兒童暈厥診斷指南2015

1、兒童暈厥診斷指南,急診科 郝改領(lǐng),,BEA Confidential. | 2,BEA Confidential. | 3,主要內(nèi)容,BEA Confidential. | 4,概述,暈厥的概念 暈厥為兒童時(shí)期的常見急癥，系腦供血驟然減少或停止 而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，常伴有肌張力喪失而不能維持一定的體位。,概述,發(fā)病率 20％一25％的男孩和40％一50％的女孩，至少經(jīng)歷過(guò)一次暈厥。暈厥占急診量的1

2、%一2%。在所有暈厥病例中，70％有反復(fù)暈厥發(fā)作的病史。,BEA Confidential. | 5,概述,病因自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：包括血管迷走性暈厥 、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征 、直立性低血壓 、境遇性暈厥等心源性暈厥不明原因暈厥,BEA Confidential. | 6,概述,臨床上易誤診為暈厥的常見情況伴有意識(shí)障礙的疾?。旱脱?、低氧血癥、過(guò)度通氣導(dǎo)致的低碳酸血癥、癲癇、中毒不伴意識(shí)障礙的類似暈厥的疾病:猝倒、跌

3、倒發(fā)作、心因性“暈厥”,BEA Confidential. | 7,概述,自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥機(jī)制人類從仰臥到直立的體位改變時(shí)，約有300ml--800ml的血液由胸腔流向四肢，立刻會(huì)導(dǎo)致心室充盈量和平均動(dòng)脈血壓的下降。為適應(yīng)這變化，主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器反射性的減少腦血管運(yùn)動(dòng)中樞的傳入信號(hào)，使機(jī)體兒茶酚胺分泌增多，心率加快，血壓升高，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)保證腦血流供應(yīng)。,BEA Confidential. | 8,概述,自

4、主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥機(jī)制當(dāng)外周靜脈血液回流突然減少時(shí)，左室充盈量下降，心臟收縮力相應(yīng)增加，通過(guò)牽拉、心臟快速的收縮或擴(kuò)張，刺激位于左心室下壁和后壁的機(jī)械感受器，導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)中樞的神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放增加，使副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)而交感神經(jīng)活性減弱。出現(xiàn)血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩黑朦，冷汗，面色蒼白，聽力下降，肌無(wú)力，腦血流減少，意識(shí)喪失以致難以維持站立體位而摔倒。,BEA Confidential. | 9,診斷流程,,BEA Confidential

5、. | 10,診斷流程,詳細(xì)詢問(wèn)患兒的暈厥誘因、先兆、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、暈厥后狀態(tài)，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查、臥立位血壓及心電圖檢查，據(jù)此：可以“明確診斷”以下疾病，如體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征、直立性低血壓、境遇性暈厥、藥源性暈厥等；對(duì)于心肌病、肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先天性心臟疾病及某些心律失常等疾病可以“提示診斷”，可進(jìn)一步檢查超聲心動(dòng)圖、Holter心電圖或心臟電生理等以明確是否為心源性暈厥；,BEA Confidential. |

6、 11,診斷流程,不能明確診斷也不能提示診斷的患者，即為“不明原因暈厥”，如其暈厥反復(fù)發(fā)作，則進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)（HUT）檢查，幫助診斷血管迷走性暈厥及其不同血流動(dòng)力學(xué)類型、體位性心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓等；對(duì)于經(jīng)過(guò)上述檢查仍然不能明確診斷者，應(yīng)重新從病史、體檢及輔助檢查對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行精神神經(jīng)學(xué)評(píng)估。,BEA Confidential. | 12,試驗(yàn)方法,直立試驗(yàn)該試驗(yàn)可以對(duì)血管迷走性暈厥兒童進(jìn)行初步篩查，并與體位性心

7、動(dòng)過(guò)速綜合征和直立性低血壓進(jìn)行鑒別。具體方法：讓兒童安靜平臥10 min，測(cè)量?jī)和A(chǔ)心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位10 min，動(dòng)態(tài)觀測(cè)患兒的心率、血壓和常規(guī)心電圖，試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)密切觀察患兒是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀或暈厥發(fā)作。,BEA Confidential. | 13,試驗(yàn)方法,直立傾斜試驗(yàn)（HUT)基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn) (BHUT)藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn) [如舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn) SNHUT)

8、],BEA Confidential. | 14,試驗(yàn)方法,基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)（BHUT）試驗(yàn)前3 d停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物,試驗(yàn)前12 h禁食。試驗(yàn)環(huán)境要求安靜、光線黯淡、溫度適宜。應(yīng)用多導(dǎo)生理監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖及血壓變化，出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆癥狀時(shí)連續(xù)記錄。試驗(yàn)方法：首先，患兒仰臥10 min，記錄基礎(chǔ)血壓、心率及心電圖，然后再站立于傾斜床上，傾斜60度，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或完成45

9、 min的全過(guò)程。,BEA Confidential. | 15,試驗(yàn)方法,SNHUT在BHUT基礎(chǔ)上,若完成45 min試驗(yàn)時(shí)，患兒為陰性反應(yīng)，則令患兒保持在同一傾斜角度下站立在傾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6 ug／kg(最大量不超過(guò)300ug)持續(xù)觀察至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或含藥后20min，含藥后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率，并動(dòng)態(tài)描記心電圖。,BEA Confidential. | 16,陽(yáng)性反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn),體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征在直

10、立試驗(yàn)或HUT的10min內(nèi)心率增加≥30次/min或心率最大值≥120次/min同時(shí)伴有直立后頭暈或眩暈、胸悶、頭痛、心悸、面色改變、視物模糊、倦怠、晨起不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥等癥狀,BEA Confidential. | 17,陽(yáng)性反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn),直立性低血壓征在直立試驗(yàn)或HUT的3min內(nèi)血壓下降，收縮壓下降大于20mmHg,或舒張壓下降10mmHg心率無(wú)明顯變化,BEA Confidential. | 18,陽(yáng)性反應(yīng)

11、判斷標(biāo)準(zhǔn),血管迷走性暈厥陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患兒在HUT中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽(yáng)性反應(yīng)：血壓下降（收縮壓≤80mmHg或舒張壓≤50mmHg，或平均血壓下降≥25%）心率下降（心動(dòng)過(guò)緩：4-6歲<75次/min,7-8歲<65次/min,8歲以上<60次/min)出現(xiàn)竇性停搏、交界性逸搏心率一過(guò)性Ⅱ°或Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯及長(zhǎng)達(dá)3s的心臟停搏,BEA Confidentia

12、l. | 19,陽(yáng)性反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn),血管迷走性暈厥陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)若血壓明顯下降、心率無(wú)明顯變化者稱為血管迷走性暈厥血管抑制型。以心率驟降為主、收縮壓無(wú)明顯變化者稱為血管迷走性暈厥心臟抑制型。心率與血壓均明顯下降者稱為血管迷走性暈厥混合型。,BEA Confidential. | 20,臨床診斷,體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征①年長(zhǎng)兒多見②多有誘發(fā)因素③直立后常出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)

13、重時(shí)可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受癥狀④直立試驗(yàn)或HUT達(dá)到其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)⑤除外其他疾病,BEA Confidential. | 21,臨床診斷,直立性低血壓①年長(zhǎng)兒多見②多有誘發(fā)因素③直立后常出現(xiàn)頭暈、眩暈、面色發(fā)白、運(yùn)動(dòng) 不耐受、疲乏、視物模糊、胸悶、心悸、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)暈厥 ④直立試驗(yàn)或HUT達(dá)到其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) ⑤除外其他疾病,BEA Confidential. | 22,臨床診斷,血