慢性心力衰竭上官婷婷

1、慢 性 心 力 衰 竭（chronic heart failure）,溫醫(yī)附二院 CCU上官婷婷,流行病學(xué),隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和高血壓、冠心病等心血管病發(fā)病率的上升，心力衰竭的發(fā)病率逐年增高2016中國國際心力衰竭大會(huì)上獲悉，全球每1000人中就有9名心衰患者，約60%的患者在確診5年內(nèi)死亡。在中國，目前沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，2003年我國總發(fā)病率0.9%。,英國、美國HF的流行狀況,目的要求,【掌握】 1．慢性心力

2、衰竭病人的護(hù)理和健康指導(dǎo)；【熟悉】 1．心力衰竭的概念、基本病因和誘因 2.左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)并能進(jìn)行心功能分級(jí)； 3．慢性心力衰竭的治療要點(diǎn)?！玖私狻?1．慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制；,主要內(nèi)容,一、心衰的概念二、慢性心衰的病因、誘因三、慢性心衰的病理生理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、慢性心衰的治療七、護(hù)理問題、護(hù)理措施八、健康指導(dǎo),一、心衰的概念,1.心力衰竭（heart failure）

3、簡稱心衰，是由于心臟各種結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。2.慢性心力衰竭：大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，最主要的死亡原因,,心?。ㄔl(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功能）↓功能障礙（收縮或舒張）↓ 心輸出量↓及肺/體循環(huán)淤血↓心力衰竭（各種心臟病所致綜合征）,3、分類,（1）按發(fā)展速度：急性、慢性（2）按發(fā)生部位：左、右、全（3）按生理功能分為：收縮

4、性、舒張性,一、心衰的概念,,（一）、病因1、原發(fā)性心肌損害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾?。―M,甲減）2、負(fù)荷過重,二、慢性心衰的病因及誘因,（二）、誘因1、感染：特別是呼吸道感染2、心律失常：特別是房顫3、過度勞累或情緒激動(dòng)：妊娠與分娩4、血容量↑：鈉鹽攝入過多，輸液過多過快5、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病6、治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用利尿藥物,二、慢性心衰的病因及誘因,,三、慢性心衰的病理生理,注：十分

5、復(fù)雜、多種機(jī)制相互作用、心功能由代償?shù)绞Т鷥敗?（一）、代償機(jī)制,（二）、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化,（三）、心肌損害與心室重塑,三、慢性心衰的病理生理,（一）、代償機(jī)制 1、Frank—Starling 機(jī)制：代償性增加心臟的前負(fù)荷及心肌收縮力。2、心肌肥厚：常發(fā)生在心臟后負(fù)荷增高時(shí)3、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 ： （1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng):心率增快，心肌耗氧增加，促使心肌細(xì)胞凋亡。 （2）腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

6、：外周血管收縮，心肌收縮力增強(qiáng)，液體潴留，細(xì)胞和組織重塑。,無心力衰竭癥狀,三、慢性心衰的病理生理,（二）、各種體液因子的改變1、利鈉肽和腦鈉肽 2、精氨酸加壓素3、內(nèi)皮素（三）、心肌損害與心室重塑,在心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化的過程就是心室重塑。,,四、臨床表現(xiàn),（一）左心衰竭：肺淤血和心排血量降低 1、癥狀 （1）、呼吸困難: 勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐

7、 （2）、咳嗽、咳痰和咯血： 始于夜間，白色漿液性泡沫狀痰，偶見血絲 （3）、乏力、頭暈、心悸 （4）、少尿及腎損害癥狀,,四、臨床表現(xiàn),2、體征（1）、一般情況：交替脈、發(fā)紺、端坐位（2）、肺部濕性啰音：左心衰的主要體征（3）、心臟體征：心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、P2亢進(jìn),四、臨床表現(xiàn),(二)、右心衰竭：體靜脈淤血1、癥狀（1）、消化道癥狀（2）、呼吸困難2、體征（1）、水腫 (2)、頸靜脈征

8、：頸靜脈充盈、怒張；肝頸靜脈反流征(+)（3）、肝臟體征：肝腫大、肝硬化（4）、心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,四、臨床表現(xiàn),（三）、全心衰1、繼發(fā)于左心衰的右心衰：同時(shí)出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)淤血2、右心排血量減少，肺淤血減輕，呼吸困難反而有所減輕。,四、臨床表現(xiàn),左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難 與非心源性肺水腫相鑒別右心衰：引起水腫和腹水的心包積液 與縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒

9、別,鑒別！,四、臨床表現(xiàn),（四）、心功能的評(píng)估1、心功能分級(jí),四、臨床表現(xiàn),2、心力衰竭分期（ACC/AHA） A期:無心臟結(jié)構(gòu)異常或心衰表現(xiàn) B期:有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，無心衰 C期:有心力衰竭表現(xiàn) D期:即難治性終末期心力衰竭,,四、臨床表現(xiàn),3、6min步行試驗(yàn)：盡可能快地行走，6min步行距離 ＜150m， 重度心衰 150～425m，中度心衰 42

10、6～550m，輕度心衰,,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查,診斷：病因、病史、癥狀、體征、檢查,六、慢性心衰的治療,目的 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量 抑制心室重塑，防止進(jìn)一步損害心肌 降低死亡率,六、慢性心衰的治療,（一）、病因治療（二）、藥物治療（三）、非藥物治療,六、治療-病因治療,1、基本病因的治療： 糾正誘發(fā)因素，治療可

11、逆性因素2、消除誘因： 控制感染、控制心室律 糾正貧血、甲亢等,六、治療-藥物治療,1、利尿劑2、正性肌力藥物3、血管活性藥物4、β受體阻滯劑5、消心痛,治療-藥物治療,1、利尿劑（最常用） （1） 促進(jìn)鈉和水的排泄,降低心臟容量負(fù)荷, （2）排鉀 氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀 安體舒通、阿米洛利 （3）口服、靜推、靜滴,治療-藥物治療,2、正性肌力藥物（1）洋

12、地黃制劑(地高辛,西地蘭) ①作用 a.加強(qiáng)心肌收縮 b.直接興奮迷走神經(jīng) c.對抗交感神經(jīng)興奮,治療-藥物治療,口服:地高辛 0.125-0.25mg/片 a.適于中度心衰的維持治療b.70歲以上或者腎功能不全的需減量c.必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度,靜脈:西地蘭 0.2-0.4mg a.急性心衰或慢性心衰加重期b.心衰伴快房顫c.稀釋后靜推,②洋地黃類劑量和用法,六、治療-藥物

13、治療,③洋地黃中毒胃腸道反應(yīng):惡心,胃納減退,腹痛腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭昏,嗜睡,視力模糊,黃綠視心臟毒性:成聯(lián)律的室早,伴房室傳導(dǎo)阻滯的室上速,六、治療-藥物治療,④洋地黃中毒處理立即停藥,注意補(bǔ)鉀;快速性心律失常:苯妥因鈉,利多卡因緩慢性心律失常:阿托品,六、治療-藥物治療,⑤洋地黃使用注意事項(xiàng):個(gè)體差異大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿與奎尼丁,鈣劑,胺碘酮等合用,免增加毒性定時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度自測脈搏,小于60次

14、/分及節(jié)律不規(guī)則時(shí)及時(shí)就醫(yī)出現(xiàn)中毒現(xiàn)象立刻停藥,六、治療-藥物治療,（1）非洋地黃類正性肌力藥物 a.直接的正性肌力藥物:多巴酚丁胺 多巴胺（2-5ug/kg·min) b.磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng) 可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期,不推薦長期使用,六、治療-藥物治療,3、血管活性藥物 (1)醛固酮拮抗劑 (2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

15、 (3)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,六、治療-藥物治療,(1)醛固酮拮抗劑螺內(nèi)脂 20mg,1-2次/天a.對抗心血管重塑b.改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后,六、治療-藥物治療,（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利,依那普利,賴諾普利 a、慢性心衰首選藥物 b、 抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng) c、改善和延緩心室重塑 d、小劑量開始，長期維持 e.干咳,六、治療-藥物治療,（2）血管緊張素受體阻抑劑(

16、ARB) 氯沙坦,頡沙坦 有效阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)M織的有害作用,六、治療-藥物治療,（3）β受體阻滯劑 美托洛爾,卡維地洛a.抑制交感神經(jīng)興奮b.抑制心室重塑c.心衰情況穩(wěn)定后小劑量開始，長期維持,六、治療-非藥物治療,1.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2.心臟再同步化治療：心臟起搏3.室性心律失常與猝死的預(yù)防： 植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）4.心臟移植,六、治療-非藥物治療,1.預(yù)后很差的(6～12月)和積極性調(diào)整藥物

17、和任何其他外科治療不能改善癥狀的晚期心臟病2.NYHAⅢ-Ⅳ3.年齡≦60~65歲4.強(qiáng)烈的個(gè)人愿望5.無惡性腫瘤,活動(dòng)性感染,消潰,肺栓塞,嚴(yán)重的外周血管疾病及吸毒等,心臟移植條件：,六、治療-非藥物治療,男,49,近3年來反復(fù)胸悶、氣促,尤夜間不能平臥,常需坐起,伴雙下肢水腫,曾兩次住院,長期服用地高辛、速尿,近三周來浮腫明顯,靜息時(shí)氣促,伴咳嗽、咳痰.既往高血壓史.查體:端坐位,口唇輕紫紺,心界擴(kuò)大,腹水(+),雙下肢重度

18、凹陷性水腫。,七、護(hù)理問題、護(hù)理措施,（一）常見護(hù)理診斷1.氣體交換受損2.體液過多3.活動(dòng)無耐力4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.焦慮7.營養(yǎng)失調(diào),七、護(hù)理問題、護(hù)理措施,（二）護(hù)理措施1、一般護(hù)理生理:休息原則環(huán)境:通風(fēng),溫濕度適宜二便護(hù)理:大便通暢,記錄24H尿量飲食護(hù)理:清淡,易消化吸氧護(hù)理:氧濃度=21+4*氧流量心理護(hù)理,七、護(hù)理問題、護(hù)理措施,2、對癥護(hù)理感染:保暖,通風(fēng)

19、,翻身拍背,合理應(yīng)用抗生素心悸:用藥,觀察呼吸困難:吸氧,體位,口腔水腫:基礎(chǔ)護(hù)理,皮膚護(hù)理栓塞:活動(dòng)指導(dǎo),正確識(shí)別,七、護(hù)理問題、護(hù)理措施,3、藥物護(hù)理擴(kuò)血管藥物使用:療效和副作用的觀察,血壓監(jiān)測利尿劑:記錄尿量,監(jiān)測電解質(zhì)強(qiáng)心劑:毒副作用抗凝劑:出血傾向抗心律失常:用法,副作用,八、健康指導(dǎo),1、宣傳防治與急救知識(shí)2、積極治療原發(fā)病,避免各種誘因3、活動(dòng)指導(dǎo)4、合理飲食5、正確服藥6、提高對治療的依從性,