高血壓個(gè)體化治療思考

1、高血壓的個(gè)體化治療思考,,降低血壓是減少心血管風(fēng)險(xiǎn)硬道理,降壓達(dá)標(biāo)并維持達(dá)標(biāo)是高血壓治療的最主要內(nèi)容,胰島素抵抗,原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性,高血壓,血管結(jié)構(gòu),神經(jīng)性高反應(yīng)性,肥胖,應(yīng)激,,,Laragh法：依據(jù)腎素水平的降壓藥選擇,低腎素：抗鈉-容量的“V”藥物高腎素：抗RAAS的“R”藥物,利尿劑鈣拮抗劑,ACEIARBβ阻滯劑,臨床降壓藥物選擇的基本原則,年齡,1,,年輕患者,年輕患者,RAS激活,容量增加,“R

2、”,“V”,ACEI/ARB（A）β阻滯劑（B）,鈣拮抗劑（C）利尿劑（D）,腎素,臨床降壓藥物選擇的基本原則,鹽-鹽敏感性,2,,低鹽飲食鹽不敏感,RAS激活,容量增加,“R”,“V”,ACEI/ARB（A）β阻滯劑（B）,鈣拮抗劑（C）利尿劑（D）,腎素,高鹽飲食鹽敏感性,一些特殊臨床狀況,惡性高血壓?jiǎn)蝹?cè)腎動(dòng)脈狹窄高腎素原發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤中PA原發(fā)性高血壓雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄低腎素原發(fā)性高血壓醛固酮增多癥,3

3、,“V”,鈉水容量,鈣拮抗劑利尿劑,,ACEIARB,“R”,腎素水平,高血壓藥物治療的個(gè)體化選擇,1.高腎素及高交感活性患者----RASI（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑；2.容量增高（高鹽飲食、老年、北方人群）及RAAS低下的患者----鈣拮抗劑、利尿劑；3.eGFR≤30ml/(min·1.73m2)患者----袢利尿劑；,高血壓藥物治療的個(gè)體化選擇,4.非透析腎功能不全，RASI受限，應(yīng)增加鈣拮抗劑

4、劑量 +β受體阻滯劑；5.肥胖患者應(yīng)增加RASI的劑量、利尿劑；6.以收縮壓升高的老年患者鈣拮抗劑、利尿劑應(yīng)加量。,高鹽攝入-鹽敏感性高血壓的處理,鹽敏感性（Salt sensitivity）,指相對(duì)高鹽攝入導(dǎo)致的血壓升高，是存在于人群中部分個(gè)體的一種血壓對(duì)鹽的遺傳易感性：,Hypertension,Salt sensitivity,,Salt,高鹽-鹽敏感性高血壓,鹽敏感者存在遺傳性鈉離子的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，腎鈉排泄異常，腎臟鈉潴

5、留傾向。,研究顯示：高鹽抑制腎素活性,鹽敏感性高血壓多屬低腎素容量依耐性高血壓,血漿腎素活性（Ng/ml/h）,N=35血壓正常者,N=35高血壓患者,P＜0.01,80.4%,69.4%,高鹽-鹽敏感性高血壓藥物治療,首選”V”類藥,利尿劑（D）鈣拮抗劑（C）,CCB/利尿劑更有效降低高鹽患者血壓,CCB在高鹽飲食與低鹽飲食階段的降壓效果,血壓變化（mmHg）,收縮壓,舒張壓,P＜0.01,P＜0.01,RAAS阻斷劑劑量反應(yīng)

6、曲線的異質(zhì)性,高腎素,低腎素,劑量,劑量,血壓反應(yīng),血壓反應(yīng),,RASI,,RASI,RASI+利尿劑聯(lián)合劑量反應(yīng)曲線,劑量,血壓反應(yīng),,,,低腎素+ 限鹽 利尿劑,肥胖相關(guān)高血壓,越來(lái)越多證據(jù)提示肥胖與胰島素抵抗同頑固性高血壓與CKD相關(guān)，臨床中應(yīng)更重視這一類人群的危險(xiǎn)因素控制,肥胖相關(guān)性高血壓病理生理機(jī)制,肥胖患者中，RAAS的異常激活可導(dǎo)致胰島素抵抗、交感神經(jīng)激活、免疫功能失調(diào)和腎

7、臟水鈉平衡紊亂，共同導(dǎo)致心血管和腎臟功能障礙,肥胖相關(guān)性高血壓的藥物選擇,RAAS阻斷劑作為首選降壓藥；肥胖患者常伴高容量，RAAS阻斷劑可聯(lián)用低劑量噻嗪類利尿劑；二嗪吡啶類鈣拮抗劑對(duì)降壓有效；醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯有助于難治性肥胖相關(guān)性高血壓患者血壓控制；Β受體阻滯劑不作首選。腎臟交感神經(jīng)射頻消融術(shù)為治療難治性高血壓新方法。,肥胖相關(guān)性高血壓伴胰島素抵抗,除運(yùn)動(dòng)減肥以外改善糖耐量藥物治療 二甲雙胍 或

8、 α糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 貝特類調(diào)脂藥也有效,OSAHS是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,基線呼吸暫停-呼吸不足指數(shù)（AHI）與隨訪5年后發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)比值（Wisconsin Sleep Cohort Study）,發(fā)生高血

9、壓的Odds比值,＜5 5-14.9 ＞15呼吸暫停-呼吸不全指數(shù),阻塞性呼吸睡眠暫停與難治性高血壓,研究阻塞性呼吸睡眠暫停與頑固性高血壓的關(guān)系，納入難治性高血壓患者41例，觀察發(fā)現(xiàn)近83%的患者存在阻塞性呼吸睡眠暫停,Table Prevalence of obstrvctive sleep apnoea(OSA) and mean apnoea-hypopnoea index (AHI)

10、,最近一項(xiàng)臨床研究中報(bào)道，阻塞性呼吸睡眠暫停占難治性高血壓患者的64%。國(guó)外指南將阻塞性呼吸睡眠暫停列為繼發(fā)性高血壓的主要原因！,1. Hypertension.2011 Nov;58()5:811-7.,治療引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能減低等；改變生活方式：是睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓治療的基礎(chǔ)，一般包括減肥、戒煙、戒酒、白天避免過(guò)于勞累、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他可引起或加重OSAHS的藥物、改仰臥為側(cè)位睡眠等；

11、,無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療（CPAP）：被認(rèn)為是目前成人OSAHS療效最為肯定的治療方法；口腔矯正器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。外科治療,優(yōu)先推薦RAAS阻斷劑（ACEI/ARB）。對(duì)睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)的作用，可降低呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），對(duì)糾正患者血壓晝夜節(jié)律紊亂具有良好的影響，減少呼吸睡眠紊亂指數(shù)，降低迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力。鈣通道阻滯劑（CCB）有

12、一定的治療作用，但對(duì)快動(dòng)眼睡眠期（REM）的血壓無(wú)明顯降低作用。,β受體阻滯劑：OSAHS患者夜間缺氧可造成心動(dòng)過(guò)緩， β受體阻滯劑可使支氣管收縮而增加呼吸道阻力升高，致夜間缺氧更加嚴(yán)重，進(jìn)一步加重心動(dòng)過(guò)緩甚至導(dǎo)致心臟停搏，故應(yīng)慎用可導(dǎo)致心率減慢和心臟傳導(dǎo)阻滯作用的β受體阻滯劑。可樂(lè)定：可加重睡眠呼吸紊亂，以及具有鎮(zhèn)靜作用的藥物可加重OSAHS，不宜選用。,不宜選用的藥物：,抗血小板治療：睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓患者血黏度高，應(yīng)給予

13、抗血小板治療。,原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓的處理,▇ 手術(shù)治療▇ 藥物治療,醛固酮拮抗劑： 安體舒通 依普利酮GRA：糖皮質(zhì)激素可聯(lián)合應(yīng)用改拮抗劑CCB,副腎動(dòng)脈相關(guān)高血壓的處理,局部腎臟阻滯相對(duì)灌注不足、缺血有關(guān)；血漿RAAS分泌增高、活性增強(qiáng)……,藥物治療,給以足劑量RAAS阻斷劑（ACEI/ARB）可聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑CCB,RASI（ACEI/ARB）對(duì)腎衰發(fā)展延緩作用優(yōu)于其他降壓藥物，故應(yīng)予首選。為使血壓達(dá)標(biāo)一般需

14、聯(lián)合治療，最佳聯(lián)用藥物為利尿劑或鈣拮抗劑。,足劑量RAS阻斷劑降壓及保護(hù)器官意義,RAAS阻斷劑的降壓療效呈劑量依賴性，足劑量的RAAS阻斷劑治療進(jìn)一步提高血壓達(dá)標(biāo)率，不良反應(yīng)無(wú)明顯增加；足劑量RAAS阻斷劑充分阻斷RAAS，有效保護(hù)靶器官，患者帶來(lái)更大臨床獲益和器官保護(hù)；,FDA關(guān)于常用RAS阻滯劑劑量范圍,貝那普利 10-40mg卡托普利 75-300mg依那普利 10-40mg福辛普利 10-40mg賴諾普利

15、 10-40mg培哚普利 4-16mg雷米普利 5-20mg,氯沙坦 25-100mg纈沙坦 80-320mg厄貝沙坦 75-300mg替米沙坦 20-80mg奧美沙坦 20-40mg 坎地沙坦 8-32mg伊貝沙坦 400-800mg,ACEI/天,ARB/天,CKD病人應(yīng)用RASI監(jiān)測(cè)指標(biāo),◆血壓（Blood pressure）◆腎小球?yàn)V過(guò)率 Baseline GFR