《肺癌個體化治療》ppt課件

1、肺癌個體化治療深度解讀及中醫(yī)辨證用藥體會,,Click to add title in here,3,,,1,2,肺癌個體化深度解讀,肺癌中醫(yī)藥應(yīng)用體會,個體化治療的提出,,,,化療,無效耐藥,靶向,,肺癌是最常見惡性腫瘤,治療,,什么是個體化治療,是指選擇合適的藥物以及合適的劑量，在合適的時間治療合適的患者。,個體化治療不是隨意的治療，而主要是在生物標(biāo)記物的指導(dǎo)下進行有序的治療。,個體化治療的主要根據(jù)是： 同一部位腫

2、瘤的組織學(xué)不盡相同，而且組織中的基因表達不同。,目前個體化治療的困惑,在臨床上即使治療完全針對某一生物標(biāo)記物，也難于取得100%療效,緣由是大多數(shù)腫瘤非單一基因決定的,針對目前現(xiàn)狀，我提出腫瘤綜合治療個體化，療效滿意。,如何認(rèn)識化療、靶向藥物的寒熱燥濕,,,,吉西他濱、依立替康、吉非替尼、厄洛替尼、培美曲塞、,03,寒藥,熱藥,紫杉醇、長春瑞濱、依托泊苷、舒尼替尼貝伐單抗,如何認(rèn)識化療、靶向藥物的寒熱燥濕,根據(jù)部位（

3、原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位）推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)藥物的副反應(yīng)來認(rèn)識藥物的寒熱燥濕,根據(jù)骨髓抑制認(rèn)識藥物的寒熱,4,1,2,3,根據(jù)部位（原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位）推測藥物的寒熱燥濕,,,,EP方案治療小細(xì)胞肺癌、精原細(xì)胞瘤 小細(xì)胞肺癌、精原細(xì)胞瘤屬火,特羅凱治療肺腺癌、胰腺癌肺腺癌、胰腺癌皆屬寒濕,EP方案偏寒,特羅凱是熱藥、燥藥,如何認(rèn)識化療、靶向藥物的寒熱燥濕,根據(jù)部位（原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位）推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)

4、病理類型推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)藥物的副反應(yīng)來認(rèn)識藥物的寒熱燥濕,根據(jù)骨髓抑制認(rèn)識藥物的寒熱,4,1,2,3,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,,,肺癌不同病理類型的寒熱屬性,多表現(xiàn)為中心型，位近肺門，多見于吸煙患者，多屬火,,鱗癌,,小細(xì)胞肺癌,,腺癌,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,,,肺癌不同病理類型的寒熱屬性,,鱗癌,,小細(xì)胞肺癌,,腺癌,多表現(xiàn)為中心型，位近肺門，多見于吸煙患者，多屬火,容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移，說明其挾痰濕

5、挾風(fēng)較多，為痰火風(fēng)之證；容易出現(xiàn)胸水，也說明其濕邪較重。,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,,,肺癌不同病理類型的寒熱屬性,多為小的外周病灶，常見于不吸煙患者及女性患者，多屬寒,,鱗癌,,小細(xì)胞肺癌,,腺癌,容易出現(xiàn)胸水、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸水多為陽虛、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見痰濕，故腺癌多寒濕。,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,,,首選培美曲塞,培美曲塞為熱藥、燥藥,,,EP為經(jīng)典方案,EP方案偏寒,,,IP方案有優(yōu)勢,IP方案偏熱,局限期小細(xì)胞

6、肺癌,廣泛期小細(xì)胞肺癌或反復(fù)使用EP方案,肺腺癌,,,,寒濕,火,陽氣大虛,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,Click to add title in here,Click to add title in here,Click to add title in here,2,,,,,,,,,,,肺鱗癌偏火,紫杉醇不良反應(yīng),紫杉醇偏寒,關(guān)節(jié)肌肉疼痛屬寒藥,?2011ASCO無優(yōu)勢可言,紫杉醇脂質(zhì)體對鱗癌有效,TP方案治療肺腺癌需聯(lián)合

7、貝伐單抗,如何認(rèn)識化療、靶向藥物的寒熱燥濕,根據(jù)部位（原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位）推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)藥物的副反應(yīng)認(rèn)識藥物的寒熱燥濕,根據(jù)骨髓抑制認(rèn)識藥物的寒熱,4,1,2,3,根據(jù)藥物的副反應(yīng)來認(rèn)識藥物的寒熱燥濕,4,1,2,3,,關(guān)節(jié)肌肉疼痛，白細(xì)胞減少、低血壓、心動過緩、厭食、水腫等屬一派陰證,,全身紅色皮疹 屬熱象,,紫杉醇,易瑞沙,西妥昔單抗,寒藥,熱藥,燥藥,口干、手足干裂 屬燥

8、象,如何認(rèn)識化療、靶向藥物的寒熱燥濕,根據(jù)部位（原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位）推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)病理類型推測藥物的寒熱燥濕,根據(jù)藥物的副反應(yīng)來認(rèn)識藥物的寒熱燥濕,根據(jù)骨髓抑制認(rèn)識藥物的寒熱,4,1,2,3,根據(jù)骨髓抑制認(rèn)識藥物的寒熱,,,,,從白細(xì)胞損傷速度看,從對白細(xì)和紅細(xì)的損傷看紅細(xì)為陰，白細(xì)為陽,損傷快者為寒藥，因為陽易驟升,慢者為熱藥，因為陰難速成,熱藥既損陰又損陽,寒藥僅損陽,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標(biāo)志物選擇,

9、據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學(xué)結(jié)論選擇,據(jù)轉(zhuǎn)移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,根據(jù)病理類型選擇,TP、NP,培美曲塞+順鉑,鱗癌屬火選用寒藥,腺癌偏寒濕選用熱藥,,,,,鱗癌,腺癌,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標(biāo)志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學(xué)結(jié)論選擇,據(jù)轉(zhuǎn)移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)生物標(biāo)志物選擇,,,,肺鱗癌胸苷酸合成酶（TS）表達水平高,,肺腺癌表皮生長因子受體EGFR突

10、變率高,吉非替尼、厄洛替尼,胰島素相關(guān)蛋白治療鱗癌效果好,據(jù)生物標(biāo)志物選擇,ERCC1表達水平越高,RRM1表達水平越高,Content Title,紫杉醇或長春瑞濱？這兩個藥敏感性越高NSCLC患者預(yù)后越差對含鉑方案化療的反映越差,,,,BRCA1的mRNA表達水平越高,K-ras與EGFR突變不同時存在，吉非替尼、厄洛替尼與索坦治療范圍不一致,部分人類腫瘤中EGFR的表達結(jié)腸癌 25%-77%

11、頭頸部癌 95%-100%胰腺癌 30%-89%非小細(xì)胞肺癌 40%-80%腎細(xì)胞癌 50%-90%乳腺癌 14%-91%卵巢癌 35%-70%神經(jīng)膠質(zhì)瘤 40%-63%膀胱癌 31%-48%,說明什么？異病同治、

12、異病同源這個表如何看？頭頸部、神經(jīng)膠質(zhì)瘤病機比較單一；而腸癌、乳腺癌、胰腺癌病機較復(fù)雜。,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標(biāo)志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學(xué)結(jié)論選擇,據(jù)轉(zhuǎn)移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,,,,,選擇TP、NP方案,多為鱗癌,原發(fā)灶位近肺門縱膈淋巴結(jié)不大,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,,,,,選擇治療腺癌的方案,多為腺癌,原發(fā)灶位近外周伴縱隔淋巴結(jié)腫大,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇

13、,,,,,按鱗癌治,肺散在結(jié)節(jié)影縱隔淋巴結(jié)不大,多為肺泡癌,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,雖為同一大屬，但用藥截然不同 腺癌屬寒濕，鱗癌屬痰火,,,,,,,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,,,,,,培美曲塞加順鉑的方案治療腺癌、胸膜間皮瘤效果好,位近外周，偏寒濕 ，使用熱藥效果好,經(jīng)濟條件差的話，用GP方案治療胸膜間皮瘤也會有效,,胸膜間皮瘤位置廣泛，靠近縱膈者用索坦效果好,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標(biāo)志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇

14、,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學(xué)結(jié)論選擇,據(jù)轉(zhuǎn)移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)轉(zhuǎn)移灶選擇,,,,,,,,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為痰濕,溶骨轉(zhuǎn)移為血瘀挾熱,肝轉(zhuǎn)移為血虛,胸膜、心包轉(zhuǎn)移為陽虛,腦轉(zhuǎn)移為痰熱挾風(fēng),腎上腺轉(zhuǎn)移為臟寒,多處轉(zhuǎn)移者為陽虛、元氣不足,據(jù)轉(zhuǎn)移灶選擇,,猜測主要是位近外周型肺鱗癌、出現(xiàn)胸水、心包積液腦轉(zhuǎn)移的肺鱗癌患者,,吉非替尼,厄洛替尼,,吉非替尼治療合并胸水、水、心包積液的肺癌有效,肺腺癌腦轉(zhuǎn)移有時有效有效,對骨轉(zhuǎn)移很少有效,+

15、,治療肺鱗癌患者有效率為27%,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標(biāo)志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學(xué)結(jié)論選擇,據(jù)轉(zhuǎn)移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)分期選擇,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標(biāo)志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學(xué)結(jié)論選擇,據(jù)轉(zhuǎn)移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)既往治療方案選擇,,,,,,吉非替尼是大熱藥，應(yīng)用一段時間后會把體質(zhì)變熱,,應(yīng)用吉非替尼耐藥后再用

16、紫杉醇、索坦有效,,所以我們在明確化療藥的寒熱后，同時觀察前面所用藥物，出現(xiàn)耐藥后選擇寒熱相反的藥物，自然還會有療效，即使以前曾用過該藥也會如此。,,這時選用紫杉醇、索坦這樣的寒藥會有效，若選用依立替康等熱藥效果就不會好,肺癌的個體化治療,據(jù)病理類型選擇,據(jù)生物標(biāo)志物選擇,據(jù)原發(fā)灶病灶部位選擇,據(jù)分期選擇,據(jù)運氣學(xué)結(jié)論選擇,據(jù)轉(zhuǎn)移灶選擇,據(jù)既往治療方案選擇,據(jù)運氣學(xué)結(jié)論選擇,藥力大小,,,寒藥,熱藥,索坦、紫杉醇的力量大于長春瑞濱

17、、依托泊苷,培美曲塞優(yōu)于其它化療藥物。厄洛替尼治療范圍廣于吉非替尼。,如何根據(jù)肺部轉(zhuǎn)移灶形狀和部位來協(xié)助判斷來源,,,,,肺部多發(fā)棉絮狀病灶,位近肺門的轉(zhuǎn)移灶,外帶下野的轉(zhuǎn)移灶,多來源于屬火熱的腫瘤，如乳腺癌、鼻咽癌,可見于屬陽虛的腫瘤如腎癌、膀胱癌,,甲狀腺癌,面臨問題—耐藥和療效,,是否化療都選順鉑,藥物劑量目前是否合理,靶向、化療如何聯(lián)合,哪一個因素最重要，如何判斷,依立體康劑量從上到下增加說明了什么？,周瑾---滑膜肉瘤胸膜轉(zhuǎn)

18、移---力比泰 有效,,,,,,,,原發(fā)瘤體緩慢增大，未出現(xiàn)新病灶,原發(fā)瘤體未增大，在同臟器出現(xiàn)新病灶，新病灶個數(shù)少者,原發(fā)灶迅速增大,腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移,如何判斷化療療效及決定下次治療方案,,,,,抗癌力量不夠治療方向正確加強同類藥物抗腫瘤,不換方案，新病灶微創(chuàng)治療，加強本臟器扶正或根據(jù)新病灶位置換部分藥物。,換另類方案---清熱類抗癌藥物,必須極力扶正、靶向藥物（根據(jù)上次方案定），保護體質(zhì),預(yù)言告訴我們,哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院某院長曾說過，十

19、年后發(fā)現(xiàn)我們現(xiàn)在的知識50%是錯誤的，但遺憾的是我們不知道哪些是錯誤的。我們中醫(yī)可以幫助他們分析哪些是錯誤的，關(guān)鍵是意識和思維,Click to add title in here,3,,,1,2,肺癌個體化深度解讀,肺癌中醫(yī)藥應(yīng)用體會,肺癌中醫(yī)治療體會,,,扶正,祛邪,,,,,健脾補肺為主，佐以補腎。黃芪需50克以上。補腎：熟地、當(dāng)歸痰自消，此為補腎化痰之法。,痰：不論有痰無痰皆應(yīng)祛除頑痰，痰消瘤易消，用海白百冬湯、朦

20、石磙痰丸祛痰，或加溫肺陽之品助化痰，有些患者不停吐痰后腫瘤縮小。瘀：血瘀阻絡(luò)，祛瘀不僅防生痰、而且化痰，用當(dāng)歸、地龍、水蛭、附片等祛瘀利水。毒：抗瘤用壁虎、燒干蟾。,痰瘀毒互結(jié),基本方藥,生黃芪50g、知母20g、升麻3g、煅海浮石（先下）50g、白英20g、百合30g、熟地30g、當(dāng)歸20g、陳皮10g、清半夏15g、茯苓15g、膽南星15g、地龍15g、守宮30g、焦山楂30g、干姜10g、細(xì)辛3g、款冬花12g,氣喘、咽

21、咸、痰咸—腎虛—金水六君煎加減,氣短—脾肺不足—升陷湯加減,痰之本水也,源于腎, 痰之動濕者,主于脾, 痰之末飲也,貯于肺。,個體化治療---據(jù)病理加減,,,,,,,用理氣活血清熱之品，如青皮、桔梗、枳殼、莪術(shù)、金蕎麥等,多為寒濕，應(yīng)多用溫陽化濕之品，如附片、干姜、薏米、桑皮等,多為痰熱陰虛，小細(xì)胞癌較鱗癌程度重一些，應(yīng)予金蕎麥、魚腥草、瓜蔞、百合、麥冬等。,腺癌,鱗癌、小細(xì)胞癌,肺泡癌,個體化治療--

22、-據(jù)原發(fā)部位加減,,,,,,,病理不詳,病灶在外周者按腺癌治療,近肺門者按鱗癌、小細(xì)胞癌治療,散在彌漫者按肺泡癌治療,個體化治療---據(jù)轉(zhuǎn)移部位加減,,,,,腦轉(zhuǎn)移為痰火風(fēng)夾雜應(yīng)祛風(fēng)化痰清熱,,胸水腎上腺轉(zhuǎn)移為陽虛應(yīng)補陽,,肝轉(zhuǎn)移為血虛當(dāng)補肝血,,,,,淋巴轉(zhuǎn)移為痰濕流注加強化痰利濕,,,骨轉(zhuǎn)移固然有腎虛，但存在明顯的血瘀挾熱，應(yīng)祛瘀清熱,,,,,,胸膜轉(zhuǎn)移胸水溫陽利水,多個臟器轉(zhuǎn)移元氣已大虛，應(yīng)大補元氣,個體化治療---據(jù)轉(zhuǎn)移部位加

23、減,,,,,胸膜轉(zhuǎn)移見胸水去半夏加桂枝10g、龍葵20g、葶藶子30g、附片30g，同時外敷治療胸水中藥膏,,,,,,,,,,,,心包轉(zhuǎn)移多見于小細(xì)胞癌、腺癌轉(zhuǎn)移，心包積液者加桂枝15g、附片(先下)30g、甘草10g，同時艾灸虛里、關(guān)元,腦轉(zhuǎn)移加生赭石（先下）30g、川芎40g、蒼術(shù)15g、澤瀉30g、全蝎6g、蜈蚣6條，配合藥灸百會、關(guān)元,肝轉(zhuǎn)移加白芍30g、山萸肉30g,骨轉(zhuǎn)移加土元6g、補骨脂30g、菊花15g,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加海藻

24、30g、蜈蚣6條,個體化治療---據(jù)運氣學(xué)加減,,,據(jù)生辰運氣學(xué)可推斷患者哪些方面虛弱，預(yù)先知道患者容易哪些臟器轉(zhuǎn)移，提前用藥可防微杜漸，可以很好的控制腫瘤。,個體化治療---據(jù)治療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位加減,,,,,,原發(fā)灶增大，同時又出現(xiàn)新的病灶,原發(fā)灶增大，同時多部位轉(zhuǎn)移，而且轉(zhuǎn)移很迅速,治療大方向沒錯，只是抗腫瘤治療力量的不足，要加大抗腫瘤的力量,不僅僅是治療不足的問題，還有可能是正氣太虛，大補元氣有可能控制腫瘤,抗腫瘤治療不足，同時要

25、考慮肺的正氣不足，這時既要抗腫瘤又要扶助正氣，扶正抗瘤并重，如此才能穩(wěn)定瘤體,原發(fā)灶增大，沒出現(xiàn)新的病灶,個體化治療---據(jù)癥狀加減,,,有病灶者,氣短乏力者,痰少粘難咯者,,,,,,,加燒干蟾10g,加黨參15g，配合灸氣海、關(guān)元穴；,查有無真菌感染，有用抗真菌藥物，中藥加青朦石（先下）30、黃芩15,胸痛如刺，疼有定處,加乳香10g、沒藥10g，或局部刺血拔罐艾灸或復(fù)元活血湯,個體化治療---據(jù)癥狀加減,,,痰中挾有血絲,肺內(nèi)癢,便

26、秘,,,,,,,加白芨10g、仙鶴草30g,加首烏30g、防風(fēng)30g,加生白術(shù)60g、酒大黃6g,咽癢咳嗽,加車前子30g、僵蠶10g ，臥則咳嗽加制酸藥物干咳：敗醬草+附子,個體化治療---據(jù)癥狀加減,,,失眠,高熱脈實,,,,,予安宮牛黃丸,低熱,加蟬衣10g、夜交藤30g。,加地骨皮15g、銀柴胡10g、青蒿20g（后下）、丹皮10g；,特殊用藥,,,,,用吉非替尼后會出現(xiàn)手足皸裂，用紫草15g、生地30g、玄參20g、白及1

27、0g、百合20g、桑葉10g，每日一劑，水煎外洗,肺癌空洞咳血,手足皸裂,放射性肺炎,可見于鱗癌病灶過大中央壞死、貝伐單抗治療后引起，這種出血一般止血藥物很難控制，可用合歡皮30g來止血,為肺癌、食管癌、乳腺癌放療常見副反應(yīng)，金水六君煎、升陷湯，癥狀調(diào)整用藥,特殊用藥,30%,,,,,肺癌晚期臥床咳痰無力，痰多者，用生姜10、紅棗10枚，煎水代茶飲,Click to add TextClick to add TextClick to

28、 add TextClick to add Text,02,腫瘤患者化療后厭油膩：口嚼生姜或湯藥中加干姜、生姜,放療后口中無唾液常吃烏梅,頑固性放射性肺炎：銀花20g、紫苑12g、款冬花12g、虎杖15g、桔梗15g、瓜蔞12g、敗醬草20g、魚腥草20g、百部10g、杏仁10g、桑皮12g、蘆根12g、白茅根10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、薏米12g、黃精10g、白芨10g、海蛤粉15g、甘草6g、知母15g、黃柏12g、女貞子1

29、0g,01,02,03,常用中成藥,常用抗癌中草藥,蟾蜍、壁虎、棉花根、露蜂房、半枝蓮、白花蛇舌草、魚腥草、草河車、夏枯草、桑白皮、土茯苓、龍葵、白英、土貝母、莪術(shù)、山慈姑、蒲公英、仙鶴草、百合、五味子、黃芪、麥冬、清半夏、膽南星、枇杷葉、全瓜蔞、苡米、石見穿、鴉膽子、蛇莓、黃芩、前胡、生熟地等。,,其他治療,部分肺癌患者在肺俞、定喘穴周圍有結(jié)節(jié)，可刺血拔罐艾灸對肺癌瘤體消失有意義?？芍鼐闹须?、氣海、關(guān)元等穴位。,2011 ASCO肺

30、癌最新進展你能解讀了嗎？,CP聯(lián)合血管阻斷劑未提高療效CP聯(lián)合motesanib不能顯著改善非鱗癌NSCLC患者OSJMDEI研究回顧性分析表明，培美曲塞二線治療晚期非鱗癌NSCLC顯著優(yōu)于多西他賽抗血管藥物或可削弱EGFR-TKI對EGFR突變者的療效進展期非鱗狀細(xì)胞NSCLC口服血管生成抑制劑未延長OS期培美曲塞聯(lián)合厄洛替尼二線治療可顯著改善NSCLC患者的PFS和OS,,聯(lián)系方式：黃金昶電話：18901191862