急性盆腔炎大病歷

1、婦幼保健院病歷姓名科室：婦科床位號(hào)：1住院號(hào)：01235第1頁(yè)入院記錄姓名家庭住址東關(guān)一號(hào)樓152號(hào)性別女工作單位無(wú)年齡45歲入院日期20157239：30籍貫病史采取日期20157239：30婚否已婚病史記錄日期20157239：30民族漢族病史陳述者患者本人職業(yè)居民可靠程度可靠主訴：主訴：小腹脹痛2月余，加重5天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于入院前2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，流出物呈黃色膿樣，量時(shí)多時(shí)少，下腹困墜連及腰骶，

2、呈間歇性，間斷性院外治療（口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，具體用藥量及療程不詳）。5天前月經(jīng)來(lái)潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼加重，在個(gè)體診所靜脈輸液5天效果欠佳，（具體用藥及量不詳），近3天來(lái)自覺(jué)發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，無(wú)腹瀉、便秘、血便、粘液便等癥狀，今日來(lái)前來(lái)我院就診，B超提示“1、右側(cè)卵巢囊腫2、盆腔積液”門(mén)診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住入院。整個(gè)病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重

3、無(wú)明顯增減，大小便正常。既往史：既往史：患過(guò)敏性鼻炎20余年，春冬季頻發(fā)；患頸椎病6年，否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷史，宮外孕手術(shù)2次，預(yù)防接種史不祥，無(wú)冶游、性病史。其余各系統(tǒng)檢查無(wú)特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無(wú)發(fā)熱、咯血、盜汗，無(wú)與結(jié)核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無(wú)水腫，無(wú)心悸、氣促、心前區(qū)痛，無(wú)咯血、發(fā)紺、暈厥。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無(wú)嘔吐、腹

4、瀉及便血史。婦幼保健院病歷姓名科室：婦科床位號(hào)：1住院號(hào)：01235第3頁(yè)耳部：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿、出血，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻部：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)鼻阻塞、流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)正常，各鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬汉魵鉄o(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)缺齒，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中，舌苔白膩。口腔粘膜無(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：頸部：對(duì)稱(chēng)，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)

5、，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部：胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對(duì)稱(chēng)，乳房豐滿(mǎn)，乳頭凸，無(wú)紅腫、壓痛、腫塊。肺臟肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線(xiàn)第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)干、濕羅音及