失語癥的評定與治

1、失語癥的評定與治療,,兩個概念,言語（speech）:是音聲語言（口語）形成的機(jī)械過程。需要有正常的構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)和言語產(chǎn)生有關(guān)的神經(jīng)和肌肉的活動。語言（language）：是人類社會眾約定俗成的符號系統(tǒng)。通過運(yùn)用這些符號達(dá)到交流的目的。包括表達(dá)、理解、書寫、閱讀以及姿勢語言等等。,后天性——非大腦損傷性--傳導(dǎo)路：假性球麻痹 錐體外系疾病

2、 共濟(jì)失調(diào) --外周神經(jīng)：真性球麻痹 --效應(yīng)器：聾啞 ——大腦損傷性 --器質(zhì)性：失語癥 非失語性：智力障礙 意識障礙

3、 --功能性：精神障礙先天性——語言發(fā)育遲滯,語言障礙的分類,右利手患者中左大腦半球支配語言至少占95%左利手患者中左大腦半球支配語言至少占66%左利手患者眾右大腦半球支配語言至少占30%雙側(cè)大腦半球支配言語功能所占百分比極小，并且極少見于右手。,左利手的右半球支配明顯低于右利手真正的右利手右半球支配罕見左利手雙側(cè)半球支配常見如何判斷左右利手？,定義,失語癥是由于大腦功能受損所引起的語言功能喪失或

4、受損。常見的病因有腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、感染等，腦血管病是其最常見的病因。至少三分之一以上的腦卒中患者可產(chǎn)生各種言語障礙。,臨床表現(xiàn),（一）聽覺理解障礙語義理解障礙語音辨識障礙,產(chǎn)生機(jī)制,語音感知,詞匯識別,確定語法關(guān)系,建立多維語意圖式,篇章理解,,,,,聽覺,音質(zhì)辨認(rèn),,,記憶庫,,1 接受障礙：純詞聾，書面語理解正常。顳橫回深部。2 感知障礙：口語、書面語理解障礙。顳上回后部。3 詞義障礙：能感知語音信號，正確復(fù)述

5、，但不解其義。 顳頂分水嶺區(qū)。4 句法障礙：對句法詞和詞序理解障礙。額下回后部。5 特殊范疇障礙：特殊語義范疇明顯地保留或明顯地受 損。外側(cè)裂周區(qū)。,常見聽理解障礙的類型,聽理解障礙的鑒別診斷,（二）口語表達(dá)障礙自發(fā)言語復(fù)述命名,1.語量：70-260字/分鐘，一般>100字/分鐘 2.韻律：發(fā)音的輕重、快慢、高低及停頓3.發(fā)音：皮層性構(gòu)音障礙（語音解體、言語失

6、 用），難以模仿4.用力程度：用呼吸、表情、手勢、姿勢輔助發(fā)音 的程度5.短語長度：言語停頓間的字?jǐn)?shù)，正常>3-4個6.找詞：見于所有失語者，名、動、形容詞7.文法：組合能力8.強(qiáng)迫言語：解釋性9.錯語：語音替代，語義替代，新語,自發(fā)言語,分類,組合系統(tǒng)：連貫話語——額葉言語編碼 —— 聚合系統(tǒng)：選擇音位、詞匯、語義——顳頂葉,例如 我 吃 飯。

7、 你 看 書。 他 割 草。,NF F,,Wernick區(qū) 弓狀纖維 Broca區(qū)聽傳導(dǎo)路 皮質(zhì)腦干束聽感受器——— —— 口咽喉肌肉,,,,,,,,復(fù)述,復(fù)述障礙1.復(fù)述錯誤或不能2.強(qiáng)迫性復(fù)述（模仿言語）3.語言完成現(xiàn)象,,命名,（三）閱讀 因大腦病變致閱讀能力

8、受損稱失讀癥。形，音，義失讀形，音，閱讀障礙形，義，失讀 失讀患者對文字的閱讀理解也表現(xiàn)在語句的層級上， 能正確朗讀文字，文字與圖匹配也正確，當(dāng)組成句后不 理解。,1.形音義失讀:不能朗讀和配畫。 顳上回后部。2.形音失讀：不能朗讀，能配畫。 額葉后部。3.形義失讀：能朗讀，不能配畫。 顳頂枕交界區(qū)。4.句法失讀：能朗讀和配畫，不理解

9、句子。 額下回后部。,不同類型失讀癥特點(diǎn)的比較,（四）書寫 書寫不僅涉及到語言本身，而且還有視覺，聽覺，運(yùn)動覺，視空間功能和運(yùn)動參與其中，所以在分析書寫障礙時，要判斷書寫障礙是否是失語性質(zhì)，檢查項(xiàng)目包括自發(fā)性書寫，分列書寫，看圖書寫，寫句，描述書寫，聽寫和抄寫。失語癥的書寫常見于以下幾種表現(xiàn)：,小寫癥,運(yùn)動性書寫障礙,震顫性書寫,視空間性失寫,惰性失寫,構(gòu)字障礙,語言性書寫障礙,字詞錯寫,語法

10、錯誤,聯(lián)合皮質(zhì)語言運(yùn)動中樞——弓狀纖維——語言感覺中樞語言傳出 語言傳入,,,,,經(jīng)皮質(zhì)性皮質(zhì)性皮質(zhì)下性,語言障礙的分類和機(jī)制---------房屋模式,失語診斷思路,失語 非流利性 流利性 復(fù)述+ 復(fù)述- 復(fù)述+ 復(fù)述-理解+ 理解- 理解+ 理解- 理

11、解+ 理解- 理解+ 理解- 經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性 Broca 命名性 傳導(dǎo)性 經(jīng)皮質(zhì)混合性 完全性 經(jīng)皮質(zhì)感覺性 Wernicke,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,漢語失語癥主要類型,約30%的失語無法明確歸于哪一類。 非流暢性失語和流暢性失語的二分法。 主要失語癥的病灶部位和言語障礙特征，

12、見表：,皮質(zhì)下失語 以上所述的失語癥類型稱為典型性失語，這些失語與大腦皮質(zhì)言語中樞或連接皮質(zhì)區(qū)的傳導(dǎo)束中斷的損害密切相關(guān)。 常見類型有丘腦性失語和基底節(jié)性失語。此類失語在表現(xiàn)上與以上類型失語癥相比缺乏典型性，所以又稱為非典型性失語。,失語癥評定,是否有失語癥及程度，鑒別各類失語，制定治療計(jì)劃。專門目的包括病因?qū)W，認(rèn)知和交 往能力方面的研究。聽覺理解和口語表達(dá)是語 言最重要的方面，應(yīng)視為檢查的重點(diǎn)。,國際上

13、常用的失語癥檢查法,波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE） 此檢查是目前英語國家普遍應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查。此檢查由27個分測驗(yàn)組成，分為五個大項(xiàng)目，①會話和自發(fā)性言語，②聽覺理解，③口語表達(dá)，④書面語言理解⑤書寫。該測驗(yàn)?zāi)苋鏈y出語言各種模式的能力。但檢查需要的時間較長。,日本標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查（Standard language Test of Aphasia，SLTA）是日本失語癥研究會設(shè)計(jì)完成，檢查包括聽、說、讀、寫

14、、計(jì)算五大項(xiàng)目組成，共包括26個分測驗(yàn)，按6階段平分，在圖冊檢查設(shè)計(jì)上以多圖選一的形式，避免了患者對檢查內(nèi)容的熟悉，使檢查更加客觀。此方法易于操作，而且對訓(xùn)練有明顯指導(dǎo)作用。,西方失語癥成套測驗(yàn)（WAB kertesz 1983）是較短的BDAE版本，檢查時間大約1小時，該測驗(yàn)提供一個總分稱失語商(AQ)，可以分辨出是否為正常語言。WAB還可以測出操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ),前者可了解大腦的閱讀、書寫、運(yùn)用、結(jié)構(gòu)、計(jì)算

15、、推理等功能；后者可了解大腦認(rèn)知功能。該測驗(yàn)還對完全性失語、感覺性失語、傳導(dǎo)性失語等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記。,漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查,亦稱中國失語癥檢查法（CRRCAE），此失語檢查是參考了日本的標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查，在91年經(jīng)中國康復(fù)中心語言治療科按照漢語的語言特點(diǎn)設(shè)計(jì)，1990年編制完成，至今已對151例正常人和非失語癥患者進(jìn)行了測試得出常模，正式用于臨床。,此檢查由30個分測驗(yàn)組成，分為9個大項(xiàng)目，包括聽理解、復(fù)述、說、出

16、聲讀、閱讀理解、抄寫、描寫、聽寫和計(jì)算。此檢查只適合成人失語癥患者。在大多數(shù)項(xiàng)目中采用了6等級評分標(biāo)準(zhǔn)，在患者的反應(yīng)時間和提示方法都有比較嚴(yán)格的要求，除此之外，還設(shè)定了中止標(biāo)準(zhǔn)。本檢查是通過語言的不同模式來觀察反應(yīng)的差異，為避免檢查太繁瑣，在一些不同項(xiàng)目中使用了相同詞語。,失語癥嚴(yán)重程度評定,BDAE失語癥嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn) 0級：無有意義的言語或聽覺理解能力 1級：言語交流中有不連續(xù)的言語表達(dá)，但大部分需要聽者去推測

17、、詢問或猜測；可交流的信息范圍有限，聽者在言語交流中感到困難。 2級：在聽者的幫助下，可能進(jìn)行熟悉話題的交談，但對陌生話題常常不能表達(dá)出自己的思想，使患者與檢查者都感到進(jìn)行言語交流有困難。,3級：在僅需少量幫助下或無幫助下，患者可以討論幾乎所有的日常問題。但由于言語和（或）理解能力的減弱，使某些談話出現(xiàn)困難或不大可能。 4級：言語流利，但可觀察到有理解障礙，但思想和言語表達(dá)尚無明顯限制。 5級：有極少可分辨得

18、出的言語障礙，患者主觀上可能有點(diǎn)困難，但聽者不一定能明顯覺察到。,腦功能康復(fù)的理論依據(jù),失語的治療,條件和要求：場所 對于腦外傷或腦血管病急性期患者，當(dāng)病情許可時，可以在床邊進(jìn)行訓(xùn)練。當(dāng)病人可以借助輪椅活動時，就到訓(xùn)練室進(jìn)行訓(xùn)練。要盡量避開視覺和聽覺上的干擾，最理想的是在有隔音設(shè)施的房間內(nèi)進(jìn)行。成人治療的房間不要太大，一般10平方米即可。,形式 原則上以一對一訓(xùn)練為主，有時要進(jìn)行集體訓(xùn)練,可請心理治療，

19、作業(yè)治療，社會工作者一起參加，這種訓(xùn)練可以增加患者的自信心和興趣。,治療次數(shù)和時間 可以根據(jù)訓(xùn)練者和患者人數(shù)而定，一般一次半小時至一小時，住院患者每周3-5次，門診的患者可以間隔長一些時間。為使患者更好的康復(fù)，還應(yīng)對患者家屬提供指導(dǎo)。,治療原則有以下幾點(diǎn)：以語言機(jī)能改善為目的提高信息傳達(dá)能力以家庭指導(dǎo)和環(huán)境調(diào)整為中心，促進(jìn)語言能力的改善,治療途徑和方法,（一）以改善語言機(jī)能為目的阻斷去除法 患者基本保留了語言

20、能力，而語言的運(yùn)用能力存在障礙，通過訓(xùn)練可使患者重新獲得語言的運(yùn)用能力。Schuell的刺激療法 刺激法與認(rèn)知心理學(xué)方法結(jié)合。,程序介紹法 將刺激的順序分成若干階段，對刺激的方法和反應(yīng)的強(qiáng)化嚴(yán)格限定，使之有再現(xiàn)性并測定正答率。脫抑制法 利用患者保留的機(jī)能，如唱歌等。,機(jī)能重組 通過對被抑制的通路和其它通路的訓(xùn)練使機(jī)能重新組合，達(dá)到語言運(yùn)用。非自主語言的主動控制（二）實(shí)用交流法 （PACE）（三）代償法（手勢、

21、交流板）,失語癥刺激療法,（一）Schuell刺激法主要原則 Schuell刺激法的機(jī)理和原則很多，但主要原則可以歸納為以下6條：,失語癥Schuell刺激療法的主要原則---------------------------------------------------- 刺激原則 說明--------------------------------------------

22、--------利用強(qiáng)的聽覺刺激 是刺激療法的基礎(chǔ)，因?yàn)槁犛X模式在語言過程 中居于首位，而且聽覺模式的障礙在失語癥中 也很突出。適當(dāng)?shù)恼Z言刺激 采用的刺激必須能輸入大腦，因此，要根據(jù)失 語癥的類型和程度，選用適當(dāng)?shù)目刂葡碌拇碳?難度上要使患者感到有一定難度但尚能完成

23、 為宜。多途徑的語言刺激 多途徑輸入，如給予聽刺激的同時給予視，觸 嗅等刺激（如實(shí)物）可以相互促進(jìn)效果。,反復(fù)利用感覺刺激 一次得不到正確反應(yīng)時，反復(fù)刺激可能可以提 高其反應(yīng)性。刺激應(yīng)引出反應(yīng) 一項(xiàng)刺激應(yīng)引出一個反應(yīng)，這是評價(jià)刺激是否 恰當(dāng)?shù)奈ㄒ环椒?，它能提供重要的反饋而使?

24、 療師能調(diào)整下一步的刺激。正確反應(yīng)要強(qiáng)化以 當(dāng)患者對刺激反應(yīng)正確時，要鼓勵和肯定（正及矯正刺激 強(qiáng)化）得不到正確反應(yīng)的原因多是刺激方式不 當(dāng)或不充分，要修正刺激。,治療課題的選擇 按語言模式和失語程度選擇課題，原則上是輕癥 者可以直接改善其功能為目標(biāo)，而對重癥者則重點(diǎn)放 在活化其殘存功能或進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性的治療。,按語言模式和失語程度選擇課題,不

25、同類型失語癥的重點(diǎn)訓(xùn)練課題,交流效果促進(jìn)法(PACE)適應(yīng)癥 各種類型和程度尤其是重癥失語癥。治療原則：,交流效果促進(jìn)法的原則,具體方法 將一疊圖片正面向下放在桌上，訓(xùn)練者與患 者交替摸取，不讓對方看見自己手中圖片的內(nèi) 容，利用各種表達(dá)方式（如呼名、描述語、手勢等）將信息傳遞給對方。接受者通過重復(fù)確認(rèn)、猜測等質(zhì)問等方式進(jìn)行適當(dāng)反饋。,交流效果的評價(jià) --------------------------

26、---------- 評價(jià)分 內(nèi) 容----------------------------------------------------------- 5 首次既將信息傳遞成功 4 首次傳遞信息未能令接受者理解，再次傳遞獲得成功 3 通過多次發(fā)問或借助手勢、書寫等代償手段將信息傳遞成功 2 通過多種發(fā)問等方法，可將不完整的信息傳遞出來 1

27、雖經(jīng)多方努力，但信息傳遞仍完全錯誤 0 不能傳遞信息 U 評價(jià)不能 ----------------------------------------------------------,代償手段,手勢語描畫交流板,計(jì)算機(jī)訓(xùn)練系統(tǒng)的應(yīng)用,對腦卒中患者在無人介入下計(jì)算機(jī)輔助治療自主行為的評價(jià)。腦卒中患者利用計(jì)算機(jī)輔助治療的可行性同大腦損傷部位的關(guān)系。計(jì)算機(jī)輔助治療對于句法、詞法加工模式糾正效果的評價(jià)。,言語軟件

28、在失語癥言語障礙或書寫障礙中的作用計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練對慢性失語癥患者找詞和交流能力改善的作用。,治療效果,失語癥治療具有在一定時期反復(fù)應(yīng)用的特點(diǎn)。減輕治療師的勞動強(qiáng)度。提高效率。利用言語識別軟件對失語患者特殊發(fā)聲的識別及在認(rèn)識。輔助患者進(jìn)行言語交流。增加訓(xùn)練的趣味性。,失語癥的預(yù)后相關(guān)因素,訓(xùn)練開始期 越早越好年齡 越年輕越好輕重程度 輕度好原發(fā)疾病 腦損傷范圍小，初次腦卒中的好，腦外傷比腦卒中好合并癥 無合并癥者好利手

29、 左利或雙利比右利者好,失語類型 表達(dá)障礙為主比理解障礙為主者改善好智能水平 智商高者比低者好自糾能力 有自糾能力和意識者好性格 外向性格者好Broca失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動失語、傳導(dǎo)性失語、命名性失語比其他類型失語癥的預(yù)后好,腦出血引起的失語比腦梗塞引起者好如果能接受長期和強(qiáng)化訓(xùn)練比較好。身體沒有感覺損傷效果好家屬和本人對恢復(fù)的愿望高的好。,注意事項(xiàng),1.反饋的重要性 這里所說的“反饋”是指訓(xùn)練過程中，患者對自己

30、 的反應(yīng)有意識的認(rèn)識（如指出圖片或發(fā)出聲音等。有 兩種意義，一是對自己所進(jìn)行的活動有意識客觀地把 握，另一個是能認(rèn)識到反應(yīng)正確與否）。,2.合并癥 由原發(fā)病引起的注意力，觀察力，抑郁，過度緊張，經(jīng)常存在，在這種情況下，要注意與患者的說話方式和調(diào)整環(huán)境。3.確保交流手段 語言是交流的工具，對于重癥患者，首先要用手勢，筆談，交流板等交流工具，盡量建立基本的交流。特別對失語癥患者有很大意義。,4.要

31、重視患者本人的訓(xùn)練 訓(xùn)練效果原則上與訓(xùn)練的時間成正比，因此，要充分調(diào)動患者和其家屬的積極性，配合訓(xùn)練。訓(xùn)練的課題和內(nèi)容可以一樣，讓患者自己訓(xùn)練，但要變換形式。,5．注意觀察患者的異常反應(yīng) 治療開始前要了解患者原發(fā)病及合并癥方面的資料以及可能出現(xiàn)的意外情況。另外要經(jīng)常注意患者的身體情況，病房人員的介入量，運(yùn)動療法，作業(yè)療法訓(xùn)練內(nèi)容等。特別要注意患者的疲勞表情。訓(xùn)練時如發(fā)現(xiàn)與平時狀態(tài)不同絕不要勉強(qiáng)訓(xùn)練,言語失

32、用,言語失用是不能執(zhí)行自主運(yùn)動進(jìn)行發(fā)音和言語活動。而且這種異常是在缺乏或不能用言語肌肉的麻痹、減弱或不協(xié)調(diào)來解釋的一種運(yùn)動性言語障礙，或者說是一種運(yùn)動程序障礙。,病因 言語失用的病因是由于腦損傷,大部分患者為左大腦半球的損害涉及到第三額回。言語失用可以單獨(dú)發(fā)生，也可以伴隨其它語言障礙，常常伴隨運(yùn)動性失語。,言語特征 1）隨著發(fā)音器官運(yùn)動調(diào)節(jié)復(fù)雜性增加，發(fā)音錯誤增加。 2）詞的開頭為輔音比在其它位置發(fā)音錯誤多

33、。 3）重復(fù)朗讀相同的材料時，傾向出現(xiàn)一致的錯誤發(fā)音。 4）模仿回答比自發(fā)性言語出現(xiàn)更多發(fā)音錯誤。 5）發(fā)音錯誤隨著詞句難度的增加而增加。,評價(jià) 元音順序（1、2、3要說五遍） 1.（a-u-i） 3.詞序（復(fù)述爸爸、媽媽、弟弟） 正常順序 正常順序 元音錯誤 元音錯誤

34、摸索 摸索 2.（i-u-a） 正常順序 元音錯誤 摸索 4.詞復(fù)述（啪嗒洗手、你們打球、不吐葡萄皮） 正常順序 元音錯誤

35、 摸索,言語失用治療 ①掌握每個輔音發(fā)音的位置。 ②迅速重復(fù)每個輔音加“啊”，以每秒3-4次為標(biāo)準(zhǔn)。 ③用輔音加元音方式建立音節(jié)，如fa、fa、fa、fa…… ④一旦掌握了穩(wěn)定的自主發(fā)音基礎(chǔ)和基本詞匯，便試圖說復(fù)雜的詞，原則上還是先學(xué)會發(fā)詞中的每個音、音節(jié)、最后是詞。,口失用評價(jià) 1．鼓腮 4. 縮攏嘴 正常_________

36、 正常_________ 摸索________ 摸索_________ 2．吹氣 5. 擺舌 正常________ 正常_________ 摸索______ 摸索______ 3．咂唇 6. 吹口哨 正常________