bell‘s面癱的診斷與治療

1、Bell‘s面癱的診斷與治療,浙江省臨海市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科董呂華,面神經(jīng)概述,面神經(jīng)facial nerve ， 是第七對(duì)腦神經(jīng)。是人體中穿過(guò)骨管最長(zhǎng)的神經(jīng)。由運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和副交感神經(jīng)纖維組成的混合性神經(jīng)，分別管理面部表情肌運(yùn)動(dòng)、舌的味覺(jué)，及支配舌下腺、下頜下腺和淚腺、鼻腔粘膜腺體的分泌。尚有少量軀體感覺(jué)纖維支配外耳道后壁皮膚的感覺(jué) 。,面神經(jīng)的成份及功能,面神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)，含有4種纖維成分：①運(yùn)動(dòng)纖維起于腦橋下部的

2、面神經(jīng)核，主要支配面肌的運(yùn)動(dòng)；② 一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起于腦橋的上泌涎核，屬副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，在有關(guān)副交感神經(jīng)節(jié)換元后的節(jié)后纖維分布于淚腺、下頜下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺體的分泌；③ 特殊內(nèi)臟感覺(jué)纖維，即味覺(jué)纖維，其胞體為膝狀神經(jīng)節(jié)的假單極細(xì)胞，中樞突終于延髓孤束核，周?chē)环植加谏嗲?/3粘膜的味蕾，中樞突終止于腦干內(nèi)的孤束核；④一般軀體感覺(jué)纖維，傳導(dǎo)耳部皮膚的軀體感覺(jué)和表情肌的本體感覺(jué)。,,面神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核上

3、段 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核段 小腦腦橋角段 內(nèi)耳道段 迷路段 鼓室段 乳突段 顳骨外段,面神經(jīng)骨管內(nèi)的分支,① 鼓索：傳導(dǎo)味覺(jué)沖動(dòng)及支配下頜下腺和舌下腺的分泌；② 巖大神經(jīng)，也稱巖淺大神經(jīng)，含副交感分泌纖維，支配淚腺、腭及鼻粘膜的腺體分泌；③ 鐙骨肌神經(jīng)：支配鼓室內(nèi)的鐙骨肌。,顱外分支,① 顳支：支配額肌和眼輪匝?。虎?顴支：3-4支，支配眼輪匝肌及顴??；③ 頰支：3-4支，支配頰肌，口輪匝肌及其他

4、口周?chē)。芟骂M緣支：分布于下唇諸肌，⑤ 頸支：支配頸闊肌。　面神經(jīng)的全長(zhǎng)可分為9段：,Bell‘s面癱概述,Bell‘s面癱又稱特發(fā)性面癱，是一種常見(jiàn)多發(fā)病，患者臨床表現(xiàn)為蹙額力減退或額紋消失，眼睛閉合不全，鼻唇溝變淺或消失，口角下垂，吹口哨能力差，鼓腮時(shí)漏氣，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)。 Bell's面癱是周?chē)悦姘c中最常見(jiàn)的一種。多在涼風(fēng)吹襲后突然發(fā)作，常表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉全癱。有85%～90%的患者可自行恢復(fù)。,病因,Bel

5、l‘s面癱的病因不是十分明確，但有三種學(xué)說(shuō)： 1)神經(jīng)缺血學(xué)說(shuō)：當(dāng)疲勞或冷風(fēng)刺激后面神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管痙攣，使面神經(jīng)出現(xiàn)缺血性改變。2)免疫學(xué)說(shuō)：有人認(rèn)為可能與自身免疫性反應(yīng)有關(guān)。 3)病毒感染學(xué)說(shuō)：有研究表明Bell‘s面癱可能與單純皰疹病毒（HSV）感染有關(guān)。,病理生理,神經(jīng)外膜損傷：神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無(wú)面癱。神經(jīng)失用：出現(xiàn)暫時(shí)性神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，有面癱，病因去除后，可短期內(nèi)完全恢復(fù)。軸索斷傷：軸索斷裂或斷離，神經(jīng)遠(yuǎn)端在損傷48-72

6、小時(shí)后出現(xiàn)變性，神經(jīng)近端亦發(fā)生不同程度變性，損傷后第三周，軸索由近及遠(yuǎn)再生，神經(jīng)功能可部分或全部恢復(fù)。神經(jīng)斷傷：神經(jīng)干完全斷離，近端形成神經(jīng)瘤，遠(yuǎn)端神經(jīng)變性，神經(jīng)功能不能自然恢復(fù)。,面神經(jīng)損害的定性檢查,面神經(jīng)電圖神經(jīng)興奮性試驗(yàn)肌電圖,面神經(jīng)損害的定性檢查面神經(jīng)電圖,面神經(jīng)電圖是測(cè)量和記錄許多同步興奮的運(yùn)動(dòng)單位的復(fù)合電位。代表面神經(jīng)出莖乳孔的情況，如在莖乳孔附近給以足夠強(qiáng)的電刺激，將會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的面肌發(fā)生一個(gè)“收縮”，并可

7、記錄到一個(gè)復(fù)合電位的波形，其振幅可以測(cè)量。檢查時(shí)機(jī)：1.由于面神經(jīng)損傷后其遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生變性約需1～3天，因此,莖乳孔外刺激面神經(jīng)以探尋顳骨外神經(jīng)損傷程度必須在傷后3天-2周內(nèi)測(cè)試。2.也有認(rèn)為最合適的檢查時(shí)機(jī)為面癱后1周到1個(gè)月，因?yàn)榘l(fā)病一周后面神經(jīng)變性達(dá)到最大程度。而面癱1個(gè)月后，即使面神經(jīng)功能已漸恢復(fù)，但面神經(jīng)電圖常不能同步恢復(fù)，缺乏臨床意義。莖乳孔外刺激所測(cè)得的ENoG不能發(fā)現(xiàn)顳骨內(nèi)的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。,面神經(jīng)損害的定性檢

8、查面神經(jīng)電圖,ENoG測(cè)試的結(jié)果，要靠健側(cè)與患側(cè)比較。健側(cè)與患側(cè)相比，若健側(cè)復(fù)合電位為100％，則患側(cè)達(dá)到的百分?jǐn)?shù)即代表患側(cè)未發(fā)生變性的神經(jīng)纖維數(shù)量例如：一側(cè)ENoG測(cè)試結(jié)果健側(cè)為3.6mV，患側(cè)為0.9mV。按上式計(jì)算，患側(cè)未變性的神經(jīng)纖維為25％。也可說(shuō),變神經(jīng)纖維達(dá)75％。這種兩側(cè)比較之差稱為兩側(cè)間差。,面神經(jīng)損害的定性檢查面神經(jīng)電圖,ENoG只能判讀神經(jīng)纖維變性的量，不能區(qū)分是由于軸突斷傷,或是由于神經(jīng)內(nèi)膜，束膜或外膜斷傷

9、所致。由于損傷的原因及程度不同，其變性發(fā)生的速度也不相同。因此，面癱病人行ENoG測(cè)試，需連續(xù)觀察， 以了解神經(jīng)纖維變性的速度。一般2-3天檢查一次。,面神經(jīng)損害的定性檢查面神經(jīng)電圖,臨床上,面癱功能的恢復(fù)要比 ENoG的復(fù)合電位增加超前很多，因此, 面癱病人可能已看到面肌的活動(dòng)，而ENoG仍表現(xiàn)為損失100％。目前,對(duì)這種面癱恢復(fù)期的ENoG  滯后現(xiàn)象尚無(wú)滿意的解釋。面癱恢復(fù)期的ENoG滯

10、后現(xiàn)象在臨床應(yīng)用ENoG時(shí)極為重要。面癱發(fā)生3 周內(nèi)來(lái)診者,ENoG可反映面神經(jīng)功能狀況，因而可作為預(yù)后及決定治療方針的根據(jù)。,面神經(jīng)損害的定性檢查面神經(jīng)電圖,4周以后來(lái)診者，ENoG的結(jié)果只能作為其面神經(jīng)曾受到過(guò)損傷情況的參考，目前是否已開(kāi)始恢復(fù)，則需用其他檢查方法如鐙骨肌反射，肌電圖等加以核檢，不能單獨(dú)作為預(yù)后及治療上的依據(jù)。,面神經(jīng)損害的定性檢查神經(jīng)興奮性試驗(yàn)(NET),NET-兩側(cè)差>3.5mA提示面神經(jīng)不可

11、逆變性，兩側(cè)差<3.5mA提示面神經(jīng)功能可以恢復(fù)。檢查時(shí)機(jī)：由于受損的面神經(jīng)纖維發(fā)生病變常需1-3天，故而本試驗(yàn)應(yīng)在病變開(kāi)始后的3天到3周之間進(jìn)行。,面神經(jīng)損害的定性檢查肌電圖,通過(guò)插入肌肉內(nèi)的電極，檢測(cè)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的電活動(dòng)纖顫電位：是面神經(jīng)變性后出現(xiàn)的失神經(jīng)電位，是判斷完全性面癱的一個(gè)重要客觀標(biāo)志，但是該電位一般出現(xiàn)在肌肉失神經(jīng)支配后的2-3周，因此不適合作早期判斷預(yù)后。6-12周出現(xiàn)再生多相動(dòng)作電位，是面肌功能恢復(fù)的早

12、期征象。,Bell's面癱診斷,體格檢查： 患側(cè)周?chē)悦姘c體征； 患側(cè)舌前2/3味覺(jué)喪失；患側(cè)泌淚功能下降。面神經(jīng)電圖：即誘發(fā)肌電圖，發(fā)病72小時(shí)后檢查有意義，如發(fā)病3周內(nèi)變性纖維數(shù)大于90%以上者提示神經(jīng)病變嚴(yán)重。 肌電圖檢查：面癱3周以上者可做面神經(jīng)肌電圖檢查：如出現(xiàn)纖維顫動(dòng)電位，提示下動(dòng)神經(jīng)元病變，6-12周出現(xiàn)多相神經(jīng)再支配電位者，則為面神經(jīng)功能恢復(fù)的早期征象。,面神經(jīng)功能定量評(píng)價(jià),H-B分級(jí)Ⅰ級(jí)：正常，各區(qū)面肌運(yùn)

13、動(dòng)正常；Ⅱ級(jí)  輕度功能異常，大體：仔細(xì)檢查時(shí)有輕度的面肌無(wú)力，可有非常輕的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。靜止?fàn)顟B(tài)：面部對(duì)稱，肌張力正常。運(yùn)動(dòng)：額部正常，稍用力閉眼完全，口角輕度不對(duì)稱；Ⅲ級(jí)  中度功能異常，大體：明顯的面肌無(wú)力，但無(wú)面部變形，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)明顯或半面痙攣。靜止?fàn)顟B(tài)：面部對(duì)稱，肌張力正常。運(yùn)動(dòng)：額部減弱，用力后閉眼完全，口角用最大力后輕度不對(duì)稱；Ⅳ級(jí)  中重度功能異常，大體：明顯的面肌無(wú)力和/或面部變形。靜止?fàn)?/p>

14、態(tài)：面部對(duì)稱，肌張力正常。運(yùn)動(dòng)：額部無(wú)，閉眼不完全，口角用最大力后不對(duì)稱；Ⅴ級(jí)  重度功能異常，大體：僅有幾乎不能察覺(jué)的面部運(yùn)動(dòng)。靜止?fàn)顟B(tài)：面部不對(duì)稱。運(yùn)動(dòng)：額部無(wú)，閉眼不完全，口角輕微運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級(jí)  完全麻痹 無(wú)運(yùn)動(dòng)。Fisch􄆘評(píng)分法􀟚􂊩,鑒別診斷,注意應(yīng)排除其他原因所致之周?chē)悦姘c，如耳帶狀皰疹、面神經(jīng)鞘瘤、小腦橋腦角病變、腦干病變、手術(shù)損傷、腮腺病變、

15、格林—巴利綜合征等。,與中樞性面癱鑒別,中樞性面癱為核上組織（包括皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干纖維、內(nèi)囊、腦橋等）受損時(shí)引起，出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)顏面下部肌肉麻痹。其特點(diǎn)是病側(cè)皺眉正常，額紋不消失，閉目正常，多伴有偏癱癥狀。從上到下表現(xiàn)為鼻唇溝變淺，露齒時(shí)口角下垂（或稱口角歪向病灶側(cè)，即癱瘓面肌對(duì)側(cè)），不能吹口哨和鼓腮等。多見(jiàn)于腦血管病變、腦腫瘤和腦炎等。,周?chē)悦姘c與中樞性面癱,Bell's面癱的藥物治療,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物：有消炎和減輕水腫

16、作用，在Bell‘s面癱中要比血管擴(kuò)張劑更合理，但給藥前必須注意妊娠、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病、胃潰瘍等禁忌證。  其他如：抗病毒藥物（阿昔洛韋），血管擴(kuò)張劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等。,Bell's面癱的治療,物理療法：紅外線與按摩能增進(jìn)局部血運(yùn)，保持肌肉張力，防止肌肉萎縮。高壓氧治療：可以減輕面神經(jīng)缺血、缺氧所造成的損害。針灸治療,手術(shù)治療,85%的病例經(jīng)過(guò)保守療法可獲得不同程度的恢復(fù)，若為完全性面癱，神經(jīng)興奮試驗(yàn)閾值兩側(cè)

17、相差3.5～4mA、面神經(jīng)電圖損失大于90%以上、肌電圖無(wú)隨意電活動(dòng)但有纖顫、病3周或至2個(gè)月后仍無(wú)任何恢復(fù)跡象、可行面神經(jīng)減壓術(shù)。,手術(shù)指征,臨床完全性面癱.面神經(jīng)電圖2周內(nèi)提示神經(jīng)變性>90%以上。面神經(jīng)興奮性試驗(yàn)NET>3.5mA.,手術(shù)治療,面神經(jīng)減壓術(shù)面神經(jīng)移植術(shù)面神經(jīng)端端吻合術(shù)面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù),Bell‘s面癱護(hù)理,保護(hù)角膜，注意帶眼罩，0.25%氯霉素液滴眼，0.5%金霉素眼膏涂眼。,Bell&#