鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療靶區(qū)勾畫的基本方式建議

1、鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫的基本方法及建議,靶區(qū)命名,大體靶區(qū)的勾畫,GTV的確認(rèn)： 大體靶區(qū)勾畫之前，要根據(jù)患者距治療時(shí)間不超過1月的增強(qiáng)MRI/CT檢查顯示的腫瘤侵犯范圍、臨床查體（特別是口腔、口咽部檢查，間接鼻咽、喉鏡；頸淋巴結(jié)觸診）以及光導(dǎo)纖維鏡檢查結(jié)果確定腫瘤范圍。臨床查體和光導(dǎo)纖維鏡檢查非常重要，如腫瘤沿粘膜面侵犯時(shí)MRI或CT顯示均不理想；在MRI或CT影像上判斷軟腭受累與否及口咽部靶區(qū)和扁桃體的分界也是非常困難的。,

2、多種影像學(xué)手段準(zhǔn)確獲取腫瘤侵犯范圍（CT圖像最好選骨窗）,大體靶區(qū)的勾畫,腮腺淋巴結(jié)的處理： 盡管NPC腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，僅1-3%。但是，正因?yàn)槠渖僖娝耘R床上較易遺漏，因此在勾畫靶區(qū)時(shí)應(yīng)注意腮腺區(qū)的異常信號或占位改變，必要時(shí)與影像科醫(yī)師溝通。,大體靶區(qū)的勾畫,勾畫界面： 將計(jì)劃系統(tǒng)的勾畫界面置于同時(shí)顯示橫斷位、矢狀位和冠狀位的界面如圖，這樣能夠在三維方向上幫助確認(rèn)腫瘤范圍。,大體靶區(qū)的勾畫,勾畫順序：

3、 從最熟悉或最具代表性的層面或者腫瘤范圍最清楚層面開始，勾畫腫瘤侵犯范圍是時(shí)通常選擇從顱底或鼻咽代表性層面開始，對腫瘤明顯破壞顱底和鼻咽，顱底代表性結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)時(shí)，可以從腫瘤侵犯范圍與周圍組織分界最為明顯的層面開始，勾畫過程中遵循左右對照，上下層面連續(xù)對照的原則，確保GTV勾畫準(zhǔn)確和連續(xù)性。,大體靶區(qū)的勾畫,選擇合適的窗寬、窗位： 在顱底和接近顱底層面應(yīng)該選擇骨窗，否則容易遺漏骨骼的破壞，在勾畫咽旁間隙附

4、近時(shí)選擇軟組織窗，并適當(dāng)微調(diào)窗寬、窗位，使腫瘤和周圍軟組織之間的密度差最大，為勾畫靶區(qū)提供方便。,選擇合適的窗寬、窗位：,骨窗顯示骨骼破壞明顯優(yōu)于頭窗,大體靶區(qū)的勾畫,圖像融合技術(shù)確認(rèn)GTV： 調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃是基于CT定位獲得影像勾畫靶區(qū)的，有時(shí)患者對靜脈對比增強(qiáng)過敏，無法增強(qiáng)對比使腫瘤范圍顯示不理想。同時(shí)很多證據(jù)表明，MRI在顯示鼻咽癌侵犯范圍時(shí)明顯優(yōu)于CT。采用CT/MRI融合技術(shù)可以幫助更加準(zhǔn)確的確定靶區(qū)范圍。如右圖：,

5、大體靶區(qū)的勾畫,圖像融合技術(shù)幫助確認(rèn)GTV： 由于CT模擬定位時(shí)不能增強(qiáng)，腫瘤顯示不理想，和MRI融合后，腫瘤顯示海綿竇，眶尖、中顱窩、咽旁間隙、舌下神經(jīng)管外口部分受壓均能顯示，有助于幫助確定GTV,大體靶區(qū)的勾畫,腫瘤臨近腦干時(shí)的處理： 鼻咽癌大多為局部晚期，甚至腫瘤破壞斜坡，長入顱內(nèi)，如與腦干緊鄰或推擠腦干移位，在這種情況下，采用每周一次IGRT，或每2-3周重復(fù)CT模擬掃描，觀察腫瘤消退情況，及時(shí)

6、縮小GTV，盡量減少腦干受照射體積及劑量。,體重下降導(dǎo)致外輪廓發(fā)生改變,放療前和放療50Gy圖像融合,,外輪廓變化導(dǎo)致靶區(qū)位置改變,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,臨床靶區(qū)的定義： 臨床靶區(qū)分為高危臨床靶區(qū)（CTV1)和低危臨床靶區(qū)（CTV2）或稱為預(yù)防照射區(qū)。CTV1理論上應(yīng)該分為原發(fā)腫瘤GTV和陽性淋巴結(jié)的CTV兩個(gè)部分。為了簡化靶區(qū)勾畫的復(fù)雜程度，將原發(fā)腫瘤和陽性淋巴結(jié)的CTV同時(shí)考慮，包括在CTV1內(nèi)，故CTV1包括以下三

7、個(gè)部分：原發(fā)腫瘤的CTV，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CTV、高危淋巴引流區(qū)。,CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方,CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,Ⅰb區(qū)包括在CTVnd內(nèi)的指征：鼻咽腫瘤侵犯舌根；Ⅱa區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)包膜外侵或直徑≥3cm；ⅡA和ⅡB都有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而且已經(jīng)融合；鼻咽腫瘤侵犯鼻腔≥后1/3、軟硬腭、齒槽等；Ib區(qū)有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，或該區(qū)陽性淋巴結(jié)切除術(shù)后；IIa區(qū)淋巴結(jié)巨大，侵犯頜下腺或者全頸

8、均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則CTV2包括Ib區(qū)淋巴結(jié)，及包括患側(cè)頜下腺。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,臨床靶區(qū)（CTV）不要求一定對稱,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,CTV的勾畫：原發(fā)腫瘤的CTV1必需包括：顱底、咽旁間隙、翼腭窩、破裂孔、卵圓孔等顱底通路以及鼻腔/上頜竇后1/3，并且保證粘膜面有1.0-1.5cm的安全距離。強(qiáng)調(diào)對口咽粘膜的保護(hù)，CTV1的下界在原發(fā)腫瘤（GTV）下方1.0-1.5cm處分開。不包括從該處往下的口咽粘膜，以避免出現(xiàn)咽部

9、嚴(yán)重的放療早晚反應(yīng)。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,如果腫瘤非常局限，位于頂壁，GTV最下一層下放1.5cm仍不能包全鼻咽粘膜，這種情況下，建議CTV1在第一頸椎下緣分開，該層面以下只包括咽旁間隙，，不包括咽后壁粘膜?？傊珻TV的勾畫在上述原則下，應(yīng)根據(jù)病變侵犯的具體部位進(jìn)行個(gè)體化的處理。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,陽性淋巴結(jié)的CTV勾畫：陽性淋巴結(jié)，無包膜外受侵，CTV1在陽性淋巴結(jié)部位外放0.5cm，同時(shí)應(yīng)包括陽性淋巴引流區(qū)以及外放一

10、站淋巴引流區(qū)；陽性淋巴結(jié)，有包膜外受侵，與周圍組織明顯粘連，CTV1在陽性淋巴結(jié)部位外放1.0cm，并根據(jù)與皮膚、骨骼、氣腔的關(guān)系適當(dāng)調(diào)整；我們注重對頜下腺進(jìn)行適當(dāng)保護(hù)，Ⅱa區(qū)有陽性淋巴結(jié)時(shí)，CTV對同側(cè)頜下腺進(jìn)行部分保護(hù)， Ⅱa區(qū)無陽性淋巴結(jié)時(shí)，CTV不包括同側(cè)頜下腺。,臨近頜下腺的靶區(qū)勾畫﹝N0﹞,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,對于Ⅱ區(qū)淋巴引流區(qū)，由于Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)通常在頸靜脈外緣，該處的胸鎖乳突肌前緣的CTV1可以用頸闊肌作為外界，淋

11、巴引流區(qū)邊界根據(jù)2008鼻咽癌分期界定。頸部淋巴引流區(qū)CTV1無論淋巴結(jié)是否陽性，均應(yīng)包括莖突后間隙，上界須達(dá)頸靜脈出顱處。Ⅴ 區(qū)的后界需要包括軟組織間隙，而不像頭頸部鱗癌一樣在兩側(cè)斜方肌前緣連線處。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,頸部CTV勾畫時(shí)應(yīng)注意對皮膚的保護(hù)，一般要求在皮下3-5mm，以避免皮膚因?yàn)榻ǔ尚?yīng)和面罩固定時(shí)造成皮膚高劑量，出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚放療反應(yīng)。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,鼻咽頸部淋巴結(jié)分區(qū)是根據(jù)RTOG/EORTC提出的頸

12、部淋巴結(jié)陽性時(shí)頸部淋巴結(jié)CTV定義制定的，在2003年上述機(jī)構(gòu)公布了頸部淋巴結(jié)陰性的頸部淋巴結(jié)CTV定義，該定義是基于頭頸部鱗癌（不包括鼻咽癌）的證據(jù)獲得的。因此，必須注意他與2008鼻咽癌分期中頸部淋巴結(jié)分區(qū)定義的差別。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,最主要的差別在于：Ⅱ區(qū)的上界，鼻咽癌Ⅱ區(qū)的上界必須到達(dá)頸靜脈出顱的水平，鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)是兩條通路：頸靜脈通路和脊副神經(jīng)鏈。頸靜脈孔由血管部和神經(jīng)部組成，這個(gè)地方是兩個(gè)通路的交匯點(diǎn)，也

13、是鼻咽癌頸部淋巴結(jié)兩條通路轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)基礎(chǔ)；Ⅳ區(qū)的下界， Ⅳ區(qū)的下界為胸鎖關(guān)節(jié)/鎖骨上緣，而非胸鎖關(guān)節(jié)上2.0cm；Ⅴa/b區(qū)的界限也與2003不一樣，必須引起注意。,計(jì)劃靶區(qū)（PTV）,計(jì)劃靶區(qū)PTV的大小應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)測數(shù)據(jù)來外放，如沒有實(shí)測數(shù)據(jù)，鼻咽癌病例PTV外放一般不應(yīng)小于3mm，PTV外放理論上是三維方向上外放的，但在實(shí)際工作中，PTV外放時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況，在脊髓、腦干、顳葉處可適當(dāng)縮小至1-2mm，在PTV與腮腺、軟

14、腭、口咽側(cè)壁粘膜、下頜骨等敏感器官相鄰時(shí)，應(yīng)確認(rèn)外放PTV不大于3mm。頸部近皮膚處PTV不應(yīng)超出皮膚，一般需距皮緣3-5mm，內(nèi)側(cè)應(yīng)注意盡量避開椎動脈管。,危及器官和功能器官的勾畫,鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療除了希望提高腫瘤治療療效外，另外一個(gè)重要的目標(biāo)就是控制危及器官在耐受劑量范圍內(nèi)，同時(shí)對功能器官如腮腺、頜下腺、甲狀腺等器官進(jìn)行保護(hù)。因此定義了腦干、脊髓、顳葉、視神經(jīng)、視交叉、晶體、顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨、喉、氣管、食管、腮腺、甲狀腺等靶區(qū)，并

15、對其勾畫作了相應(yīng)規(guī)定。腮腺需要勾畫整個(gè)腮腺組織。顳頜關(guān)節(jié)畫三層（3mm一層），包括關(guān)節(jié)囊，,危及器官和功能器官的勾畫,在枕骨大孔處，將最后一層腦干命名為脊髓，以保證脊髓受量在可接受范圍內(nèi)。顳葉勾畫CTV以外，前床突上緣水平以下部分的顳葉，CTV和所勾畫的“顳葉”不應(yīng)有重疊；除非腫瘤臨近或侵犯軟腭、硬腭，否則應(yīng)盡量避免將軟腭、硬腭勾畫在臨床靶區(qū)內(nèi)；除非腫瘤臨近或侵犯口咽側(cè)壁，否則應(yīng)盡量避免將口咽側(cè)壁粘膜勾畫在靶區(qū)內(nèi)；脊髓勾畫范

16、圍至少應(yīng)在靶區(qū)以外2CM，推薦全部勾畫。,早期病例鼻腔、軟腭硬腭處靶區(qū)的處理,危及器官和功能器官的勾畫,甲狀腺功能減退是鼻咽癌放療后的常見晚期反應(yīng)，鼻咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸靜脈鏈淋巴結(jié)走行的。因此，在勾畫下頸部CTV時(shí)應(yīng)仔細(xì)，不必要包括胸鎖乳突肌的鎖骨頭，盡量減少甲狀腺的照射體積和劑量。,危及器官和功能器官的勾畫,腦的供血通路除了頸動脈系統(tǒng)，還有椎動脈系統(tǒng)，對頸部需要照射的頭頸部腫瘤患者來講，椎動脈系統(tǒng)的保護(hù)就顯得尤為重要，原則是：如果不

17、是腫瘤侵犯的原因，應(yīng)盡量避免將椎動脈孔置于射野內(nèi)（PTV內(nèi)），在骨窗時(shí)可以清楚的看見橫突孔和椎動脈的位置。,椎動脈處靶區(qū)的處理,氣管、喉處靶區(qū)的處理,盡可能保護(hù)喉、氣管，避開高劑量區(qū),早期病例垂體處靶區(qū)的處理,靶區(qū)和危及器官權(quán)重的選擇,靶區(qū)和危及器官權(quán)重的選擇是非常困難的選擇，特別是對可能會獲得長期生存的病例如鼻咽癌，我們的努力是致力于在盡量提高腫瘤局部控制率的同時(shí)，最大限度減少周圍危及器官的劑量和副反應(yīng)。權(quán)重的選擇永遠(yuǎn)是在兩者之間的重

18、要性比較后的一個(gè)妥協(xié)，但原則是：重要危及器官如脊髓、腦干的權(quán)重＞腫瘤＞一般危及器官。在此原則下，具體情況具體分析，根據(jù)病變的具體情況及本單位的設(shè)備和質(zhì)控條件進(jìn)行個(gè)體化的處理，并且這個(gè)權(quán)重的選擇應(yīng)有醫(yī)師來做，而不是留給物理師。,靶區(qū)勾畫完成后的修飾和自我檢查,靶區(qū)勾畫完成后，可以根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，以及與常規(guī)放射治療照射野的比對，從大體上評價(jià)靶區(qū)勾畫是否合理，第一、與MRI冠狀位比較，看看腫瘤、咽旁間隙是否包全，第二，在計(jì)劃系統(tǒng)上通過正側(cè)位重建

19、，三維顯示靶區(qū)與常規(guī)照射野比較，是否包全了照射范圍，這樣互相比較，有利于提高靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性和水平的提高。,靶區(qū)勾畫完成后的修飾和自我檢查,由于靶區(qū)和危機(jī)器官的勾畫分別在100多層的橫斷面上逐層進(jìn)行，所以相鄰層面之間的靶區(qū)有時(shí)會變化較大，如果不予修飾，則會給物理師增加計(jì)劃的困難性，是的靶區(qū)的劑量分布和適形度，甚至是周圍的危及器官的劑量均會受到影響，因此，在靶區(qū)和危及器官勾畫完成后，應(yīng)在所勾畫的區(qū)域內(nèi)任選一平面(多選幾次），在橫斷面、矢狀

20、面和冠狀面分別觀察各層靶區(qū)的銜接情況，如出入過大的應(yīng)在其相鄰的上下層面確認(rèn)其必要性或進(jìn)行修飾，使靶區(qū)各層之間平滑過渡。,靶區(qū)設(shè)置—注意事項(xiàng),除淋巴結(jié)術(shù)后或皮膚受侵犯者，與CTV相應(yīng)頸部處的PTV不應(yīng)超出皮膚，一般距皮膚下2-3mm。行計(jì)劃性新輔助化療后MRI確認(rèn)腫瘤縮小明顯者，應(yīng)以化療前的病灶影像勾畫GTVnx，鼻咽腔內(nèi)腫瘤突出部分可按化療后實(shí)際退縮情況的影像勾畫；GTVrpn、GTVnd包膜無受侵者，按化療后實(shí)際退縮情況的影像勾畫

21、；包膜受侵者，按化療后的影像勾畫，同時(shí)還應(yīng)包括化療前影像顯示的外侵區(qū)域。CTVnd包括需預(yù)防照射的頸部淋巴結(jié)分區(qū)。,處方劑量—定義,95%的PTV所接受的最低吸收劑量,處方劑量推薦,▲當(dāng)咽后淋巴結(jié)單個(gè)最大橫經(jīng)≥2cm時(shí)，劑量處方為：2.20-2.24Gy,T1-2病變處方劑量推薦,▲當(dāng)咽后淋巴結(jié)單個(gè)最大橫經(jīng)≥2cm時(shí)，劑量處方為：2.20-2.24Gy/F，共72.60-73.92Gy/33F,T3-4病變處方劑量推薦,處方劑量-計(jì)

22、劃評估要求,PTV接受＞110%處方劑量的體積<20% PTV接受＞115%處方劑量的體積<5% PTV接受<93%的處方劑量的體積<3% PTV外的任何地方不能出現(xiàn)110%處方劑量,參照RTOG 0615危及器官（OAR)的限定劑量推薦與計(jì)劃評估要求,OAR劑量限定推薦與計(jì)劃評估要求,OAR劑量限定推薦與計(jì)劃評估要求,危及器官（OAR)的劑量規(guī)定,RTOG 0615晶體的劑量限制為最高劑量≤25Gy，RT

23、OG 0225中規(guī)定晶體的受量盡可能低，而國內(nèi)情況，晶體的限量多為最高劑量≤9Gy。,靶區(qū)計(jì)劃確認(rèn),在DVH圖上確認(rèn)95%靶區(qū)所獲得劑量是否滿足處方劑量的要求；等劑量線和靶區(qū)的適形度；靶區(qū)周圍的≥40Gy的等劑量線是否緊湊；上頸部脊髓后外側(cè)40Gy等劑量線的角度要大；注意靶區(qū)內(nèi)高劑量區(qū)劑量分布，包括110%和107%的等劑量線： 高劑量區(qū)不宜過大；高劑量區(qū)盡量不連成片； 劑量熱點(diǎn)盡量避開：血管、顱神經(jīng)