食道損傷診斷與治療

1、食道損傷的診斷與治療,,附屬醫(yī)院胸心外科 魏玉磊,,食管損傷是一種由多種因素引起的食管破裂或穿孔為主要病變的疾病。疾病特點：食管損傷或穿孔的發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)復(fù)雜或不典型或與其他疾病相似，很多臨床醫(yī)生對此缺乏經(jīng)驗。因此，誤診率高。,,分外源性和自發(fā)性。外源性：創(chuàng)傷性、異物、醫(yī)源性損傷、食管腐蝕傷等。自發(fā)性：嘔吐、分娩、舉重物等引起。該病臨床誤診率及病死率高。如若不及時處理，常發(fā)展成縱隔炎、食管縱隔瘺、食管氣管瘺?？傮w死亡率高

2、，可達30-40%。,常見食管損傷類型,外傷后食管損傷食管異物損傷醫(yī)源性食管損傷自發(fā)性食管破裂食管腐蝕性損傷,創(chuàng)傷后,異物劃傷食管穿孔,內(nèi)鏡下食管腐蝕傷,1度:粘膜充血水腫,2度：潰瘍和滲出,3度：深層潰瘍壞死和自發(fā)出血,腐蝕性食管炎：食管腔廣泛狹窄，可見多發(fā)的龕影呈刺狀。,,自發(fā)性食管破裂,診斷,早期確診本病是治療成敗和降低死亡率的關(guān)鍵。食管損傷的診斷有賴于致傷的病史。有胸部外傷史、誤吞異物、行內(nèi)窺鏡檢查或治療、劇烈嘔吐后

3、，出現(xiàn)吞咽疼痛或梗阻感，嘔血，頸根部、胸骨后或上腹部劇烈疼痛，發(fā)熱，白細胞增多，頸部皮下氣腫，即應(yīng)考慮食管破裂。,如懷疑食管損傷,首選檢查步驟：X線和食管造影。X 線：最簡便易行，可見發(fā)現(xiàn)異物、縱隔影增寬、縱隔內(nèi)有氣體或氣液平等。食管造影：可明確損傷的部位、大小及累及范圍、有無食管縱隔瘺或食管氣管瘺。造影劑：多用碘油造影，因鋇劑過后緩慢，手術(shù)時不便清除且粘稠，對小的穿孔不易確診。食管造影有一定假陰性率，有時可達 >10%,

4、,,皮下氣腫、縱隔氣腫、胸腔積液,,,,CT：是明確食管旁組織表現(xiàn)的最佳方法。診斷敏感性達90%。①圍繞食管的縱隔軟組織內(nèi)有氣體。②在縱隔或在胸腔的膿腔緊靠食管。③充氣的食管與一個臨近縱隔或縱隔旁充液的腔相通。食管(胃)鏡：可對食管損傷作出精確定位和病變分級，尤其對胸部創(chuàng)傷、食管異物有重要診斷價值。若遇到復(fù)雜性異物，食管鏡仍可作為常規(guī)檢查，但避免食管鏡試取，防止醫(yī)源性損傷。,,,19,,,,,,,雞腿,豬骨,,,口服小劑量亞甲藍：后

5、胸腔引流或胸腔穿刺有藍色胸液，有助于診斷。胸腔穿刺：抽出有胃內(nèi)容物或食物殘渣胸腔積液，有助于臨床診斷。胸液生化檢查：淀粉酶增高及 PH 值低于 6.0，是一項簡單診斷方法。,,最重要的問題是臨床醫(yī)師必須考慮到食管破裂或穿孔的可能，才會采取適當?shù)臋z查和治療手段。,常見并發(fā)癥,縱隔氣腫、縱隔膿腫、氣管食管瘺、膿氣胸、假性動脈瘤或大動脈破裂出血等。食管無漿膜，周圍為疏松結(jié)締組織，穿孔后細菌很容易進入縱隔及胸腔發(fā)生嚴重感染。死亡率高達3

6、0%～40%。,治療目的,①防止從破口進一步污染周圍的組織②清除已存在的感染，控制感染③恢復(fù)食管的完整性和連續(xù)性④恢復(fù)和維持營養(yǎng),處理過程,①緊急處理：病情危重時迅速維持呼吸道通暢，有喉及會厭損傷及呼吸困難者立即氣管切開。②一般處理：禁食，給予輸液、解痙止痛、鎮(zhèn)靜、大劑量廣譜抗生素和營養(yǎng)支持。③常規(guī)行X線、CT和食管造影。④食管（胃）鏡檢查或取異物。,,⑤超聲、診斷性胸腔穿刺等有助于臨床診斷。⑥食管穿孔者常規(guī)胃腸減壓（可在

7、X線引導(dǎo)下進行），食管腐蝕傷者盡早針對性中和灌洗。⑦早期建立預(yù)防性腸外營養(yǎng)。⑧手術(shù)治療：胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)。⑨縱隔或胸腔引流：適用于穿孔超過24 h、縱隔或胸腔感染者。,治療方法,根據(jù)損傷食管的情況（被損傷食管處組織是否正常）；原發(fā)疾病是外傷、是良性還是惡性；是否伴有穿孔遠端梗阻；縱隔及胸腔及污染情況；食管損傷后到治療的時間等選擇不同的方法。,,食管損傷后可用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。對于食管損傷很輕，臨床上又不能肯定是否有全層食

8、管穿的病人，可首先采用非手術(shù)的治療方法。,一般治療、保守治療,禁食胃腸減壓鎮(zhèn)靜止吐抗感染：早期廣譜有效抗生素，至少7～14d抑酸、抑制消化液分泌營養(yǎng)支持：靜脈、造瘺胸腔置管引流（閉式引流）感染性休克、呼吸衰竭等并發(fā)癥的治療,,保守治療24h如果癥狀不見好轉(zhuǎn)或有加重時則應(yīng)考慮進一步手術(shù)治療。,手術(shù)治療,手術(shù)治療的原則是清除所有壞死的組織，防止繼續(xù)污染縱隔及胸膜腔。 首選食管修補術(shù)。原則上在24小時內(nèi)均應(yīng)手術(shù)修補；穿孔超過2