǎn),病例特點(diǎn),病例特點(diǎn),血?dú)夥治?病例特點(diǎn),輔助檢查

10、：腹部平片：腹部腸管局部擴(kuò)張積氣，膽囊窩區(qū)域多發(fā)斑片狀高密度灶，膽囊結(jié)石？彩超：腹部實(shí)性包塊，膽囊結(jié)石，膽囊炎；腹主動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成。節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣輕度返流，左心功能減低，LVEF：31%。顱腦CT：雙側(cè)多發(fā)腦梗塞，腦萎縮，腦白質(zhì)脫髓鞘。,病例特點(diǎn),患者入住重癥醫(yī)學(xué)科后完善相關(guān)輔助檢查，明確診斷。給予“禁食，靜脈應(yīng)用葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素B6、維生素C、頭孢他定、奧美拉唑、三磷酸腺苷

11、、輔酶A及輸血（懸浮紅細(xì)胞2U）”等治療。3天后患者訴腹痛減輕，排便1次，轉(zhuǎn)入老年病二科繼續(xù)治療。,老年病科診斷,1、腸梗阻 ： 1）小腸間質(zhì)瘤（小腸間質(zhì)瘤術(shù)后） 2）腹腔感染2、心力衰竭： 1）急性冠脈綜合征 陳舊性心肌梗死 心律失常 支架植入狀態(tài)

12、 2）肺部感染 3）高血壓?。?級(jí) 很高危）3、貧血 ：皮下出血,老年病科診斷：,4、多臟器功能損害： 1）肝功能異常 2）腎功能不全 3）多發(fā)性腦梗死 4）膽囊炎 膽囊結(jié)石5、白內(nèi)障術(shù)后6、闌尾術(shù)后7、前列腺增生、前列腺結(jié)石,老年病科治療：,1. 腸道腫瘤：患者目前病情危重，有多臟器功能不全，無外科手術(shù)條件。 2. 腸梗阻：轉(zhuǎn)科前

13、有排便，腸梗阻已解除。給予丙氨酰谷氨酰胺，防止腸道粘膜萎縮，增強(qiáng)腸道細(xì)胞活性，改善腸道免疫功能，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素異位。3. 抑酸：泮托拉唑4. 抗凝：患者高齡，患有腫瘤、感染、心力衰竭、多臟器功能不全，處于高凝狀態(tài)，栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，是否行抗凝治療？患者有近期較大面積的皮下出血，暫不抗凝。動(dòng)態(tài)觀察皮下出血狀況，確定出血停止后的4天內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療。,老年病科治療：,5. 抗感染：哌拉西林他唑巴坦6. 擴(kuò)冠、改善心功能：硝酸異山梨酯；腦

14、利鈉肽7. 改善微循環(huán)，改善腦代謝：前列地爾；長春西汀8. 改善多器官功能損害：應(yīng)用還原性谷胱甘肽，抗炎、保肝治療，避免應(yīng)用腎毒性藥物。9. 營養(yǎng)支持：靜脈營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)。,病例特點(diǎn),2017年5月15日至2017年5月24日：靜脈營養(yǎng)：葡萄糖氯化鈉；電解質(zhì)；復(fù)方氨基酸；丙氨酰谷氨酰胺；脂肪乳。糾正貧血：懸浮紅細(xì)胞,病例特點(diǎn),2017-05-15 2017-05-20 2017-05-23白蛋白： 57.

15、7g/L 26.2g/L 27.8g/L 前白蛋白：228g/L 103g/L 142g/L 血紅蛋白：82g/L 74g/L 78g/L,,病例特點(diǎn),2017年5月25日至2017年6月14日：靜脈營養(yǎng)：復(fù)方氨基酸；丙氨酰谷氨酰胺；電解質(zhì)；人血白蛋白（10g*7天）腸內(nèi)營養(yǎng)： 口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF 5天，患者出現(xiàn)腹瀉黃色

16、稀便，大便常規(guī)未見明顯異常。囑少量多餐，給予腸道益生菌。 2017-05-31起口服腸內(nèi)營養(yǎng)液II號(hào)，停用抗生素，腹瀉停止。,病例特點(diǎn),2017-05-27 2017-06-03 2017-06-11白蛋白： 29.2g/L 31.5g/L 35.7g/L 前白蛋白：121g/L 117g/L 104g/L 血紅蛋白：83g/L

17、 101g/L 107g/L,腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,,,,,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,,否,,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),,消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖維配方,,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,,,,,,,,是,是,是,否,否,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),1. 改善和維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能

18、的完整性,減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染2. 刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生3. 支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,1. 應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)。2. EN時(shí)機(jī)：早期EN是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)

19、穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,當(dāng)重癥病人合并有：1. 腸梗阻、腸道缺血2. 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥3. 嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)4. 腹臥位,危重病人營養(yǎng)支持目的,1. 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能2. 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂與炎癥反應(yīng)3. 調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力4. 影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,營養(yǎng)支持的

20、時(shí)機(jī),1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。,危重病人營養(yǎng)支持的檢測(cè),1. 液體平衡2. 血尿滲透壓、血?dú)夥治鰴z查、血糖、尿糖、血清電解質(zhì)檢查、肝功能檢查、血脂測(cè)定、血常規(guī)檢查3. 體重、氮平衡4. 肌酐/身高指數(shù)5. 免疫功能測(cè)定,危重病人營養(yǎng)

21、支持原則,1、重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持2、重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始3、重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。(時(shí)機(jī))4：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）,危重病人營養(yǎng)支持原則,5、只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持

22、。6、任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。7、一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。,危重病人營養(yǎng)支持原則,8、葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。9、脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸

23、注。 10、重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。,危重病人營養(yǎng)支持原則,11、重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)、12、對(duì)不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。13、重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。14、經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病