新生兒復(fù)蘇教程第六版

1、新生兒復(fù)蘇教程第六版,新生兒復(fù)蘇技術(shù)歷史：1978年AHA組建了兒科復(fù)蘇小組提出新生兒復(fù)蘇重點(diǎn)與成人不同的觀點(diǎn)，使新生兒專業(yè)正式納入復(fù)蘇工作1985年開設(shè)了新生兒復(fù)蘇原則的培訓(xùn)課程2010年年底美國超過290萬名醫(yī)療衛(wèi)生保健人員接受了新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)NRP已被全球92個(gè)國家采用,2011年11月30日-12月2日在京舉辦了第二周期新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)制定了2011~2015年新的五年計(jì)劃，重點(diǎn)由項(xiàng)目省推廣到非項(xiàng)目省

2、，并向縣、鄉(xiāng)基層發(fā)展。更注重新生兒窒息復(fù)蘇工作的可持續(xù)性發(fā)展。,標(biāo)準(zhǔn)NRP培訓(xùn)課程包括九課，在美國受訓(xùn)者完成第一至第四課和第九課即可獲得完成NRP培訓(xùn)的卡片。,第一課 概述和復(fù)蘇原理第二課 初步復(fù)蘇第三課 正壓通氣復(fù)蘇裝置的應(yīng)用第四課 胸外按壓第五課 氣管插管和喉罩氣道插入第六課 藥物第七課 特殊情況第八課 早產(chǎn)兒復(fù)蘇第九課 倫理和臨終關(guān)懷 技能操作考核表（基礎(chǔ)） 技能操作考核表（高級(jí)

3、）,第一節(jié)課：概述和復(fù)蘇原理 復(fù)蘇流程 復(fù)蘇準(zhǔn)備 初步復(fù)蘇,第一課 概述和復(fù)蘇原理,哪些新生兒需要復(fù)蘇P1至少90%的新生兒毫無困難就能完成宮內(nèi)到宮外壞境的過渡，他們開始自主和規(guī)律的呼吸及完成胎兒至新生兒循環(huán)模式的轉(zhuǎn)變需要少許幫助或無需幫助。大約10%的新生兒需要一些幫助才能開始呼吸少于1%的新生兒需要更有力的復(fù)蘇手段才能存活,唯一

4、強(qiáng)調(diào)的最重要的概念：在新生兒復(fù)蘇中對(duì)新生兒的肺進(jìn)行正壓通氣是最重要和最有效的措施。新生兒復(fù)蘇的首要目標(biāo)是對(duì)新生兒的肺進(jìn)行正壓通氣。特別強(qiáng)調(diào)：人員合理搭配、團(tuán)隊(duì)良好合作是新生兒復(fù)蘇成功的保障。有證據(jù)表明交流的技巧對(duì)新生兒復(fù)蘇成功的重要性與正壓通氣及胸外按壓一樣。P10,復(fù)蘇的ABC方案：氣道：擺正體位、清理氣道、保證氣道開放和通暢呼吸：建立呼吸、確保有呼吸、不論是自主還是輔助呼吸循環(huán)：評(píng)估心率和氧合、確保有足夠氧合血的

5、循環(huán)。,新生兒從宮內(nèi)到 宮外環(huán)境的過渡：出生后，新生兒不再與胎盤相連，只能依靠肺臟呼吸作為氧氣的唯一來源。所以出生幾秒鐘后： 肺泡內(nèi)液體必須被吸收，肺臟必須充滿氧氣。 肺血管必須擴(kuò)張，增加血流灌注肺泡、吸收氧輸送到全身。,分娩前后肺和肺循環(huán)的改變,胎兒時(shí)肺和肺循環(huán),出生后的改變,動(dòng)脈導(dǎo)管可在生后繼續(xù)開放數(shù)小時(shí),出生時(shí),三種主要變化：肺泡：液體被吸收到肺部淋巴組織中，并被空氣所替代 新生兒最初的啼哭及深呼

6、吸所產(chǎn)生的力量足以幫助排出其氣道 中的液體。肺循環(huán)：空氣中21%的氧進(jìn)入肺泡中，肺泡充氣、氧含量增加，并彌散到分布在肺泡周圍血管之中，有充足氧含量的血流流回到左心室，再輸送到全身組織。肺組織中的血管得以擴(kuò)張，降低血流阻力。,體循環(huán)：臍動(dòng)脈的收縮、結(jié)扎后臍動(dòng)脈和臍靜脈的關(guān)閉，去除了低阻力的胎盤循環(huán)并提高了體循環(huán)的血壓。使肺動(dòng)脈壓力低于體循環(huán)，導(dǎo)致肺血流增加，通過動(dòng)脈導(dǎo)管中的血流減少。研究發(fā)現(xiàn)足月兒的正常

7、過渡需要10分鐘才能達(dá)到氧飽和度90%或以上動(dòng)脈導(dǎo)管功能關(guān)閉要到生后12-24小時(shí)肺血管的完全擴(kuò)張需要數(shù)月之后,窒息時(shí),呼吸暫停、無呼吸或呼吸淺表、力弱 肺泡不擴(kuò)張、肺液排不出、不能進(jìn)行氣體交換 肺內(nèi)小動(dòng)脈仍保持收縮狀態(tài) 缺氧 引起多臟器損害\呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制,新生兒圍產(chǎn)期窒息的首要癥狀是呼吸停止,原發(fā)性呼吸暫停,當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時(shí)

8、期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降。 原發(fā)性呼吸暫停對(duì)觸覺刺激有反應(yīng) ,給氧后可恢復(fù)呼吸。,,繼發(fā)性呼吸暫停,如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予正壓人工呼吸。,呼吸暫停的概念,新生嬰兒處于發(fā)生進(jìn)一步改變心肺狀況的事件的高危期。P12,復(fù)蘇流程圖,新生兒復(fù)蘇流程圖,足月嗎？羊水清嗎？有呼吸音嗎？肌張力好嗎？,是，與母親在一起,常溫護(hù)理：保持體溫清

9、理氣道（必要時(shí)）擦干評(píng)估,出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■ ■■■■60s,,保持體溫?cái)[正體位清理氣道擦干全身給予刺激,心率<100次/分呼吸暫停或喘息樣呼吸？,呼吸困難或持續(xù)紫紺？,,,,,否,否,否,A,,,新生兒復(fù)蘇流程圖,正壓通氣氧飽和度監(jiān)測,清理氣道氧飽和度監(jiān)測常規(guī)給氧或CPAP,心率<100次/分,糾正通氣步驟,心率<60次/分

10、,復(fù)蘇后護(hù)理,,,,,,,是,是,,否,B,,,,否,新生兒復(fù)蘇流程圖,考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合,糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管,考慮低血容量氣胸,心率<60次/分,給予腎上腺素,C,D,,,,否,是,,生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 1 min 60%~65% 2 min 65~70% 3 min 70%~75% 4 min 75%~80% 5 min 80%~85% 6 min 85%~

11、90%,,生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的生后1-10min的正常值 1 min 60%-65% 2 min 65%-70% 3 min 70%-75% 4 min 75%-80% 5 min 80%-85%

12、 10min 85%-95%,復(fù)蘇準(zhǔn)備,1．每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，其職責(zé)是照顧新生兒且能進(jìn)行初步復(fù)蘇、正壓通氣和胸外按壓的人。2．復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3．多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4．復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5、建立在每次分娩前檢查復(fù)蘇器械的條理清楚的常規(guī)。6．新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，

13、單獨(dú)存放，功能良好。,快速評(píng)估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1．足月嗎？2．羊水清嗎？3．有哭聲或呼吸嗎？4．肌張力好嗎？以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇,初步復(fù)蘇的步驟：1、保持體溫： 將新生兒放置在輻射暖臺(tái)上、徹底擦干、拿開濕毛巾 對(duì)體重＜1500g的極低出生體重兒，有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步

14、復(fù)蘇的其他步驟。,初步復(fù)蘇,2. 體位：置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位）；,3、清理呼吸道（必要時(shí)） 肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物。 娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物。先吸嘴后吸鼻、“M” 在 “N”之前。 過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓80-100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。,4

15、、擦干全身,擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放,5、給予刺激,6、重新擺正體位,具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng),關(guān)于羊水胎糞污染的處理,過去：羊水胎糞污染者，如有條件一律氣管插管吸胎糞，胎糞越稠越要吸現(xiàn)在：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無論胎糞是稠或稀，先評(píng)估新生兒有無活力有活力的定義是： 規(guī)則呼吸或哭聲響亮 肌張力好

16、 心率>100次/min 以上3項(xiàng)中有一項(xiàng)不好者為無活力。,新生兒復(fù)蘇流程圖,羊水中有胎糞,新生兒有活力,吸引氣管內(nèi)胎糞,繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,,,,,否,是,是,否,,1-35,新生兒有活力： 只清理口腔和鼻內(nèi)的分泌物，必要時(shí)可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或 胎糞新生兒無活力： 在進(jìn)行任何步驟之前對(duì)新生兒的氣管進(jìn)行清理吸引---

17、----氣管內(nèi)吸引,胎糞吸引管的使用： 施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。,全身擦干拿走濕毛巾重新擺正體位給予刺激,吸引胎糞后,評(píng)估：呼吸、心率、膚色 呼吸：良好胸廓起伏，足夠頻率和深度。 (喘息是無效的) 心

18、率： 應(yīng) >100 次/分。數(shù)6秒內(nèi)的心率 、乘以 10即得 出每分鐘的心率數(shù)值。P27 最快、最簡單方法是用觸摸臍帶根部的臍動(dòng)脈搏動(dòng)膚色： 口唇和軀干應(yīng)該是紅潤的 中心性紫紺提示低氧血癥對(duì)繼發(fā)性呼吸暫停的新生兒繼續(xù)進(jìn)行觸覺刺激是浪費(fèi)時(shí)間,如何評(píng)估發(fā)紺？,中心性青紫是由于血液中低氧所致，可以導(dǎo)致口唇、舌頭和軀干青紫。手足紫紺是手和腳青紫。只有中心性青紫需要干

19、預(yù)。,復(fù)蘇流程圖,常壓給氧,中心性青紫時(shí)可應(yīng)用常壓給氧氣流充氣式面罩T組合復(fù)蘇器吸氧導(dǎo)管或氧氣面罩自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧,,,常壓給氧,指征：新生兒呼吸正常，心率＞100次／分，卻有發(fā)紺 濃度至少80％，氧流量5升／分；氧氣濃度表100％氧氣每分鐘5升： 氧濃度 管 道 面 罩

20、 約80％ 距鼻孔1.25㎝ 約60％ 距鼻孔2.5㎝ 緊貼兒面 約40％ 距鼻孔5.0㎝ 輕置兒面,常壓給氧,加溫加濕（如果給氧時(shí)間超過數(shù)分鐘）流量約為 5 L/min即可給予足夠的氧氣使新生兒轉(zhuǎn)為紅潤C(jī)PAP僅可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T組合復(fù)蘇期給予。心率下降至100次/分以下，或在100%氧常壓給氧的情況下血氧飽和度不能維持在90%以上

21、，應(yīng)當(dāng)給予正壓通氣P30,紫紺的處理,初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再評(píng)估膚色及常壓給氧，理由：研究證明新生兒出生后由宮內(nèi)到宮外的正常轉(zhuǎn)變，血氧飽和度（Spo2）由大約60%（正常宮內(nèi)狀態(tài)）增加至90%以上（最終轉(zhuǎn) 變?yōu)榻】敌律鷥旱暮粑鼱顟B(tài)）需要數(shù)分鐘的時(shí)間。因此，新生兒出生后的頭幾分鐘可以有輕微的紫紺，會(huì)自行恢復(fù)不必給氧。,第二節(jié)課：正壓人工呼吸,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,初步復(fù)蘇后如呼吸暫停或喘息樣呼吸（喘息是在缺氧和缺血

22、的情況下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示患兒有嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制），或心率<100次/min，應(yīng)應(yīng)即刻給予正壓通氣（PPV）輔助呼吸。用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。,用氧飽和度儀確定新生兒是否需要給氧傳感器應(yīng)環(huán)繞探測部位，使探測器能“看到”光源。應(yīng)放氧飽和度儀的傳感器在新生兒的右手或腕部以檢測導(dǎo)管前氧飽和度傳感器應(yīng)先連接新生兒，后連接儀器P30。有助于最迅速地獲得信號(hào)應(yīng)注意SPO2不可超過95%,正壓

23、人工呼吸的指征,呼吸暫停/ 喘息樣呼吸心率低于 100 次/分,肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。,正壓人工呼吸裝置的類型,自動(dòng)充氣式氣囊氣流充氣式氣囊T-組合復(fù)蘇器,3-51,自動(dòng)充氣式氣囊: 控制氧濃度,自動(dòng)充氣式氣囊需要連接儲(chǔ)氧器才能提供高濃度氧。連接氧源但沒有儲(chǔ)氧器，氣囊只能提供約40%的氧。對(duì)于新生兒復(fù)蘇，這個(gè)濃度可能是不夠的。連接儲(chǔ)氧器，給病人提供 90% ～100% 的

24、氧,,自動(dòng)充氣式氣囊: 儲(chǔ)氧器種類,3-53,自動(dòng)充氣式氣囊,使用前檢測,用于新生兒的氣囊容量為200-750ml P45足月兒每次通氣量需要10-20ml （4-6ml/Kg)推薦正常足月兒的呼吸容量在自動(dòng)充氣式氣囊要小于氣囊容量（240ml）的1/10，在氣流充氣式氣囊要小于氣囊容量750ml的1/30 P52,T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級(jí)醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件

25、使用T-組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。,T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）,用法：1、需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。2、預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20～25cm H2O、呼氣末正壓5cm H2O、最大氣道壓（安全壓）30～40cm H2O。提供恒定的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要3、操作者用

26、拇指或食指關(guān)閉關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入新生兒氣道。,準(zhǔn)備工作,選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正嬰兒頭部位置操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置,在開始正壓人工呼吸前：,氣囊和面罩: 安放,面罩必須覆蓋下頜尖口鼻右勢者，用右手控制復(fù)蘇裝置，用左手握住面罩更輕松左勢者，則用左手控制復(fù)蘇裝置，右手握住面罩。,先下頜再覆蓋口鼻操作起來更容易 P50,在面部放置面罩,不要在面部用力向下擠壓

27、面罩不要把手或手指支撐在嬰兒眼睛上不要按壓喉部（氣管）為了面罩與面部更好的密閉輕輕地下壓面罩可以輕柔地把下頜向上推向面罩,密閉是獲得有效正壓的基礎(chǔ)氣流充氣式氣囊只有在密閉情況下才能充氣自動(dòng)充氣式氣囊只有在密閉情況下才能使肺膨脹堵住T-組合復(fù)蘇器的PEEP帽，只有在密閉情況下才能使肺膨脹有效通氣的表現(xiàn)：心率、膚色、肌張力改善,通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸,大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸呼吸頻率40-60次

28、/分，略少于1秒 P53,3-62,肺過度充氣：壓力使用過高、有出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn)胸廓運(yùn)動(dòng)不充分的原因：密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬氣道阻塞 重新擺正頭部位置 檢查、吸引口咽分泌物 通氣時(shí)使嬰兒口稍張開壓力不夠 增加壓力直到有可覺察到的胸廓運(yùn)動(dòng) 考慮氣管插管,MRSOPA,開始的5-10次呼吸沒有有效通氣表現(xiàn)，開始矯正通氣步

29、驟,3-64,持續(xù)正壓人工呼吸應(yīng)插入胃管,胃脹氣： 抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張 引起胃返流和吸入經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣插胃管：8F 胃管、20-mL 注射器胃管插入的長度應(yīng)等于鼻梁到耳垂然后到劍突與臍之間連線的中點(diǎn)P56,1、建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、 脈搏氧飽和度儀。用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧 濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。2、無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽

30、和度儀的監(jiān) 測指導(dǎo)下進(jìn)行，在缺氧和不良組織灌注期間或之后給予 過度氧可能是有害的3、足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%～40%的氧 4、如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意， 應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。,有關(guān)用氧的推薦：,低血容量致灌注不足或無心跳或心跳很弱，氧飽和度儀不能夠檢測出脈搏和血氧飽和度。,胎兒在整個(gè)宮內(nèi)發(fā)育過程生活環(huán)境氧飽和度在60%左右。 P47出生后的第一個(gè)60

31、秒被稱為“黃金瞬間”若清理氣道和刺激新生兒誘發(fā)呼吸在60秒內(nèi)無改善，應(yīng)當(dāng)開始正壓通氣在進(jìn)行胸外按壓前必須確認(rèn)有充分的正壓通氣。Apgar評(píng)分:在出生后1分鐘和5分鐘進(jìn)行，如5分鐘 評(píng)分<7，應(yīng)每5分鐘再進(jìn)行一次評(píng)分，直到20分鐘.不是理想的預(yù)后指標(biāo)，但可反映新生兒對(duì)復(fù)蘇措施的反應(yīng)。,⑴、通氣壓力需要20～25cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少數(shù)病 情嚴(yán)重的新生兒可用2～3次30～40cm

32、 H2O，以后維持在 20cm H2O。⑵、通氣頻率40～60次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。⑶、有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音 及氧飽和度來評(píng)價(jià)。心率增加是有效復(fù)蘇最重要指征 P47⑷、經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min， 可逐步減少并停止正壓通氣。,氣囊面罩正壓通氣,⑸、正壓通氣達(dá)不到有效通氣，或心率＜100次/min，

33、須繼 續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通 氣操作。⑹、如心率＜60次/min，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓⑺、持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插 入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。,（8）、新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸 用90% ～ 100%氧快速恢復(fù)缺氧癥狀，如不能得到氧可給

34、 新生兒用空氣進(jìn)行正壓通氣。（9）、國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250 ml）。有 條件最好配備壓力表。要達(dá)到高濃度氧（90% ～ 100%） 需要連接儲(chǔ)氧器。,第三課：氣管插管和喉罩氣道 胸外按壓 藥物 復(fù)蘇后處理,氣管插管,氣管內(nèi)插管的指征羊水胎糞污染且新生兒無活力正壓通氣需要延長胸外按壓需要需

35、要經(jīng)氣管注入藥物。特殊指征：早產(chǎn)兒，應(yīng)用表面活性物質(zhì)，先天性膈疝,準(zhǔn)備：1、在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插 管必需的器械和用品保存在一起，以隨時(shí)備用。2、常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不 透射線和有厘米（cm）刻度。3、如使用金屬管芯，不可超過管端。,氣管內(nèi)插管：設(shè)備,氣管導(dǎo)管:選擇型號(hào),根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào) 可使用金屬導(dǎo)管芯,型號(hào) 體重 孕周

36、 (mm) (g) (wks) 2.5 ＜1000 ＜28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 ＞3000 ＞38,,,,喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備,選擇鏡片型號(hào)：--00號(hào)適用于超低出生體重兒--0號(hào)用于早產(chǎn)兒--1號(hào)用于足月兒檢查喉鏡的亮燈

37、情況直鏡片比彎鏡片好,插管的準(zhǔn)備工作,準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩打開氧氣源備好聽診器準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定裝置連接吸引器，壓力調(diào)節(jié)到100 mmHg使用大號(hào)吸引管(≥10F)吸引口咽分泌物,氣管內(nèi)插管：上呼吸道解剖,持喉鏡方法1、左手持喉鏡，使用帶直鏡片的 喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉 鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間， 鏡片朝前2、小指靠在新生兒頦部提 供穩(wěn)定性。3、喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入

38、 將舌頭推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡 片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。,暴露聲門：1、一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片 上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡 柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即 可暴露聲門和聲帶。2、如未完全暴露，操作者用自己 的小指或由助手的食指向下稍 用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移， 有助于看到聲門。在暴露聲門 時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。,3、插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管

39、：將管端置于聲門 與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。4、整個(gè)操作要求盡快在近30s內(nèi)完成。,5．判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為 6～7、7～8、8～9cm。 頭位改變會(huì)影響插入深度。,6．確定導(dǎo)管位置的正確方法 每次呼吸時(shí)胸廓有起伏 雙肺區(qū)都有呼吸音 通氣時(shí)胃無擴(kuò)張

40、 呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁 使用呼氣末二氧化碳檢測器,7、退出喉鏡,用一手指將導(dǎo)管按向上顎撤出喉鏡 (及金屬管芯),如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管：胸廓未擴(kuò)張雙肺無呼吸音胃內(nèi)有雜音導(dǎo)管內(nèi)無霧氣腹部膨隆新生兒仍紫紺和心動(dòng)過緩,氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn),10F的吸引管用于吸引咽部，8F或5F、6F的吸引管用于吸引不同大小的氣管導(dǎo)管。導(dǎo)管的管徑應(yīng)一致。早產(chǎn)兒的氣管長度比足月兒短，正常足月兒5-6cm，而早產(chǎn)

41、兒為3cm。P93將新生兒體重（Kg）加6就能估計(jì)到導(dǎo)管管端到上唇的正確距離。體重1-2-3 Kg分別為7-8-9cm如插得太深，聽到一側(cè)呼吸音會(huì)比另一側(cè)要響（通常是右側(cè)高于左側(cè)） P105,氣管內(nèi)插管,插管時(shí)間不得超過30秒 P95打開喉鏡電源，左手持喉鏡，在拇指與第2或第3手指間，鏡片朝外。應(yīng)有1或2個(gè)手指空閑，靠在新生兒面部提供穩(wěn)定性。 P97如聲門關(guān)閉，要等待開放 P99有些臨床醫(yī)生認(rèn)為在插管前先將導(dǎo)管修短

42、有好處，可于13-15cm處剪斷。 P94,氣管插管常見并發(fā)癥 P107,喉罩氣道,喉罩氣道-------喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。 1．指征 ⑴新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)， 喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。 ⑵小下頜或舌相對(duì)較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。 ⑶新生兒體重≥2000g。,2．方法： 喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎

43、曲的氣道導(dǎo)管連接而成。 彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。 采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2～3ml后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。 該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。,喉罩氣道（LMAs）-使用限制,此裝置不推薦用于從氣道內(nèi)吸引胎糞和氣管內(nèi)給藥。密封不夠，高通氣壓力時(shí)

44、空氣可從在喉口與喉罩之間的不太密封的空隙中漏出，導(dǎo)致對(duì)肺的正壓不充分并產(chǎn)生胃擴(kuò)張。當(dāng)需要施行胸外按壓時(shí)，應(yīng)用喉罩氣道尚無經(jīng)驗(yàn)?？墒?，如氣管導(dǎo)管沒有插成功，而又需要胸外按壓時(shí)，可以賞試用本裝置與胸外按壓同時(shí)進(jìn)行正壓通氣。,喉罩氣道（LMAs）-使用限制,喉罩氣道不能用于很小的新生兒目前最小的喉罩氣道用于大于2kg的新生兒近期有將1號(hào)喉罩成功的用于小于1500g的早產(chǎn)兒的報(bào)道,第一個(gè)星號(hào)指：氣管插管吸引胎糞其他星號(hào)是指：通過插管使

45、復(fù)蘇的最重要步驟正壓 通氣更有效和（或）最大限度地增 加胸外按壓的效果。,胸外按壓,注意：暫時(shí)性增進(jìn)循環(huán)必須與正壓人工呼吸同時(shí)進(jìn)行開始胸外按壓時(shí)，給氧濃度應(yīng)增加至100%。,4-97,胸外按壓：,壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)的壓力使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦,胸外按壓,指征：充分正壓通氣30s后心率＜60次/min。 在正

46、壓通氣同時(shí)進(jìn)行胸外按壓 方法：新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨 體下1/3進(jìn)行按壓。,胸外按壓：2人操作,一人 按壓胸廓 一人 進(jìn)行通氣,⑴拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果⑵雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操

47、作者手大小的限制。,拇指法(首選)不易疲勞更好地控制按壓深度雙指法對(duì)于小手更加合適方便臍靜脈給藥,,研究顯示：自主循環(huán)可能要在胸外按壓開始后1分鐘左右恢復(fù)測心率中斷胸外按壓可引起冠狀動(dòng)脈灌注壓的下降在冠狀動(dòng)脈灌注壓恢復(fù)前，胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長P81,按壓節(jié)律：1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸一個(gè)周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時(shí)兩秒每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“

48、動(dòng)作”,1、按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果 按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。2、胸外按壓和正壓通氣需默契配合，需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。 胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次 /min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s內(nèi)3 次胸外按壓加1次正壓通氣。3、按壓45s以

49、上在重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,胸外按壓：按壓力量和深度,4-106,胸外按壓：并發(fā)癥,肝臟受損肋骨骨折,4-107,胸外按壓心率仍持續(xù)低于60次/分,正壓人工呼吸是否充分是否給氧？胸外按壓深度是否為胸廓前后徑的1/3 ?胸外按壓和正壓通氣是否配合默契 P82如心率＜60次/分，應(yīng)插入臍靜脈導(dǎo)管并使用腎上腺素。,藥 物,新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩

50、通常是因?yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。,應(yīng)用腎上腺素的指征,在30sec有效的正壓人工呼吸 及30sec胸外按壓配合正壓人工呼吸_____________ 共計(jì)60sec之后 心率仍< 60次/min,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用腎上腺素,腎上腺素劑量： 1:10000溶液靜脈： 0.1～0.3ml/kg；氣管注入：0.5～1m

51、l/kg，必要時(shí)3～5min重復(fù)1次 腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。 ⑶用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入如臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素一次若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；,較大劑量可導(dǎo)致腦和心臟損害。 P127,6-111,給腎上腺素: 反應(yīng)不良 (心率 < 60 次/min),檢查效果：人工呼吸胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮：低血

52、容量可能,擴(kuò)容劑⑴指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)充血容量。⑵擴(kuò)容劑的選擇：選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。⑶方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞10min）。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和觀察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥如顱內(nèi)出血。 新生

53、兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。,擴(kuò)容有效的指征心率增加脈搏有力蒼白改善血壓增加如低血容量持續(xù)重復(fù)擴(kuò)容 (劑量 10 mL/kg),臍靜脈插管： 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑。 可插入3.5 F或5 F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下 進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血。 插入2 ~ 4 cm抽吸時(shí)血液回流，早產(chǎn)兒插入深度要淺些 插

54、入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必 避免將空氣推入臍靜脈。,靜脈通路的替代方法,氣管導(dǎo)管 骨髓內(nèi)給藥 (門診環(huán)境下常用),有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)足夠的吸收，包括肺泡內(nèi)液體可稀釋氣管內(nèi)的腎上腺素，和通過胎兒循環(huán)的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情況下）使血液灌注不經(jīng)過肺，影響了注入氣管的腎上腺素的吸收和分布。 P126,7-116,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生充分通氣,氣道機(jī)械阻塞胎糞或粘液栓塞后鼻

55、孔閉鎖氣道畸形 (如 Robin 綜合征)其它少見情況,后鼻孔閉鎖 咽部氣道畸形,?,Robin綜合征引起的氣道阻塞可插鼻咽導(dǎo)管或患兒仰臥緩解癥狀,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生足夠的通氣,肺功能損傷氣胸先天性胸腔積液先天性膈疝肺發(fā)育不良極度早產(chǎn)先天性肺炎,先天性膈疝,懷疑先天性膈疝者不能用面罩進(jìn)行正壓人工呼吸應(yīng)即刻進(jìn)行氣管插管，并插雙腔經(jīng)口胃管,膈疝新生兒常有典型的嚴(yán)重呼吸窘迫及異乎尋常的扁平腹（舟狀

56、腹）,新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過緩,先天性心臟病是新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過緩的少見原因。新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過緩更多是由通氣不足引起出生后通氣不充分則是低氧和心動(dòng)過緩最常見的原因。確保胸廓隨呼吸運(yùn)動(dòng)聽診雙側(cè)呼吸音一致 確定已給100%氧考慮先天性心臟阻滯或紫紺型先天性心臟?。ㄉ僖姡?由于先天肺血管畸形，會(huì)有持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，因肺血流量減少而表現(xiàn)持續(xù)發(fā)紺。肺部結(jié)構(gòu)異常也常導(dǎo)致低氧。肺部的正常發(fā)育有賴于羊水的存在，任何導(dǎo)致羊水過

57、少的情況，如腎發(fā)育不全，都有可能造成肺發(fā)育不全。出生時(shí)低氧和（或）酸中毒新生兒的肺血管可能持續(xù)收縮。被稱為新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致持續(xù)嚴(yán)重的低氧血癥而需要三級(jí)醫(yī)院的治療，如吸入一氧化氮或體外膜肺氧合（ECMO）,不能開始自主呼吸,考慮：顱腦損傷 (缺氧缺血性腦病) 嚴(yán)重酸中毒, 先天性神經(jīng)肌肉疾病 母親藥物的抑制1、分娩前4小時(shí)內(nèi)母親曾使用麻醉劑，患兒持續(xù)呼吸抑制情況

58、 下可考慮應(yīng)用納洛酮。2、母親使用的其他藥物，如硫酸鎂、非麻醉鎮(zhèn)痛劑、全身麻醉 藥，也可使新生兒呼吸抑制，但使用納洛酮無效。 P1443、疑似吸毒或持續(xù)使用美沙酮維持治療母親的新生兒不可用納洛 酮，否則有可能導(dǎo)致新生兒驚厥。4、鈉絡(luò)酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復(fù)蘇的一部分,復(fù)蘇后的問題,肺動(dòng)脈高壓肺炎和肺的并發(fā)癥代謝性酸中毒低血壓,液體管理 驚厥和呼吸暫停低血糖喂養(yǎng)問題體溫管理,復(fù)蘇

59、后監(jiān)護(hù),1、多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括： ⑴體溫管理。⑵生命體征監(jiān)測。⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。2、繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積 血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。3、復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治觯兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心 肺腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常，以減少窒息造成 的死亡和傷殘。4、應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。5、如合并中、重度缺氧

60、缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。,對(duì)無呼吸的新生兒不應(yīng)是首選的治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸,應(yīng)用納洛酮需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)： （1）正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn) 嚴(yán)重的呼吸抑制。（2）母親分娩前4小時(shí)有注射過麻醉藥史,關(guān)于納洛酮,復(fù)蘇過程中使用碳酸氫鈉仍有爭議。碳酸氫鈉是有害的，尤其在復(fù)蘇早期使用。應(yīng)用碳酸氫鈉能提高PH，但會(huì)加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒。使用之前，必須保證肺充分通氣，因?yàn)樘妓釟溻c遇到

61、酸性物質(zhì)后會(huì)產(chǎn)生二氧化碳，需要足夠的通氣將二氧化碳排出。碳酸氫鈉常用劑量是2mmol/Kg濃度為4.2%（0.5mmol/ml）速度不超過1mmol/（Kg.min） P146,關(guān)于碳酸氫鈉,第八課 早產(chǎn)兒復(fù)蘇,早產(chǎn)兒需要特別關(guān)注的原因,缺乏肺表面活性物質(zhì)呼吸中樞發(fā)育不完善散熱快，體溫調(diào)控能力弱有感染的風(fēng)險(xiǎn)容易顱內(nèi)出血容易出現(xiàn)繼發(fā)于失血的低血容量肌力弱造成自主呼吸困難組織發(fā)育不成熟，易受過度吸氧的傷害,孕周<

62、;28周或體重<1500g的新生兒，生后不擦干，頸部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于輻射保溫臺(tái)并進(jìn)行復(fù)蘇或觀察，包裹到復(fù)蘇后及測體溫時(shí)，應(yīng)注意避免高溫。對(duì)孕周<28周的新生兒，產(chǎn)房的溫度應(yīng)保持至少260C,塑料膜保溫,早產(chǎn)兒(<1500g)，可采取塑料膜保溫，出生后不擦干，將軀干四肢放于塑料膜中，頭在外，可用一端開口的塑料袋或大的保鮮膜。,保溫措施不應(yīng)當(dāng)影響復(fù)蘇的措施如氣管插管，胸外按壓，開放靜脈等,早產(chǎn)兒通氣壓

63、力的要求,肺發(fā)育不成熟，正壓給氧易受傷害。復(fù)蘇時(shí)吸氣峰壓（PIP）不可過高（20—25CMH2O）。要有恒定的PIP 及呼氣末正壓（PEEP）。指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。,減少早產(chǎn)兒顱腦損傷,由于早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下－腦室內(nèi)出血，要注意：操作要輕巧。要監(jiān)測血壓，保持顱壓穩(wěn)定。避免過高的氣道壓力。避免輸液速度過快。避免使用高滲藥物。,氧 損 傷早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害(早產(chǎn)兒

64、視網(wǎng)膜病、支氣官肺發(fā)育不良）。因此需要規(guī)范用氧，限定用氧濃度、時(shí)間、進(jìn)行血?dú)饧敖?jīng)皮氧飽和度的監(jiān)測（經(jīng)皮氧飽和度不﹥95％）及定期隨訪。,低血糖早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，圍產(chǎn)期窒息更易發(fā)生低血糖癥。窒息后的低血糖加重腦損傷，因此一定要監(jiān)測血糖，維持血糖在正常水平。,營養(yǎng)和喂養(yǎng),靜脈營養(yǎng)及緩慢喂養(yǎng)：經(jīng)復(fù)蘇的早產(chǎn)兒可有腸出血有早期喂養(yǎng)不耐受及以后的壞死性小腸結(jié)腸炎。開始數(shù)天予靜脈營養(yǎng)，并可謹(jǐn)慎地給予母乳喂養(yǎng)。,預(yù)防感染,增加對(duì)感染的警惕

65、： 絨毛膜羊膜炎 與早產(chǎn)兒分娩有關(guān)，考慮感染作為一個(gè)早產(chǎn)分娩的因素，在生后需迅速地采集血培養(yǎng)及進(jìn)行抗生素治療,終止復(fù)蘇,確定無可測及的心率至少10分鐘，可以終止復(fù) 蘇的努力。,第九課 倫理和臨終關(guān)懷,應(yīng)遵循的倫理原則、法規(guī)與家長的溝通、父母的決定作用一些不予復(fù)蘇的情況： 胎齡小于23周、體重小于400克 無腦兒 確定的致死性先天疾病或畸形 有足夠數(shù)據(jù)表明會(huì)有難以