鼻咽癌調強放射治療靶區(qū)勾畫的基本方式建議

1、鼻咽癌調強放療靶區(qū)勾畫的基本方法及建議,靶區(qū)命名,大體靶區(qū)的勾畫,GTV的確認： 大體靶區(qū)勾畫之前，要根據患者距治療時間不超過1月的增強MRI/CT檢查顯示的腫瘤侵犯范圍、臨床查體（特別是口腔、口咽部檢查，間接鼻咽、喉鏡；頸淋巴結觸診）以及光導纖維鏡檢查結果確定腫瘤范圍。臨床查體和光導纖維鏡檢查非常重要，如腫瘤沿粘膜面侵犯時MRI或CT顯示均不理想；在MRI或CT影像上判斷軟腭受累與否及口咽部靶區(qū)和扁桃體的分界也是非常困難的。,

2、多種影像學手段準確獲取腫瘤侵犯范圍（CT圖像最好選骨窗）,大體靶區(qū)的勾畫,腮腺淋巴結的處理： 盡管NPC腮腺淋巴結轉移率較低，僅1-3%。但是，正因為其少見所以臨床上較易遺漏，因此在勾畫靶區(qū)時應注意腮腺區(qū)的異常信號或占位改變，必要時與影像科醫(yī)師溝通。,大體靶區(qū)的勾畫,勾畫界面： 將計劃系統(tǒng)的勾畫界面置于同時顯示橫斷位、矢狀位和冠狀位的界面如圖，這樣能夠在三維方向上幫助確認腫瘤范圍。,大體靶區(qū)的勾畫,勾畫順序：

3、 從最熟悉或最具代表性的層面或者腫瘤范圍最清楚層面開始，勾畫腫瘤侵犯范圍是時通常選擇從顱底或鼻咽代表性層面開始，對腫瘤明顯破壞顱底和鼻咽，顱底代表性結構無法辨認時，可以從腫瘤侵犯范圍與周圍組織分界最為明顯的層面開始，勾畫過程中遵循左右對照，上下層面連續(xù)對照的原則，確保GTV勾畫準確和連續(xù)性。,大體靶區(qū)的勾畫,選擇合適的窗寬、窗位： 在顱底和接近顱底層面應該選擇骨窗，否則容易遺漏骨骼的破壞，在勾畫咽旁間隙附

4、近時選擇軟組織窗，并適當微調窗寬、窗位，使腫瘤和周圍軟組織之間的密度差最大，為勾畫靶區(qū)提供方便。,選擇合適的窗寬、窗位：,骨窗顯示骨骼破壞明顯優(yōu)于頭窗,大體靶區(qū)的勾畫,圖像融合技術確認GTV： 調強放射治療計劃是基于CT定位獲得影像勾畫靶區(qū)的，有時患者對靜脈對比增強過敏，無法增強對比使腫瘤范圍顯示不理想。同時很多證據表明，MRI在顯示鼻咽癌侵犯范圍時明顯優(yōu)于CT。采用CT/MRI融合技術可以幫助更加準確的確定靶區(qū)范圍。如右圖：,

5、大體靶區(qū)的勾畫,圖像融合技術幫助確認GTV： 由于CT模擬定位時不能增強，腫瘤顯示不理想，和MRI融合后，腫瘤顯示海綿竇，眶尖、中顱窩、咽旁間隙、舌下神經管外口部分受壓均能顯示，有助于幫助確定GTV,大體靶區(qū)的勾畫,腫瘤臨近腦干時的處理： 鼻咽癌大多為局部晚期，甚至腫瘤破壞斜坡，長入顱內，如與腦干緊鄰或推擠腦干移位，在這種情況下，采用每周一次IGRT，或每2-3周重復CT模擬掃描，觀察腫瘤消退情況，及時

6、縮小GTV，盡量減少腦干受照射體積及劑量。,體重下降導致外輪廓發(fā)生改變,放療前和放療50Gy圖像融合,,外輪廓變化導致靶區(qū)位置改變,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,臨床靶區(qū)的定義： 臨床靶區(qū)分為高危臨床靶區(qū)（CTV1)和低危臨床靶區(qū)（CTV2）或稱為預防照射區(qū)。CTV1理論上應該分為原發(fā)腫瘤GTV和陽性淋巴結的CTV兩個部分。為了簡化靶區(qū)勾畫的復雜程度，將原發(fā)腫瘤和陽性淋巴結的CTV同時考慮，包括在CTV1內，故CTV1包括以下三

7、個部分：原發(fā)腫瘤的CTV，轉移淋巴結的CTV、高危淋巴引流區(qū)。,CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方,CTV頸部包括的范圍和PTV的劑量處方,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,Ⅰb區(qū)包括在CTVnd內的指征：鼻咽腫瘤侵犯舌根；Ⅱa區(qū)轉移性淋巴結包膜外侵或直徑≥3cm；ⅡA和ⅡB都有淋巴結轉移而且已經融合；鼻咽腫瘤侵犯鼻腔≥后1/3、軟硬腭、齒槽等；Ib區(qū)有轉移性淋巴結，或該區(qū)陽性淋巴結切除術后；IIa區(qū)淋巴結巨大，侵犯頜下腺或者全頸

8、均有淋巴結轉移，則CTV2包括Ib區(qū)淋巴結，及包括患側頜下腺。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,臨床靶區(qū)（CTV）不要求一定對稱,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,CTV的勾畫：原發(fā)腫瘤的CTV1必需包括：顱底、咽旁間隙、翼腭窩、破裂孔、卵圓孔等顱底通路以及鼻腔/上頜竇后1/3，并且保證粘膜面有1.0-1.5cm的安全距離。強調對口咽粘膜的保護，CTV1的下界在原發(fā)腫瘤（GTV）下方1.0-1.5cm處分開。不包括從該處往下的口咽粘膜，以避免出現(xiàn)咽部

9、嚴重的放療早晚反應。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,如果腫瘤非常局限，位于頂壁，GTV最下一層下放1.5cm仍不能包全鼻咽粘膜，這種情況下，建議CTV1在第一頸椎下緣分開，該層面以下只包括咽旁間隙，，不包括咽后壁粘膜。總之，CTV的勾畫在上述原則下，應根據病變侵犯的具體部位進行個體化的處理。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,陽性淋巴結的CTV勾畫：陽性淋巴結，無包膜外受侵，CTV1在陽性淋巴結部位外放0.5cm，同時應包括陽性淋巴引流區(qū)以及外放一

10、站淋巴引流區(qū)；陽性淋巴結，有包膜外受侵，與周圍組織明顯粘連，CTV1在陽性淋巴結部位外放1.0cm，并根據與皮膚、骨骼、氣腔的關系適當調整；我們注重對頜下腺進行適當保護，Ⅱa區(qū)有陽性淋巴結時，CTV對同側頜下腺進行部分保護， Ⅱa區(qū)無陽性淋巴結時，CTV不包括同側頜下腺。,臨近頜下腺的靶區(qū)勾畫﹝N0﹞,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,對于Ⅱ區(qū)淋巴引流區(qū)，由于Ⅱa區(qū)淋巴結通常在頸靜脈外緣，該處的胸鎖乳突肌前緣的CTV1可以用頸闊肌作為外界，淋

11、巴引流區(qū)邊界根據2008鼻咽癌分期界定。頸部淋巴引流區(qū)CTV1無論淋巴結是否陽性，均應包括莖突后間隙，上界須達頸靜脈出顱處。Ⅴ 區(qū)的后界需要包括軟組織間隙，而不像頭頸部鱗癌一樣在兩側斜方肌前緣連線處。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,頸部CTV勾畫時應注意對皮膚的保護，一般要求在皮下3-5mm，以避免皮膚因為建成效應和面罩固定時造成皮膚高劑量，出現(xiàn)嚴重皮膚放療反應。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,鼻咽頸部淋巴結分區(qū)是根據RTOG/EORTC提出的頸

12、部淋巴結陽性時頸部淋巴結CTV定義制定的，在2003年上述機構公布了頸部淋巴結陰性的頸部淋巴結CTV定義，該定義是基于頭頸部鱗癌（不包括鼻咽癌）的證據獲得的。因此，必須注意他與2008鼻咽癌分期中頸部淋巴結分區(qū)定義的差別。,臨床靶區(qū)（CTV）勾畫,最主要的差別在于：Ⅱ區(qū)的上界，鼻咽癌Ⅱ區(qū)的上界必須到達頸靜脈出顱的水平，鼻咽癌淋巴結轉移的特點是兩條通路：頸靜脈通路和脊副神經鏈。頸靜脈孔由血管部和神經部組成，這個地方是兩個通路的交匯點，也

13、是鼻咽癌頸部淋巴結兩條通路轉移的解剖學基礎；Ⅳ區(qū)的下界， Ⅳ區(qū)的下界為胸鎖關節(jié)/鎖骨上緣，而非胸鎖關節(jié)上2.0cm；Ⅴa/b區(qū)的界限也與2003不一樣，必須引起注意。,計劃靶區(qū)（PTV）,計劃靶區(qū)PTV的大小應根據本單位實測數據來外放，如沒有實測數據，鼻咽癌病例PTV外放一般不應小于3mm，PTV外放理論上是三維方向上外放的，但在實際工作中，PTV外放時，應根據具體情況，在脊髓、腦干、顳葉處可適當縮小至1-2mm，在PTV與腮腺、軟

14、腭、口咽側壁粘膜、下頜骨等敏感器官相鄰時，應確認外放PTV不大于3mm。頸部近皮膚處PTV不應超出皮膚，一般需距皮緣3-5mm，內側應注意盡量避開椎動脈管。,危及器官和功能器官的勾畫,鼻咽癌調強放射治療除了希望提高腫瘤治療療效外，另外一個重要的目標就是控制危及器官在耐受劑量范圍內，同時對功能器官如腮腺、頜下腺、甲狀腺等器官進行保護。因此定義了腦干、脊髓、顳葉、視神經、視交叉、晶體、顳頜關節(jié)、下頜骨、喉、氣管、食管、腮腺、甲狀腺等靶區(qū)，并

15、對其勾畫作了相應規(guī)定。腮腺需要勾畫整個腮腺組織。顳頜關節(jié)畫三層（3mm一層），包括關節(jié)囊，,危及器官和功能器官的勾畫,在枕骨大孔處，將最后一層腦干命名為脊髓，以保證脊髓受量在可接受范圍內。顳葉勾畫CTV以外，前床突上緣水平以下部分的顳葉，CTV和所勾畫的“顳葉”不應有重疊；除非腫瘤臨近或侵犯軟腭、硬腭，否則應盡量避免將軟腭、硬腭勾畫在臨床靶區(qū)內；除非腫瘤臨近或侵犯口咽側壁，否則應盡量避免將口咽側壁粘膜勾畫在靶區(qū)內；脊髓勾畫范

16、圍至少應在靶區(qū)以外2CM，推薦全部勾畫。,早期病例鼻腔、軟腭硬腭處靶區(qū)的處理,危及器官和功能器官的勾畫,甲狀腺功能減退是鼻咽癌放療后的常見晚期反應，鼻咽癌的頸淋巴結轉移頸靜脈鏈淋巴結走行的。因此，在勾畫下頸部CTV時應仔細，不必要包括胸鎖乳突肌的鎖骨頭，盡量減少甲狀腺的照射體積和劑量。,危及器官和功能器官的勾畫,腦的供血通路除了頸動脈系統(tǒng)，還有椎動脈系統(tǒng)，對頸部需要照射的頭頸部腫瘤患者來講，椎動脈系統(tǒng)的保護就顯得尤為重要，原則是：如果不

17、是腫瘤侵犯的原因，應盡量避免將椎動脈孔置于射野內（PTV內），在骨窗時可以清楚的看見橫突孔和椎動脈的位置。,椎動脈處靶區(qū)的處理,氣管、喉處靶區(qū)的處理,盡可能保護喉、氣管，避開高劑量區(qū),早期病例垂體處靶區(qū)的處理,靶區(qū)和危及器官權重的選擇,靶區(qū)和危及器官權重的選擇是非常困難的選擇，特別是對可能會獲得長期生存的病例如鼻咽癌，我們的努力是致力于在盡量提高腫瘤局部控制率的同時，最大限度減少周圍危及器官的劑量和副反應。權重的選擇永遠是在兩者之間的重

18、要性比較后的一個妥協(xié)，但原則是：重要危及器官如脊髓、腦干的權重＞腫瘤＞一般危及器官。在此原則下，具體情況具體分析，根據病變的具體情況及本單位的設備和質控條件進行個體化的處理，并且這個權重的選擇應有醫(yī)師來做，而不是留給物理師。,靶區(qū)勾畫完成后的修飾和自我檢查,靶區(qū)勾畫完成后，可以根據解剖結構，以及與常規(guī)放射治療照射野的比對，從大體上評價靶區(qū)勾畫是否合理，第一、與MRI冠狀位比較，看看腫瘤、咽旁間隙是否包全，第二，在計劃系統(tǒng)上通過正側位重建

19、，三維顯示靶區(qū)與常規(guī)照射野比較，是否包全了照射范圍，這樣互相比較，有利于提高靶區(qū)勾畫的準確性和水平的提高。,靶區(qū)勾畫完成后的修飾和自我檢查,由于靶區(qū)和危機器官的勾畫分別在100多層的橫斷面上逐層進行，所以相鄰層面之間的靶區(qū)有時會變化較大，如果不予修飾，則會給物理師增加計劃的困難性，是的靶區(qū)的劑量分布和適形度，甚至是周圍的危及器官的劑量均會受到影響，因此，在靶區(qū)和危及器官勾畫完成后，應在所勾畫的區(qū)域內任選一平面(多選幾次），在橫斷面、矢狀

20、面和冠狀面分別觀察各層靶區(qū)的銜接情況，如出入過大的應在其相鄰的上下層面確認其必要性或進行修飾，使靶區(qū)各層之間平滑過渡。,靶區(qū)設置—注意事項,除淋巴結術后或皮膚受侵犯者，與CTV相應頸部處的PTV不應超出皮膚，一般距皮膚下2-3mm。行計劃性新輔助化療后MRI確認腫瘤縮小明顯者，應以化療前的病灶影像勾畫GTVnx，鼻咽腔內腫瘤突出部分可按化療后實際退縮情況的影像勾畫；GTVrpn、GTVnd包膜無受侵者，按化療后實際退縮情況的影像勾畫

21、；包膜受侵者，按化療后的影像勾畫，同時還應包括化療前影像顯示的外侵區(qū)域。CTVnd包括需預防照射的頸部淋巴結分區(qū)。,處方劑量—定義,95%的PTV所接受的最低吸收劑量,處方劑量推薦,▲當咽后淋巴結單個最大橫經≥2cm時，劑量處方為：2.20-2.24Gy,T1-2病變處方劑量推薦,▲當咽后淋巴結單個最大橫經≥2cm時，劑量處方為：2.20-2.24Gy/F，共72.60-73.92Gy/33F,T3-4病變處方劑量推薦,處方劑量-計

22、劃評估要求,PTV接受＞110%處方劑量的體積<20% PTV接受＞115%處方劑量的體積<5% PTV接受<93%的處方劑量的體積<3% PTV外的任何地方不能出現(xiàn)110%處方劑量,參照RTOG 0615危及器官（OAR)的限定劑量推薦與計劃評估要求,OAR劑量限定推薦與計劃評估要求,OAR劑量限定推薦與計劃評估要求,危及器官（OAR)的劑量規(guī)定,RTOG 0615晶體的劑量限制為最高劑量≤25Gy，RT

23、OG 0225中規(guī)定晶體的受量盡可能低，而國內情況，晶體的限量多為最高劑量≤9Gy。,靶區(qū)計劃確認,在DVH圖上確認95%靶區(qū)所獲得劑量是否滿足處方劑量的要求；等劑量線和靶區(qū)的適形度；靶區(qū)周圍的≥40Gy的等劑量線是否緊湊；上頸部脊髓后外側40Gy等劑量線的角度要大；注意靶區(qū)內高劑量區(qū)劑量分布，包括110%和107%的等劑量線： 高劑量區(qū)不宜過大；高劑量區(qū)盡量不連成片； 劑量熱點盡量避開：血管、顱神經