不同創(chuàng)傷程度手術(shù)對(duì)圍術(shù)期胰島素抵抗的影響研究.pdf

1、前言: 胰島素抵抗(IR)是指一定量的胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)水平導(dǎo)致胰島素的外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對(duì)內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)，是一種異常的病理生理狀態(tài)，是許多臨床疾病共同的危險(xiǎn)因素，已成為近年來(lái)醫(yī)學(xué)界多學(xué)科共同感興趣的研究熱點(diǎn)。 IR在創(chuàng)傷后非常普遍，圍手術(shù)期內(nèi)由于麻醉、手術(shù)操作、失血等一系列刺激因素往往對(duì)機(jī)體造成強(qiáng)烈的應(yīng)激，使體內(nèi)腎

2、上腺素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素分泌增加，導(dǎo)致糖代謝降低，外周組織葡萄糖利用減少，而β細(xì)胞分泌和肝糖輸出增加，從而導(dǎo)致高血糖癥和高胰島素血癥同時(shí)出現(xiàn)，血糖升高作為機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的一種保護(hù)性反應(yīng)，可保證腦細(xì)胞、紅細(xì)胞等的血糖供應(yīng)，以維持正常的細(xì)胞功能，但持續(xù)血糖升高往往產(chǎn)生不良后果，高血糖可以使組織對(duì)胰島素的敏感性降低，進(jìn)而引起糖脂代謝紊亂，破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使機(jī)體抗感染、抗休克的能力顯著降低，給患者的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后帶來(lái)不良影響。

3、 因此，探討創(chuàng)傷引起的IR的發(fā)病機(jī)制，對(duì)采取有效措施，改善病人的代謝狀況具有重要的意義。 本研究通過(guò)觀察麻醉前、術(shù)后、術(shù)后1天及術(shù)后3天血胰島素敏感性指數(shù)的變化，探討圍手術(shù)期IR的程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度的關(guān)系，為臨床圍手術(shù)期采取恰當(dāng)?shù)奶幚硪越档突蚩s短術(shù)后IR的時(shí)間提供理論依據(jù)。 目的: 通過(guò)觀察麻醉前及術(shù)后不同時(shí)間胰島素敏感性指數(shù)的變化，探討圍手術(shù)期的程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度的關(guān)系。 材料與方法: 1、一

4、般資料 60例有完整病歷資料、無(wú)糖尿病史的普外及婦科腹部擇期全麻手術(shù)，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～80歲，體溫正常，體重50～85 kg(波動(dòng)范圍要求≤20％標(biāo)準(zhǔn)體重)，術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)檢查均無(wú)明顯異常，無(wú)心、肺、肝、腎及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，無(wú)酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂。對(duì)所有病例記錄BMI、POSSUM生理學(xué)評(píng)分(包含12項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo))、手術(shù)創(chuàng)傷度評(píng)分(包含6項(xiàng)指標(biāo)：手術(shù)大小、手術(shù)次數(shù)、術(shù)中失血量、腹腔污染程度、惡性腫瘤、手術(shù)類(lèi)別)

5、，采取研究后分組方法，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷度評(píng)分，分3組，Ⅰ組：手術(shù)創(chuàng)傷度≤7分；Ⅱ組：手術(shù)創(chuàng)傷度8～10分；Ⅲ組：手術(shù)創(chuàng)傷度>10分。 2、試劑和儀器除常規(guī)麻醉藥品及器材 西門(mén)子ADVIA Centaur全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀(德國(guó))日立7170A全自動(dòng)生化分析儀(日本)中佳牌KDC-40低速離心機(jī)(科大創(chuàng)新中佳分公司)。 3、麻醉方法患者均無(wú)術(shù)前用藥，靜脈注射咪達(dá)唑侖5mg、芬太尼5μg/kg、異丙酚2～2.5mg/k

6、g、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后用Datex-Ohmeda S/5麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率10～14次/分，潮氣量8～10ml/kg，維持EtCO2在30～45mmHg。術(shù)中吸入異氟烷，維持呼氣末MAC在0.8～1.0之間，間斷注射芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉平穩(wěn)。 4、監(jiān)測(cè)方法 麻醉機(jī)選用Datex-Ohmeda S/5 Aespire (含ISO)，應(yīng)用Datex-Ohmeda S/5CAM緊

7、湊型麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，呼氣末CO2濃度(EtCO2)，呼氣末麻醉藥濃度(MAC)。 5、標(biāo)本采集 分別在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束拔出氣管導(dǎo)管后(T1)、術(shù)后第一天晨空腹(T2)和術(shù)后第三天晨空腹(T3)采集病人外周靜脈血5ml，置于BD SSTⅡ惰性分離膠真空采血管中，送入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血漿葡萄糖和血漿胰島素檢測(cè)。

8、 6、標(biāo)本檢測(cè) (1)血漿葡萄糖檢測(cè) 使用己糖激酶法測(cè)定血漿葡萄糖：2.5ml靜脈血，置于BD SSTⅡ惰性分離膠的真空采血管中，靜置后低速離心(3500轉(zhuǎn)/分)5min，取上層血清置于尖頭塑料管中，12小時(shí)以內(nèi)上機(jī)自動(dòng)檢測(cè)。儀器型號(hào)：日立7170A全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒為法國(guó)醫(yī)杰公司生產(chǎn)，批號(hào)為070102。正常參考范圍：4.0～6.38 mmol/L。 (2)血漿胰島素檢測(cè) 使用化學(xué)發(fā)光免疫法

9、檢測(cè)血漿胰島素：2.5ml靜脈血，置于BD SSTⅡ惰性分離膠的真空采血管中，37℃水浴，溫育10min，離心分離血清(3500轉(zhuǎn)/分)5min,取上層血清置于尖頭塑料管中，上機(jī)自動(dòng)檢測(cè)。儀器型號(hào)：西門(mén)子ADVIA Centaur全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀。試劑盒為法國(guó)醫(yī)杰公司生產(chǎn)，批號(hào)為061120。參考值：3.0～23.0mU/L。 7、統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(-X±S)表示，計(jì)數(shù)資料

10、用x2檢驗(yàn)，組間各樣本比較采用方差分析及非參數(shù)檢驗(yàn)(K-W)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 結(jié)果顯示，不同手術(shù)創(chuàng)傷度評(píng)分組(Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組)在年齡、性別比、POSSUM生理學(xué)評(píng)分和BMI間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，手術(shù)結(jié)束后24h，Ⅱ組△ISI平均下降26.82％，Ⅲ組平均下降可達(dá)39.46％，而Ⅰ組下降僅為15.07％，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論： IR與手術(shù)程度呈正相關(guān)，創(chuàng)傷越大，