阮珊三極低出生體重兒

1、極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBW1)管理中的關鍵問題安徽省立兒童醫(yī)院新生兒科 阮珊三,,,,,一、定義,指胎齡<32周，出生體重<1500g的小早產兒。 一般占早產兒的8-10%，但死亡率占早產兒的50%以上。極低出生體重兒由于各系統(tǒng)和器官的極不成熟，一旦發(fā)病易加重、易惡化、易夭折，需要我們醫(yī)護人員格外細心、周到的呵護和多重管理措施，才能獲得成功。下面敘述管

2、理中的幾個關鍵問題。,二、呼吸管理,1、防治呼吸窘迫綜合癥（respiratory distress syndrome,RDS）△ 臨床表現氣促 R>60-80次/分，出生后不久4-6小時內出現呼氣性呻吟，最先表現的重要癥狀三凹征，鼻翼搧動，點頭呼吸，胸廓塌陷。青紫呼吸暫停,△ 胸片Ⅰ期 兩側肺部出現彌漫性網狀顆粒或毛玻璃影像Ⅱ期 支氣管充氣征Ⅲ期 肺部邊緣與心臟陰影無法區(qū)分Ⅳ 白肺,△ 肺表面活性物質

3、(pulmonary surfactant,PS)替代治療預防用藥：出生時立即給予PS優(yōu)點：有助于肺內液體吸收，使肺部最初通氣得以改善缺點：不必要的氣管插管，剛出身的新生兒情況不穩(wěn)定，增加費用。搶救用藥：出生數小時發(fā)生RDS。用鼻塞CPAP FiO2》0.4劑量：100-200mg/kg，1次，必要時2次（8-12小時）,,,RDS的病理特點,正常 RDS,,,,,2、氧療△ 糾正低氧血癥，必須

4、有脈博血氧飽合度（SPO2）監(jiān)護，維持在90-95%之間鼻導管吸氧：氧流量0.5L/min面罩吸氧：1-2 L/min頭罩吸氧：2-4 L/min鼻塞(continuous positive Airway pressure,CPAP)：4-6 L/min，壓力3-6cmH2O機械通氣,,,,,混合氧頭罩,,,,3、早產兒機械通氣的肺保護性通氣策略△ 目的達到和維持適當的肺氣體交換盡量避免呼吸機相關性肺損傷減少患兒呼吸做

5、功，使患兒處于最舒適狀態(tài),△ 盡可能利用患兒的自主呼吸和采用自主或部分輔助通氣模式自主輔助通氣模式：CPAP 適合RDS、早產兒呼吸暫停、輕~中度Ⅰ型呼吸衰竭、輕度Ⅱ型呼吸衰竭。部分輔助通氣模式：SIMV、PSV△ 低容量通氣過去一般潮氣量設置在10-15ml/kg，目前多主張小潮氣量5-8ml/kg常需配合較高的頻率,,,,,△ 低壓力通氣 PIP<25cmH2O△ 允許性低氧血癥 新生兒正常PaO2范圍為

6、80-100mmHg，低于80mmHg稱低氧血癥。早產兒機械通氣達到的PaO2目標值為50-70mmHg.,△ 允許性高碳酸血癥 正常PaCO2值為35-45mmHg，早產兒機械通氣達到的PaCO2目標值為45-55mmHg，新生兒一般能耐受的PaCO2高限值為55-60mmHg。 優(yōu)點：減少肺損傷，縮短呼吸機使用時間，增加血紅蛋白的氧釋放 缺點：增加腦血流量，對IVH、ROP的發(fā)生率有一定影響。,三、微量

7、胃腸道營養(yǎng)（minimal enteral nutrition, MEN）,1、追趕性生長、宮外發(fā)育遲緩，世界難題。2、極低出生體重兒胃腸道發(fā)育未成熟、胃腸動力弱、消化吸收能力低。3、早期胃腸道喂養(yǎng)的意義 △ 增加熱量和營養(yǎng)物質的攝入 △ 避免因TPN可能發(fā)生的副作用 △ 促進胃腸功能的建立 刺激胃腸激素：胃動素、胃泌素分泌 △ 減少胃腸道喂養(yǎng)不耐受 △ 減少N

8、EC發(fā)生,4、方法 △ 經口：最佳途徑 △ 胃管喂養(yǎng)：應選擇經口胃管喂養(yǎng) 間歇注入 持續(xù)輸注喂食，輸液泵、輸液管重力作用 持續(xù)輸注與間隙聯合應用，2小時緩慢輸注，停2小時 過幽門喂養(yǎng)（nonnutrinal sucking,NNS) 非營養(yǎng)性吸吮：吸空橡皮乳頭。對早產兒行為、生理、 心理發(fā)育具有重要作用。刺激胃腸激素分泌，減少喂養(yǎng)不耐受。,,,,,,,,,,,,,,,,5

9、、喂養(yǎng)量與速度 最初喂入量為10-30ml/kg.d，分2-3小時1次，每次增加2-5ml/kg6、胃腸道不耐受監(jiān)測 △ 喂養(yǎng)前先抽取胃中殘余奶量，正常0-2ml/kg，>2ml/kg應減量或停喂1次 △ 定時、定部位測量腹圍：腹圍增加1.5cm，應減量或停喂1次。 △ 小劑量紅霉素靜滴 5mg/kg.d，5-7天。胃動力藥物 嗎叮啉 0.3mg/kg.次，每天3次。,四、水、電解質的管理,1、調節(jié)機制不成熟、環(huán)

10、境因素及RDS等疾病因素，使水平衡（水過多或不足）之間的安全范圍相當狹窄。2、監(jiān)測出入量、微量血糖、血氣（鉀、鈉、鈣等）3、應防止輸注過多的液體和葡萄糖，以免高血糖和低鈉血癥發(fā)生，使問題復雜化，輸糖速度一般4-6mg/kg.min4、每1天液體60ml/kg.d開始，每天攝10-20ml/kg.d增加直至160-180ml/kg.d,5、低鈉血癥（hyponatremia）△ 正常鈉生理需要量為2-3mmol/kg.d，低于13

11、0mmol/L為低鈉血癥，高于150mmol/L為高鈉血癥△ 病因母親低血鈉 應用低鹽溶液、利尿劑腎臟對鈉重吸收功能不成熟攝入不足胃腸道丟失補液過多ADH↑致水潴留。,△ 后果增加肺水腫、PDA的發(fā)生率和嚴重程度急性低鈉血癥可導致腦水腫△ 處理限制入液量癥狀 出現驚厥者，輸注3%Nacl在4小時內提高血鈉至125mmol/L,然后在24-48小時內逐漸使血鈉恢復正常。速尿 1mg/kg.次增加鈉鹽攝入 4

12、-6mmol/kg.d,6、高鈉血癥（hypernatremia）△ 病因單純水缺乏，不顯性失水多，水攝入不足單純鈉過多，較為少見，喂以稀釋不當ORS、復蘇時SB應用過多。補液不夠，水丟失過多。最常見原因，腹瀉補液不足、嘔吐、甘露醇、高血糖滲透利尿。,△ 后果 >160mmol/L可引起腦細胞脫水，驚厥、昏迷等神經系統(tǒng)癥狀?！?處理首先補液 1/3 -1/4張 ，低鈉溶液使血鈉和脫水至少48小時緩慢正常，不超1mm

13、ol/L.h，每天不超過10mmol/L.d去除病因,7、低血糖癥（hypoglycemia） △ 血糖<2.2mol/L △ 病因葡萄糖利用增加，窒息、突然停止輸糖→自限性胰島素分泌↑葡萄糖供應異常 * 糖元生成來源不足 早產、喂養(yǎng)不當 * 糖元異生酶活性低 早產、先心、硬腫癥 * 葡萄糖調節(jié)激素失衡,△ 低血糖腦損傷高危因素早產兒<36周糖尿病母兒圍產期窒息Rh溶血敗血癥△

14、高危新生兒如果持續(xù)超過12-24h可引起神經系統(tǒng)后遺癥△ 無癥狀 有癥狀：顫抖、蒼白、呼吸暫停、肌張力↓,△ 防治生后1小時喂養(yǎng)葡萄糖水，及早喂奶靜滴葡萄糖 10%GS 5mg/kg.min(3ml/kg.h)驚厥 立即25%葡萄糖2-4ml/kg,隨后以6-8mg/kg.min維持激素 氫考 5-10mg/kg.d，持續(xù)數日至1周胰高血糖素 100μg/kg.d監(jiān)測血糖 q2h 直至血糖值穩(wěn)定,8、高血糖

15、?。╤yperglycemia）△ 血糖>7mmol/L(國內) 血糖連續(xù)2次>12mmol/L,持續(xù)至少4小時以上（國外）△ 病因血糖調節(jié)功能不成熟醫(yī)源性 早產兒輸糖過快，不能耐受應激性疾病 窒息、感染、硬腫藥物性 氨茶堿,△ 高滲血癥 多尿、脫水、嚴重顱內出血（>33.6mmol/L）△ 處理監(jiān)測血糖 每1-2小時1次，直至血糖平穩(wěn)控制葡萄糖滴入速度持續(xù)超過15mmol/L使用

16、胰島素，0.02-0.1μ/kg.h持續(xù)靜滴或0.05-0.1μ/kg,皮下注射，6小時1次。,9、低鉀（hypoglycemia）△ 血鉀<3.5mmol/L△ 病因攝入不足丟失過多鉀在細胞內外分布異常 持續(xù)嘔吐→堿中毒△ 處理治療原發(fā)病補充鉀鹽 見尿補鉀 10%kcl 2-3ml/kg.d持續(xù)靜滴4-6天,10、高鉀（hyperkalemia）△ 血鉀>5.5mmol/L△ 病因攝入過多 換血

17、、大劑量青霉素鉀鹽腎臟排鉀障礙 潴鉀利尿劑鉀在細胞內外分布異常 酸中毒、嚴重組織損傷,△ 處理排除標本溶血早產兒生后10天可生理性高血鉀，可不處理輕癥：停鉀劑、利尿劑、禁用庫血、減少哺乳、心電監(jiān)測重癥 * 10%葡萄糖酸鈣 1-2ml/kg * 5%SB 2-4ml/kg * 胰島素,五、防治早產兒腦損傷,1、顱內出血（intraventricular hemorrhage,IVH） 胎齡愈小發(fā)生率

18、愈高，80%在生后2天，90%生后3天。 輸液過多、過快，滲透壓高 血壓波動大PaCO2↑、機械通氣 臨床表現 肌張力低、呼吸暫停,影像學檢查Ⅰ期 生發(fā)基質出血Ⅱ期 腦室內出血，無腦室擴大Ⅲ期 腦室內出血，伴腦室擴大Ⅳ期 生發(fā)基質或腦室出血，伴腦室質受累 苯巴比妥 生后6小時內10mg/kg.次。腰穿有爭議。 安靜 隨訪 引流術,,,床邊頭顱B超,,,腦室內出血（Ⅰ級）,,,腦室內出血（Ⅱ級）,,,腦室內

19、出血(Ⅲ級）,,,腦室內出血后出現腦積水,2、腦室周圍白質軟化（periventricularleuko malacia,PVL） 與早產、缺氧缺血、感染、機械通氣等有關 臨床表現：抑制、反應淡漠、肌張力低下 頭顱B超 隨訪、干預3、頭顱B超 生后第1天 50%IVH在生后6-12小時，PVL早期 生后4-7天 IVH 90-100% 生后2周 PVL，出血后腦積水,,,PVL,,,PVL,,,PVL,六、防治感染

20、,1、預防為主 環(huán)境定期消毒，盡量避免接觸 洗手 洗手含酒精消毒液 預防用藥 高危因素2、細菌感染 危險因素 早產、胎膜早破、母親發(fā)熱、男嬰羊水異常、出生復蘇、有創(chuàng)監(jiān)護治療 早發(fā)性敗血癥 生后5-7天，起病急、病情重、呼吸系統(tǒng)癥狀為主多系統(tǒng)爆發(fā)性疾病，迅速休克、死亡,晚發(fā)性敗血病 出生后第1周，局部病灶、腦膜炎合并癥 院內獲得性 高危新生兒，尤其早產兒體溫波動、吃奶差、呼吸暫停、面色不好、代謝紊亂、葡萄球菌、假

21、單胞菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯 一旦發(fā)生感染，即刻用有效抗生素 一旦控制感染，即刻停用抗生素,七、極低出生體重兒的隨訪干預工作 （至關重要）,1、目的：超早期發(fā)現神經、行為、聽力、視力異常、早期干預，減少后遺癥的發(fā)生。2、內容 神經、行為檢查NBNA 頭顱B超、CT、腦電圖,,,,,隨訪評估,聽力篩查國外報道，新生兒雙側聽力障礙發(fā)生率約0.1-0.3%,早產兒尤甚。我國每年2000萬新生兒，2-6萬聽力損害。

22、我國2000年北京統(tǒng)計4658例新生兒，聽力損傷為0.6%，大于先天性甲狀腺功能低下（發(fā)生率0.02%）和苯丙酮尿癥（0.01%）初篩 嬰兒出生后24小時進行聽力篩查、測試的結果是“PASS”或“REFER”，對沒有通過的嬰兒，出院前再做1次。復篩 出院時仍未通過的嬰兒，出院后1-2個月到五官科復查。,,,高危新生兒的聽力普遍篩查模式,初篩（病情穩(wěn)定，出院前OAE）,復查（生后42天左右OAE）,第一次診斷性檢查（3個月AB

23、R、40Hz、 行為測聽）,第二次診斷性檢查（6個月ABR、40Hz、 行為測聽）,進入干預、康復階段,,,,,隨訪至3歲,,,,,,,未通過,未通過,疑有聽損傷,確診聽損傷,,,△ RDP篩查早產兒視網膜?。╮etinopathy of prematurity ,ROP）極低出生體重兒發(fā)病率為40%兒童致盲的首位原因篩查時間 生后4-6周，接近胎齡32周方法和內容,,,,,晚期病變,,,,中美比

24、較,,,,,,世界各國ROP篩查標準,國家,篩查標準,,初次篩查時間(周),BW( 克),GA(周),附加條件,中國2004,?2000,or,_____,or,患嚴重疾病,4~6PNA/32PCA,美國2001,≤1500,or,≤28,or,危險因素,4~6PNA/31~33PMA,the later,日本1994,?1251,?30,_____,3PNA,,,,,,,正常眼底,Normal fundus of a premat

25、ure baby,,,,視網膜發(fā)育不全,視網膜血管 逐漸變細,,,,,,第一期病變: 灰白色界線,分界線將血管區(qū)與無血管區(qū)分開,,,,,,,第二期病變: 脊,隆起的脊,,,,,,第三期病變:脊+視網膜外周纖維血管增生 (R+EFP),,,,,,第四期病變:視網膜部分脫離,,,,,,,第五期病變:視網膜完全脫離,,,,,冷凍療法,已被證明是治療進展期（Ⅲ＋期）疾病的有效方法。該方法通過破壞可能釋放血管生長因子的細胞來阻止疾病的進展。一項美

26、國國立衛(wèi)生研究院發(fā)起的大型合作試驗顯示若對Ⅲ＋能夠在發(fā)現疾病極期的72小時內進行冷凝治療可使嚴重視力損害的發(fā)生率減少50％。冷凝的過程中可能有玻璃體積血等危險，因此通常只做一只眼睛。但如若病變有雙嚴重的視網膜脫離的危險，則雙眼都應行冷凝。近視是ROP的一個共同點。10年的隨訪顯示治療組比對照組的視敏感度明顯提高。因此非常需要熟練掌握冷凝技術的眼科專家進行此項手術。,,,激光治療,數據顯示這一技術與冷凝同樣且更安全。激光ROP研究組于19