ckd患者治療的關(guān)鍵血壓和蛋白尿的控制

1、CKD患者治療的關(guān)鍵：血壓和蛋白尿的控制,北京協(xié)和醫(yī)院 李航,,血壓血糖白蛋白尿血脂血尿酸,2024/3/10,,,2024/3/10,,2024/3/10,尿蛋白的質(zhì)和量,,2024/3/10,,,有關(guān)尿蛋白的理解,蛋白尿的兩重含義二次打擊理論腎小球和腎小管間質(zhì)病因分類免疫源性代謝和血流動力源性,2024/3/10,,2024/3/10,,糖尿病&高血壓患者血壓，血脂，血糖控制滿

2、意但尿RT：Pr++；24小時尿蛋白1-2g已使用雙倍劑量的RASI下一步的態(tài)度：？,下一步,無視，認為已經(jīng)很充分中藥治療交給腎臟專科醫(yī)生繼續(xù)在RASI上下工夫1,2,3,4選擇RASI以為的其他途徑,,2024/3/10,原發(fā)性疾病損傷腎小球,,,對降蛋白尿的手段進一步分析，發(fā)現(xiàn)藥物的使用對臨床結(jié)局有顯著改善，而非強化降壓,,A ：RASI vs 安慰劑,B： RASI vs CCB,C：強化降壓,D：低蛋白飲食,E：

3、免疫抑制劑,,Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2014 Jul;,64(1):74-85.,14,引起蛋白尿病因的不同,進展（——）各種活動性的腎炎和腎病糖尿病腎小球病惡性高血壓,穩(wěn)定（—）靜止期的腎炎和腎病免疫活動安靜的各種腎炎部分緩解的FSGS硬化性腎炎膜性腎病（非NS）各種代謝因素引起的腎損害,2024/3/10,尿蛋白達標,臨床要避免的錯誤只用RASI，不問病因和原發(fā)病活動

4、度只免疫抑制治療，不問活動性和慢性治療不分階段血壓沒控制好就急于降尿蛋白,2024/3/10,舉例一,F30血尿，蛋白尿3年，2010年 血壓正常尿Rt 尿蛋白++，潛血+++；24小時蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黃葵，保腎康，金水寶2013年 血壓升高尿Rt 尿蛋白++，潛血24小時蛋白尿1.5g；cr130,2024/3/10,舉例二,M45血尿，蛋白尿5年，血壓正常，cr110尿Rt 尿蛋白++

5、，潛血+++--------尿蛋白++，潛血+24小時蛋白尿1.2g外院黃葵，保腎康，金水寶我院激素60mg/日,2024/3/10,舉例三,M56 伴尿蛋白+++的高血壓患者，腎功能Cr175，BP155/100mmHg降壓治療治療方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿劑+倍他樂克C: CCB+ACEI/ARB+利尿劑D：ACEI+ARB,,2024/3/10,蛋白尿達標的定義,Progr

6、ession Remission Regression腎功能 進展 緩解 逆轉(zhuǎn)蛋白尿 ? 1g/24h <1g/24h <0.3g/24h GFR 下降 穩(wěn)定

7、 上升腎組織改變 惡化 穩(wěn)定 改善,,,,Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608,,6個月內(nèi)最大程度降低蛋白尿 理想目標是使尿蛋白減至＜0.3g/天,舉例四,F22 tw 80kg右腎發(fā)育不全伴高血壓Cr 9024小時尿蛋白8g Alb 37RASI

8、+CCB+ɑß-受體阻滯劑---RASI+利尿劑----RASI雙倍劑量----ACEI+ARB; 24小時尿蛋白0.2g 復發(fā)：RASI+CCB; 24小時尿蛋白6g,2024/3/10,臨床降尿蛋白策略,降壓（ systolic blood pressure to between 110 and 130 mm Hg ，avoid systolic pressures of <110 mm Hg)RASI為中心限

9、鹽<5 g/day限蛋白to 0.8 g/kg body weight,2024/3/10,臨床降尿蛋白策略,使用利尿劑(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate <30 ml/min)加非雙氫吡啶類CCB（Add non-dihydropyridine calcium channel blocker as a third agen

10、t after renin-angiotensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal）,2024/3/10,臨床降尿蛋白策略,滴定劑量的RASIACEI+ARB加醛固酮拮抗劑（Add an aldosterone antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but n

11、ot both）,2024/3/10,如何優(yōu)化RAS阻斷？,限鹽和RASI利尿和RASI聯(lián)合RASI劑量加倍聯(lián)合用藥ACEI和ARB,舉例五,M40惡高 Bp 200/120 Cr230 24小時尿蛋白1g包括RASI在內(nèi)的5聯(lián)降壓藥治療Bp 140/90 , Cr159 ,24小時尿蛋白0.155年后，Bp130/80; 4聯(lián)降壓藥停用速尿,2024/3/10,臨床舉例,M33 CRF腎移植術(shù)后24小時尿蛋白4

12、.5g ALB37g/L,Cr124,慢性腎小球腎炎,CGN的特色和雷公藤契合使用方法序貫治療CRI的救命稻草間斷使用避免生殖毒性,膜性腎病,定位序貫時機聯(lián)合使用臨床舉例4（1）F35（2）M62,代謝性疾病,糖尿病腎病定位--臨床蛋白尿早期高血壓腎損害繼發(fā)FSGS臨床舉例5M45 “FSGS”,小 結(jié),雷公藤的最大特性雷公藤使用最重要的要點123,小結(jié),尿蛋白的雙重含義尿蛋白達標的重要性和要避