急性盆腔炎的診療

1、急性盆腔炎,楊佩佩時(shí)間：2017.06.15,概述,急性盆腔炎性疾病:指女性上生殖道及其周圍組織的急性炎癥, 炎癥可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，包括:子宮內(nèi)膜炎 endometritis輸卵管炎 salpingitis輸卵管卵巢炎 tubo-ovarian abscess,TOA盆腔腹膜炎 peritonitis,,急性盆腔炎性疾病，多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的女性，

2、在初潮前，絕經(jīng)后或未婚婦女較少發(fā)生；急性盆腔炎性疾病若未徹底治療，形成盆腔炎性疾病后遺癥，易導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎癥反復(fù)發(fā)作。,,發(fā)病機(jī)制急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥Fitz-Hugh-Curtis綜合癥（盆腔感染合并肝周圍炎：可能與淋病奈瑟菌或沙眼衣原體輸卵管炎有關(guān)，主要涉及肝包膜而無肝實(shí)質(zhì)損傷，臨床表現(xiàn)為右下腹疼痛，1

3、-2W后放射至右肩胛部）,概述,女性生殖道的自然防御功能1.女性生殖道的自然防御功能  女性生殖道在解剖、生理上的特點(diǎn)是有比較完善的自然防御功能，增強(qiáng)了對(duì)感染的防御能力，在健康婦女陰道內(nèi)雖然有某些病原體存在，但并不引起炎癥。其原因?yàn)椋?1)兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口和尿道口。(2)由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可以防止外界污染。經(jīng)產(chǎn)婦陰道松弛，這種防御功能較差。(3)陰道自凈作用。,急性盆腔炎的病

4、理病因,(4)宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管黏膜為分泌黏液的高柱狀上皮所覆蓋，黏膜形成皺褶、嵴突或陷窩，從而增加黏膜表面積；宮頸管分泌大量黏液形成黏液栓，內(nèi)含溶菌酶及局部抗體，其對(duì)保持內(nèi)生殖器無菌非常重要。(5)孕齡婦女子宮內(nèi)膜的周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件。(6)輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)，均有利于阻止病原體的侵入。當(dāng)自然防御功能遭到破壞，或機(jī)體免疫功能下降、內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵入，均可導(dǎo)

5、致炎癥的發(fā)生。,,2.急性盆腔炎的誘發(fā)因素(1)產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染：分娩后產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，宮口未完全關(guān)閉，例如分娩造成產(chǎn)道損傷或有胎盤、胎膜殘留等，病原體侵入宮腔，容易引起感染；流產(chǎn)過程中陰道流血時(shí)間過長(zhǎng)，或有組織殘留于宮腔內(nèi)，或手術(shù)無菌操作不嚴(yán)格，均可發(fā)生急性盆腔炎。(2)宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：如刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影術(shù)、官腔鏡檢查及水囊引產(chǎn)術(shù)等，由于手術(shù)消毒不嚴(yán)格引起感染或術(shù)前適應(yīng)證選擇不當(dāng)，如生殖器原有慢性炎癥，經(jīng)手

6、術(shù)干擾而引起急性發(fā)作并擴(kuò)散。,,(3)經(jīng)期衛(wèi)生不良：使用不潔的月經(jīng)墊、經(jīng)期性交等，均可使病原體侵入而引起炎癥。上述感染的病原體以下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌、厭氧菌等。(4)感染性傳播疾病：不潔性生活史、過早性生活、多個(gè)性伴侶、性交過頻者可致性傳播疾病的病原體入侵，引起盆腔炎癥。常見病原體為淋病奈瑟菌、沙眼衣原體或合并有需氧菌、厭氧菌感染。(5)鄰近器官炎癥直接蔓延：例如闌尾炎、腹膜炎等，以大腸埃

7、希桿菌為主。,,(6)慢性盆腔炎急性發(fā)作。(7)宮內(nèi)節(jié)育器：一是在放置宮內(nèi)節(jié)育器10天內(nèi)可引起急性盆腔炎，此時(shí)的感染以需氧菌及厭氧菌為主；二是在長(zhǎng)期放置宮內(nèi)節(jié)育器后繼發(fā)感染形成慢性炎癥，有時(shí)可急性發(fā)作。,,急性盆腔炎常見病原體內(nèi)源性：寄居于陰道內(nèi)菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以混合感染多見，厭氧菌特點(diǎn)是易形成盆腔膿腫，膿液有糞臭及氣泡外源性：性傳播病原體衣原體、淋病奈瑟菌及支原體,感染途徑,感染途徑沿生殖道粘膜上行蔓延 是

8、非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌等常沿此途徑擴(kuò)散。沿淋巴系統(tǒng)蔓延 是產(chǎn)褥期、流產(chǎn)后及宮腔操作后感染的主要途徑經(jīng)血循環(huán)傳播 結(jié)核感染的主要途徑直接蔓延 盆腔其他臟器感染后。直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎,,,,,臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小有不同臨床表現(xiàn)癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多嚴(yán)重：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振腹膜炎：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉膿腫：下腹包

9、塊及局部壓迫刺激癥狀,,體征急性病容，體溫升高，心率加快，下腹壓痛、反跳痛及肌緊張病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失;婦科檢查：陰道充血，可有大量膿性分泌物，宮頸充血、水腫、穹隆觸痛，子宮稍大，有壓痛，活動(dòng)受限;附件區(qū)可捫及有觸痛包塊或兩側(cè)呈片狀增厚.,,診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)CDC診斷標(biāo)準(zhǔn) 2010年）基本標(biāo)準(zhǔn) 宮體及附件區(qū)壓痛 宮頸舉痛附加標(biāo)準(zhǔn) 體溫超過38.3 （口表）

10、 宮頸或陰道異常膿性分泌 陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞 實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體 紅細(xì)胞沉降率升高 C反應(yīng)蛋白升高,,特異標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗、積液，伴或不伴盆腔 積液或輸卵管卵巢腫塊，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。 腹腔鏡取感染部位分泌物培養(yǎng)、藥敏

11、 宮頸管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培養(yǎng),,,鑒別診斷急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛、婦科檢查輸卵管妊娠停經(jīng)、血HCG升高、附件區(qū)包塊卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂突發(fā)一側(cè)下腹痛、附件區(qū)包塊,,治療原則藥物治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療抗生素：經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)、個(gè)體化混合感染為主，多采用聯(lián)合用藥癥狀輕采者用門診抗炎治療，重者住院治療,,1.支持療法  臥床休息，半臥位有利于炎性滲出物積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限，亦有利

12、于宮腔內(nèi)及宮頸管分泌物排出于體外。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹可行胃腸減壓。2.藥物治療  抗生素的選用根據(jù)藥敏試驗(yàn)較為合理，但是在化驗(yàn)結(jié)果獲得之前，需根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)推測(cè)為何種病原體，并參考發(fā)病后用過何種抗生素等選擇用藥。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性

13、及革蘭陽(yáng)性之分，因此，在抗生素的選擇上多采用聯(lián)合用藥。,,急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下：①青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯(lián)合：青霉素320萬～1000萬U/d，分3～4次靜脈滴注；紅霉素1～2g/d，分3～4次靜脈滴注；慶大霉素16萬～32萬U/d，分2～3次靜脈滴注或肌內(nèi)注射；阿米卡星200～400mg/d，分2次肌內(nèi)注射，療程一般不超過10天；甲硝唑葡萄糖注射液100ml(內(nèi)含甲硝唑500mg)，靜脈滴注，每8小時(shí)1

14、次，病情好轉(zhuǎn)后改口服400mg，每8小時(shí)1次。本藥通過乳汁排泄，哺乳期婦女慎用。②第一代頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合：盡管第一代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用較強(qiáng)，但是有些藥物對(duì)革蘭陰性菌較優(yōu)，如頭孢拉定靜脈滴注，2～4g/d，分4次給予；頭孢唑林鈉每次0.5～1g，2～4次/d，靜脈滴注。③克林霉素或林可霉素與氨基糖苷類藥物(慶大霉素或阿米卡星)聯(lián)合：克林霉素600mg，每8～12小時(shí)1次，靜脈滴注，體溫降至正常后改口服，每次250～500m

15、g，3～4次/d；,,手術(shù)指針盆腔膿腫或輸卵管卵巢膿腫藥物治療無效（48-72小時(shí)），體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重，或包塊增大者；病情好轉(zhuǎn)，炎癥控制后（2-3W），包塊仍未消失但已局限；膿腫破裂：突發(fā)腹痛加劇、寒戰(zhàn)高熱、消化道癥狀、下腹拒按或中毒性休克；（國(guó)外近幾年報(bào)道對(duì)抗生素72小時(shí)無效的輸卵管卵巢膿腫，可在超聲或CT陰道下采用經(jīng)皮引流）,,手術(shù)治療原則根據(jù)病變范圍、年齡、一般狀態(tài)綜合考慮年輕患者保守性手術(shù)年齡大、雙側(cè)附件

16、受累或附件膿腫行全宮雙附件切除盆腔膿腫位置低可經(jīng)陰道切開排膿,,并發(fā)癥不孕癥(盆腔炎后發(fā)生不孕率為20%-30%)、異位妊娠（為正常婦女的8-10倍）、彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，重者可危及生命。急性盆腔炎可因嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克而危及生命。,,預(yù)防1.做好經(jīng)期、孕期及產(chǎn)褥期的衛(wèi)生宣傳。2.嚴(yán)格掌握產(chǎn)科、婦科手術(shù)指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)時(shí)注意無菌操作；術(shù)后做好護(hù)理，預(yù)防感染。3.治療急性盆腔炎時(shí)，應(yīng)做到