腎上腺皮質(zhì)激素在重癥感染和感染性休克中的應(yīng)用

1、腎上腺皮質(zhì)激素在重癥感染和感染性休克中的應(yīng)用,“2008年重癥感染和感染性休克治療指南”解讀重癥醫(yī)學(xué)科,,腎上腺皮質(zhì)激素在重癥感染及感染性休克中的治療作用，特別是其應(yīng)用指征、治療劑量以及療程一直存在爭議。“2008年重癥感染和感染性休克治療指南”應(yīng)用新的循證醫(yī)學(xué)方法對證據(jù)質(zhì)量及推薦等級進(jìn)行了再次評價(jià)，對激素在重癥感染和感染性休克中的應(yīng)用提出推薦性意見。,引言,近年的研究顯示，中小劑量（即應(yīng)激劑量）、較長療程的激素有利于逆轉(zhuǎn)休克，改善

2、器官功能損害，降低病死率；而曾一度備受推崇的大劑量、短療程激素沖擊治療似乎并不能改善重癥感染及感染中毒性休克的預(yù)后。該指南基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將推薦等級分為1級（推薦）、2級（建議）、將證據(jù)分為A（高質(zhì)量隨機(jī)對照研究或薈萃分析研究）、B（中等高質(zhì)量隨機(jī)對照研究或薈萃分析研究）、C（完成良好、設(shè)有對照組的觀察性及隊(duì)列研究）、D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖姡唾|(zhì)量研究）就激素的應(yīng)用提出推薦性意見。,引言,以下就指南中有關(guān)激素的應(yīng)用作一解讀，以期讓讀

3、者了解該方面的最新進(jìn)展，為我國重癥感染和感染中毒性休克的治療提供參考。,激素應(yīng)用的適應(yīng)證,指南認(rèn)為，無休克的重癥感染患者，一般不推薦使用激素。但是如果患者有明確的內(nèi)分泌疾病或長期應(yīng)用激素的病史，那么可使用激素維持治療或使用應(yīng)激劑量治療（推薦級別：1D）。最近一項(xiàng)研究使用應(yīng)激劑量激素治療入住ICU的重型社區(qū)獲得性肺炎患者，初步結(jié)果顯示對患者有益，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。,激素應(yīng)用的適應(yīng)證,指南建議，成年感染性休克患者對補(bǔ)液復(fù)蘇和血管加壓藥治療

4、反應(yīng)欠佳時(shí)靜脈給藥氫化可的松（推薦級別：2C）。法國Annane等進(jìn)行了1項(xiàng)多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，對應(yīng)用液體復(fù)蘇和抗休克的血管活性藥后仍然低血壓且班相對性腎上腺功能不全的感染中毒休休克患者靜脈應(yīng)用氫化可的松，可現(xiàn)在提高休克逆轉(zhuǎn)率及降低病死率。Briegel和Bollaert等進(jìn)行了2項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī),激素應(yīng)用的適應(yīng)證,對照試驗(yàn)，結(jié)果同樣顯示靜脈應(yīng)用激素可明顯逆轉(zhuǎn)感染性休克。最近歐洲的1項(xiàng)感染休休克激素療法的大規(guī)模多中心試驗(yàn)結(jié)果表明，應(yīng)用激

5、素并不能降低感染休休克的病死率。但應(yīng)用激素后患者的感染性休克狀態(tài)可得到較快改善。值得注意的是，該研究與Annane的試驗(yàn)研究對象有所不同，Annane試驗(yàn)僅僅納入對血管活性藥治療無反應(yīng)的休克患者，該試驗(yàn),激素應(yīng)用的適應(yīng)證,則包括所有感染性休克患者，而未考慮期血壓對血管活性藥的反應(yīng)情況，雖然激素可提高休克的逆轉(zhuǎn)率，但是病死率無明顯改善，加上激素的不良反應(yīng)，例如發(fā)生感染和肌病的風(fēng)險(xiǎn)度升高，故指南僅將激素的推薦級別列為2C。,激素應(yīng)用的適應(yīng)證

6、,另外，指南不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)作為須接受激素的重癥感染患者亞群的鑒別方法（推薦級別：2B）。ACTH可直接刺激腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌激素。ACTH刺激試驗(yàn)是通過患者注射ACTH后的反應(yīng)，評價(jià)其腎上腺皮質(zhì)功能，正常反應(yīng)（陽性）為予ACTH后皮質(zhì)醇水平升高超過0.09mg/L,無反應(yīng)（陰性）指皮質(zhì)醇水平升高不超過0.09mg/L提示患者存在相對性腎上腺皮質(zhì),激素應(yīng)用的適應(yīng)證,功能不全。研究提示，ACTH刺激試驗(yàn)結(jié)果呈陰性的患者比呈陽性

7、的患者可能從激素中收益更多，但無論ACTH刺激試驗(yàn)的結(jié)果如何，所有試驗(yàn)患者均有所收益，并且該實(shí)驗(yàn)未有充分證據(jù)證實(shí)應(yīng)用激素的療效和ACTH試驗(yàn)有關(guān)。近期的1項(xiàng)研究亦未發(fā)現(xiàn)ACTH試驗(yàn)陽性者和陰性者使用激素療效存在差異的相關(guān)證據(jù)。指南認(rèn)為，僅以ACTH刺激試驗(yàn)判斷重癥感染和感染性休克患者的腎上腺皮質(zhì),激素應(yīng)用的適應(yīng)證,功能是不夠的。由于ACTH刺激試驗(yàn)需測定總激素（與蛋白結(jié)合激素及游離激素之和），而游離激素和總激素直接的關(guān)系與血清蛋白濃度有

8、關(guān)，實(shí)際操作時(shí)，ACTH刺激試驗(yàn)測量結(jié)果可能超過或者低于實(shí)際激素水平，對患者試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此僅憑ACTH試驗(yàn)結(jié)束指導(dǎo)激素治療有一定局限性。,激素的選擇,指南指出，重癥感染和感染性休克患者如果可獲得氫化可的松，不建議再使用地塞米松（推薦級別：2B）。既往一般認(rèn)為，在ACTH刺激試驗(yàn)前應(yīng)首選地塞米松，但該藥可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸的即刻和延遲抑制，因此指南不再建議首選地塞米松。指南建議，重癥感染和感染中毒性休克患者如果不能獲得氫

9、化可的松，且替代的激素?zé)o明顯的鹽皮質(zhì)激素活性，則建議增加口,激素的選擇,服氟氫化可的松50μg/d，如果已應(yīng)用氫化可的松，則氟氫化可的松可任意選擇（推薦級別：2C）。Annane予感染性休克患者加服氟氫化可的松50μg/d取得一定的療效。但氫化可的松同樣具有鹽皮質(zhì)激素活性，故目前對使用氫化可的松者應(yīng)否加用氟氫化可的松尚存在不同意見。,激素的選擇,指南推薦，每日用于治療重癥感染和感染性休克的激素劑量不應(yīng)超過300mg氫化可的松當(dāng)量（推薦級

10、別1A）。多項(xiàng)研究及薈萃分析的結(jié)果均顯示，大劑量激素用于重癥感染和感染性休克的治療無效甚至有害。,激素的選擇,對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別:A級)。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖

11、擊量(推薦級別:E級)。,停用激素的時(shí)機(jī),指南建議，當(dāng)患者不再需要應(yīng)用抗休克的血管活性藥時(shí)，應(yīng)同時(shí)停用激素治療（推薦級別2D）。目前還沒有相關(guān)的對照性研究探討應(yīng)用激素治療重癥感染和感染中毒性休克。是采用固定的療程還是非固定的療程，是逐漸停用還是突然停用。有研究表明，患者可在激素突然停藥之后出現(xiàn)血流動力學(xué)和免疫反彈效應(yīng)，但目前尚未確定激素逐漸停用之后是否會同樣出現(xiàn)上述效應(yīng)。,小結(jié),指南應(yīng)用新的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法對證據(jù)質(zhì)量及推薦等級進(jìn)行了再次