泌尿系統(tǒng)考點(diǎn)分析

1、內(nèi)科學(xué),第4章 泌尿系統(tǒng),第1單元　尿液檢查,一、血尿1．概念 血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿，鏡下血尿是指新鮮尿液離心后（每 分鐘1500轉(zhuǎn)，5min）沉渣每高倍視野紅細(xì)胞＞3個(gè)（2006） ； Addis記數(shù)1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，或12h計(jì)數(shù)超過(guò)50萬(wàn)。肉眼血尿是指尿外觀呈洗肉水樣、血樣或有血凝塊。一般來(lái)說(shuō)1L尿含1ml血即呈現(xiàn)肉眼血尿。血尿應(yīng)先與紅色尿（血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、藥物致紅色尿等）及假性血尿（如：月經(jīng)污染尿）相鑒

2、別。2．引起血尿的常見(jiàn)原因（1）全身性疾?。貉翰?、感染性疾病、心血管疾病、結(jié)締組織疾病、藥物（環(huán)磷酰胺、水楊酸、磺胺、抗凝藥、吲哚美辛）等。（2）尿路鄰近器官疾?。杭毙躁@尾炎、急或慢性盆腔炎、結(jié)腸或直腸憩室炎癥、惡性腫瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路時(shí)。（3）腎及尿路疾?。焊餍湍I炎、腎基底膜病、腎盂腎炎、多囊腎、腎下垂、泌尿系結(jié)石、結(jié)核、腫瘤以及血管病變等。3．腎小球性血尿與非腎小球性血尿的鑒別（2003）（1）顯微鏡觀察新鮮

3、尿沉渣、尿紅細(xì)胞形態(tài)：變形紅細(xì)胞血尿?yàn)槟I小球源性（2007），均一形態(tài)正常紅細(xì)胞尿?yàn)榉悄I小球源性。（2）也可用微量容積分析儀檢測(cè)尿紅細(xì)胞和紅細(xì)胞分布曲線來(lái)區(qū)分：腎小球源性血尿呈非對(duì)稱性曲線，其峰值血細(xì)胞比容小于靜脈紅細(xì)胞分布曲線的血細(xì)胞比容峰值；非腎小球源性血尿呈對(duì)稱性曲線，其峰值的血細(xì)胞比容大于靜脈紅細(xì)胞分布曲線的血細(xì)胞比容峰值；混合性血尿同時(shí)具備以上兩種曲線的特征，呈雙峰。二、蛋白尿1．概念 成人尿蛋白量超過(guò)150mg／d稱

4、為蛋白尿（2000），若每日尿蛋白超過(guò)3．5g／1．73m2（體表面積）或50mg／kg（體重），稱為大量蛋白尿。臨床上可分為生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，前者包括體位性（少數(shù)男性青年于站立或脊柱前凸位時(shí)發(fā)生）和功能性（運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒冷等導(dǎo)致）蛋白尿。后者指由器質(zhì)性疾病引起的蛋白尿。同時(shí)要注意除外尿液中混有血、膿或陰道分泌物等導(dǎo)致的所謂“假性蛋白尿”。2．分類（2006、2007）　根據(jù)蛋白尿的發(fā)生機(jī)制，一般可分為下列5類。（1）腎小

5、球性蛋自尿（2002）：最常見(jiàn)，多是由腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷，導(dǎo)致通透性改變及負(fù)電荷喪失。一般以分子量較小的白蛋白為主，若濾過(guò)膜損傷嚴(yán)重，則球蛋白及其他大分子蛋白漏出也增多。（2）腎小管性蛋白尿：當(dāng)腎小管疾病時(shí)，蛋白質(zhì)重吸收障礙，小分子蛋白質(zhì)（微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶等）于尿中排出。蛋白尿總量一般不超過(guò)2g／d。（3）溢出性蛋白尿（2001、 2004）：血內(nèi)小分子蛋白（本周蛋白即凝溶蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等）濃度過(guò)高時(shí)，上述濾液中

6、濃度超過(guò)腎吸收閾值，可從尿中排出，見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、血管內(nèi)溶血性疾病等。（4）分泌性蛋白尿：主要為尿中IgA和Tamm－Horsfall糖蛋白排泄增多，見(jiàn)于腎小管－間質(zhì)疾病。（5）組織性蛋白尿：因組織遭受破壞后而釋出胞質(zhì)中各種酶及蛋白質(zhì)，在腎小球?yàn)V液中濃度超過(guò)腎小管吸收閾值，而自尿中排出。,,三、管型尿1．概念　管型是由于蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固，其形成與尿蛋白的性質(zhì)、濃度、尿液酸堿度有關(guān)。管型尿不一定代表腎小球疾病，尤其在發(fā)熱及運(yùn)動(dòng)

7、后出現(xiàn)少量透明及顆粒管型。若12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型超過(guò)5000個(gè)，或鏡檢時(shí)易見(jiàn)到透明管型（＞1個(gè)／低倍視野）或見(jiàn)到其他管型，稱為管型尿。2．分類（2000、 2002、 2004、 2006）　管型尿的分類有透明管型、顆粒管型、紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型、慢性腎衰管型、脂肪管型等。管型的分類及相應(yīng)疾病的對(duì)應(yīng)關(guān)系如下：①透明管型——正常人偶見(jiàn)，劇烈運(yùn)動(dòng)后、腎病時(shí)增加。②顆粒管型——各種腎炎、腎病。③紅細(xì)胞管型—急性腎小球腎炎、急

8、進(jìn)性腎小球腎炎。④白細(xì)胞管型——急性腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎。⑤上皮細(xì)胞管型——急性腎小管壞死。⑥慢性腎衰管型—慢性腎衰竭。⑦脂肪管型——微小、病變腎病綜合征。歷年考點(diǎn)串講2000～2009年共考15題，其中血尿3題，蛋白尿7題，管型尿5題。主要為A1、 A2型題．尿液檢查的出題重點(diǎn)在蛋白尿和管型尿的分類，題量較大，要重點(diǎn)掌握。其次是血尿和蛋白尿的概念，以及血尿的鑒別。尿液檢每年必考，題量在1～2題。?？嫉募?xì)節(jié)有：1．血尿包括鏡下

9、血尿和肉良血尿，鏡下血尿是指新鮮尿液離心后沉渣每高倍視野紅細(xì)胞＞3個(gè)。2．區(qū)別血尿與血紅蛋白尿的主要方法是做尿沉渣鏡檢。3．對(duì)鑒別是否腎小球源性血尿最有意義的是變形紅細(xì)胞血尿。4．健康成人24h尿中排出蛋白總量為100～150mg。5．選擇性蛋白尿的特點(diǎn)是以白蛋白為主。6．根據(jù)蛋白尿的發(fā)生機(jī)制，尿蛋白可分為五類，即腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿和組織性蛋白尿。7． 腎小球性蛋白尿由于濾過(guò)膜破壞程度

10、不同可分為選擇性和非選擇性蛋白尿。8．分泌性蛋白尿主要為尿中IgA排泄增多。9．急性腎小球腎炎可見(jiàn)紅細(xì)胞管型，急性腎盂腎炎可見(jiàn)白細(xì)胞管型。10．典型病例：男性，70歲，發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿2周入院。入院后查本周蛋白尿陽(yáng)性。為明確診斷，檢查意義最大的是血清蛋白電泳。,第2單元 腎小球疾病,一、概述1．發(fā)病機(jī)制 多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾?。?003）。一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在慢性進(jìn)展過(guò)程中也有非免疫非炎癥機(jī)

11、制參與。（1）免疫反應(yīng)：①體液免疫：循環(huán)免疫復(fù)合物（CC）沉積；原位免疫復(fù)合物形成。②細(xì)胞免疫：可否直接誘發(fā)腎炎，一直尚有某些不同看法。（2）炎癥反應(yīng)：始發(fā)的免疫反應(yīng)必須引起炎癥反應(yīng)才能導(dǎo)致腎小球損傷，出現(xiàn)臨床癥狀。炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分成炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩大類。（3）非免疫機(jī)制的作用：如剩余的健存腎單位產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)改變，促進(jìn)腎小球硬化。大量蛋白尿、高脂血癥可作為一個(gè)獨(dú)立的致病因素加重腎小球損傷。2．原發(fā)性腎小球疾病的臨床病理分

12、類（1）臨床分類：分為急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征和隱匿性腎小球腎炎五型。（2）病理分型（2002、 2004、 2006）：①輕微病變性腎小球腎炎。②局灶性節(jié)段性病變。③彌漫性腎小球腎炎：a．膜性腎病。b．增生性腎炎：系膜增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、致密沉積物性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎。c．硬化性腎小球腎炎。④未分類的腎小球腎炎。二、急性腎小球腎炎

13、1．病因　因β－溶血性鏈球菌（A組12型等）“致腎炎菌株”感染所致常見(jiàn)，常為上呼吸道感染（多見(jiàn)于扁桃體炎）或皮膚感染（多為膿皰瘡）。鏈球菌胞漿或分泌蛋白的某些成分可能為主要致病抗原，通過(guò)循環(huán)免疫復(fù)合物或原位免疫復(fù)合物形成，誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎臟病變。病理主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。2．臨床表現(xiàn)（2002、 2006）　多見(jiàn)于兒童，男女發(fā)病率約2：1。前驅(qū)感染后1～3周（平均10d左右）起病。本病起病較急，病情輕重不一。本

14、病大多預(yù)后良好。（1）尿異常：幾乎全部病人均有腎小球源性血尿（2002），約40％病人可有肉眼血尿，可伴有輕、中度蛋白尿，少數(shù)病人（＜20％病人）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除紅細(xì)胞外，早期尚可見(jiàn)白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。（2）水腫：80％以上病人有水腫，多由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降所致，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫。嚴(yán)重者可致心力衰竭。（3）高血壓：約80％病人出現(xiàn)一過(guò)性輕、中度

15、高血壓，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)病人可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。（4）腎功能異常：起病早期可因腎小球?yàn)V過(guò)率下降、鈉水潴留而尿量減少，少數(shù)病人甚至少尿（＜400ml／d ）腎小球功能可一過(guò)性受損，呈輕度氮質(zhì)血癥。僅有極少數(shù)病人可表現(xiàn)為急性腎衰竭。5）免疫學(xué)檢查異常：起病初期血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，于4～8周漸恢復(fù)正常。病人血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高，部分病人循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽(yáng)性。3．診斷及鑒別診

16、斷（2000、 2001、2002、 2005）,,（1）診斷：鏈球菌感染后1～3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴有血清補(bǔ)體C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)可逐漸減輕甚至完全恢復(fù)正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。（2）鑒別診斷：①以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病，包括：a．其他病原感染后急性腎炎：常見(jiàn)于多種病毒感染極期或感染后3～5d，多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，血清補(bǔ)體不降低，水腫和高血壓少見(jiàn)，腎功能一般正

17、常，臨床過(guò)程自限。b．系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：常伴腎病綜合征，病變持續(xù)進(jìn)展無(wú)自愈傾向。50％～70％病人有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。c．系膜增生性腎小球腎炎（ IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎）：部分有前驅(qū)感染者可呈急性腎炎綜合征。但血清C3正常，病情無(wú)自愈傾向。IgA腎病病人疾病潛伏期短（感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)天即出現(xiàn)肉眼血尿），部分病例血清IgA升高。②急進(jìn)性腎小球腎炎。③全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過(guò)敏性

18、紫癜腎炎等。4．治療（2001、 2004、 2005、 2008）　本病治療以休息及對(duì)癥為主。（1）一般治療：急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量。急性期應(yīng)予低鹽（每日3g以下）飲食。氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。（2）治療感染灶：反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎可考慮做扁桃體摘除，手術(shù)時(shí)機(jī)以腎炎病情穩(wěn)定、無(wú)臨床癥狀及體征、尿蛋白少于（＋）、尿沉渣

19、紅細(xì)胞＜10個(gè)／高倍視野、且扁桃體無(wú)急性炎癥為宜，手術(shù)前后需應(yīng)用青霉素2周。（3）對(duì)癥治療：包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。通常利尿治療有效。利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥物。（4）透析治療：發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析治療以幫助病人度過(guò)急性期。一般不需要長(zhǎng)期維持透析。（5）中醫(yī)藥治療。三、急進(jìn)性腎小球腎炎1．概念 急進(jìn)性腎炎（RPGN）指在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）基礎(chǔ)上

20、短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功能急驟進(jìn)展，短期內(nèi)到達(dá)尿毒癥的一組臨床綜合征。2．常見(jiàn)病因及分型　RPGN病因多樣?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性RPGN。（1）原發(fā)性：RPGN分為三種類型（2007）。①Ⅰ型：又稱抗腎小球基底膜（GBM）抗體型，由于抗腎小球基底膜抗體與抗腎小球基底膜抗原相結(jié)合激活補(bǔ)體而致??；免疫病理為IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線條樣沉積，約占RPGN的20％。②Ⅱ型：又稱免疫復(fù)合物型，因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免

21、疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體而致?。幻庖卟±頌镮gG及C3呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁，光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，約占RPGN的40％。 ③Ⅲ型：為非免疫復(fù)合物型，在免疫病理上為微量或無(wú)免疫復(fù)合物，而光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死，該型約占RPGN的40％，而且其中約80％為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性。（2）繼發(fā)性：主要包括感染性疾病、多系統(tǒng)疾病和其他原發(fā)性腎小球疾病。注意RPGN Ⅰ型中約30

22、％可同時(shí)ANCA陽(yáng)性。我國(guó)ANCA陽(yáng)性的RPGN中pANCA多于CANCA，其特異性靶抗原為髓過(guò)氧化物酶（MPO）和蛋白酶3 （PR3）。,3．診斷與鑒別診斷（1）診斷依據(jù)（2001、 2004、 2006）：①有急性腎炎綜合征表現(xiàn)；②出現(xiàn)腎功能急劇惡化；③有免疫學(xué)改變證據(jù)（免疫復(fù)合物陽(yáng)性、補(bǔ)體下降、抗基膜或抗粒細(xì)胞胞漿抗體陽(yáng)性等）；④腎活檢：病理改變特征為新月體性腎炎，我國(guó)目前采用的新月體性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腎穿刺標(biāo)本中50％以上的腎

23、小球有大新月體（新月體占腎小囊面積50％以上）形成；⑤除外系統(tǒng)性疾病。（2）引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病。①急性腎小管壞死：常有明確的腎缺血、腎毒性藥物或腎小管堵塞等誘因，臨床上以腎小管損害為主，無(wú)急性腎炎綜合征表現(xiàn)。②急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎：常有明確的用藥史及藥物過(guò)敏史，多有腎小管和腎間質(zhì)損害的表現(xiàn)，血和尿嗜酸性粒細(xì)胞增加等。腎活檢可明確診斷。③梗阻性腎?。撼Ｍ话l(fā)或急驟出現(xiàn)無(wú)尿，但無(wú)急性腎炎綜合征表現(xiàn)，B超、膀胱鏡檢查和逆行尿路造

24、影可證實(shí)梗阻的存在。（3）引起急進(jìn)性腎小球腎炎的其他腎小球疾病。①繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎：肺出血－腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎和過(guò)敏性紫癜性腎炎均可引起新月體性腎炎，依據(jù)系統(tǒng)受累的特異臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。②原發(fā)性腎小球疾?。喝缰匕Y毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎和重癥系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，常需腎活檢協(xié)助診斷。4．治療（2006、 2007） 及時(shí)腎活檢確定診斷及免疫病理分型，及時(shí)治療與預(yù)后相關(guān)。（1）血漿置換：每次用新鮮血漿或5％白

25、蛋白置換病人血漿2～4L，每日或隔日1次，直至血清抗體或免疫復(fù)合物陰轉(zhuǎn)，病情好轉(zhuǎn)。血漿置換是Ⅰ型RPGN的首選治療方法。ANCA相關(guān)的RPGNⅢ型伴肺出血亦適宜。（2）強(qiáng)化免疫抑制治療：最常用甲潑尼龍沖擊伴CTX療法，甲潑尼龍靜脈滴注，每天或隔日1次，3～4次為1個(gè)療程。必要時(shí)可再用1～2個(gè)療程。繼而應(yīng)用口服潑尼松并于數(shù)周后逐漸減量。環(huán)磷酰胺口服，或靜脈沖擊，總量8g左右。對(duì)Ⅱ、 Ⅲ型效果較為肯定。（3）替代治療：及時(shí)透析，病情靜止

26、半年后可考慮做腎移植。（4）對(duì)癥處理：治療鈉水潴留、高血壓、感染等。四、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎是指以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)（2007），起病方式不同，病情遷延，緩慢進(jìn)展，終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。在我國(guó)慢性腎小球腎炎是引起慢性腎衰竭最常見(jiàn)的病因。起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，非免疫非炎癥因素也占重要地位。1．臨床表現(xiàn) 早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、納差，水腫可有可無(wú)［多為眼瞼、顏面和（或）下

27、肢輕、中度可凹性水腫］。檢查多為輕度尿檢異常，蛋白尿多為1 ～3g／d；尿沉渣鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞增多、管型；血壓可正常或輕度升高；可有不同程度腎功能減退，但在血壓控制不理想、感染、勞累、脫水、妊娠或使用腎毒性藥物的情況下可急劇惡化。2．診斷與鑒別診斷（2003、 2004）（1）診斷依據(jù)：①尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓史達(dá)1年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能損害；②排除繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎炎。（2）鑒別診斷：①其他原發(fā)性

28、腎小球疾?。弘[匿性腎小球腎炎；感染后急性腎炎。②繼發(fā)性腎小球腎炎：如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎,,均有相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查。③Alport綜合征：常起病于青少年，患者有眼（球形晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎異常，并有陽(yáng)性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。④原發(fā)性高血壓腎損害：先有較長(zhǎng)期高血壓，其后出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿改變輕微，常有高血壓的其他靶器官（心、腦）

29、并發(fā)癥。3．治療（2001、 2002、 2007）　治療目標(biāo)：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治并發(fā)癥。（1）一般治療；休息，監(jiān)測(cè)尿量和體重等。（2）積極控制高血壓，緩慢降壓至理想水平：①蛋白尿≥lg／d，血壓控制在125／75mmHg以下；尿蛋白＜1 g／d，血壓控制在130／80mmHg以下。②選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物。③低鹽飲食（＜3g／d），對(duì)容量依賴性高血壓者可選用噻嗪類利尿藥

30、（氫氯噻嗪等）。對(duì)腎素依賴性高血壓則首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。其他降壓藥包括鈣通道阻滯藥、β－受體阻滯藥等。對(duì)于頑固性高血壓可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。（3）低蛋白低磷飲食：控制食物中蛋白（＜每日0．6～0．8g／kg）及磷入量（＜600mg／d）。（4）應(yīng)用抗血小板藥：如雙嘧達(dá)莫（300～400mg／d ）、阿司匹林（75 ～300mg／d）等。（5）避免加重腎臟損害的因素：如感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素

31、等），應(yīng)避免。五、腎病綜合征1．診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003、 2004、 2006～2008）?、倌虻鞍锥砍^(guò)3．5g／d；②血漿白蛋白低于30g／L；③水腫；④高脂血癥。其中①、②兩項(xiàng)為診斷所必需。2．繼發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)原因及其特點(diǎn)（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青、中年女性，伴不同程度的多系統(tǒng)受損表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性漿膜炎、脫發(fā)、口腔潰瘍等。血清免疫學(xué)檢查可有多種異常，如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體陽(yáng)性，血

32、清補(bǔ)體降低。（2）過(guò)敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑糞，多在皮疹出現(xiàn)1～4周出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。腎活檢免疫病理檢查以IgA沉積為主。（3）糖尿病腎病：好發(fā)于中老年（2008），腎病綜合征常見(jiàn)于病程10年以上的糖尿病患者。從微量的白蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于診斷。（4）腎淀粉樣變性：是全身多器官受累的一部分，好發(fā)于中老年。原發(fā)者主要累及心、腎、消化道

33、、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)者常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時(shí)體積增大，常呈腎病綜合征。需腎活檢確診。（5）骨髓瘤性腎?。阂环N漿細(xì)胞惡性增生并合成異常的單株細(xì)胞免疫球蛋白的惡性疾病。好發(fā)于中老年，男性多見(jiàn)?；颊呖捎泄峭?、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生。（6）乙肝病毒相關(guān)腎炎：可發(fā)生在任何年齡。乙型肝炎病人同時(shí)有腎炎表現(xiàn)，檢查腎有乙型肝炎病毒抗原免疫復(fù)合

34、物沉積者可確診。3．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（2000、 2001、2004、 2007）（1）作用機(jī)制。糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。,,（2）使用原則和方案。①起始足量：常用藥物為潑尼松1 mg／（kg· d），常用量為每日40～60mg，清晨頓服，連用8～12周；②緩慢減藥：足量治療后每1～2周減原用量的10％，當(dāng)減至20

35、mg／d時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；③長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量（10mg／d）作為維持量，再服半年至1年或更長(zhǎng)。根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”（用藥8周內(nèi)腎病綜合征緩解）、“激素依賴型”（激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)）和“激素抵抗型”（激素治療無(wú)效）3類。（3）皮質(zhì)激素的副作用。長(zhǎng)期應(yīng)用激素的病人易發(fā)生感染、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松（偶有股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死）、肥胖、高血壓等，應(yīng)密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

36、4．其他治療（2001、2007）（1）免疫抑制藥。腎病綜合征常用免疫抑制藥除糖皮質(zhì)激素外，還有①細(xì)胞毒藥物：主要用于“激素依賴型”“激素抵抗型”病人，配合激素治療。環(huán)磷酰胺是最常用的細(xì)胞毒藥物，總量6～8g，不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、中毒性肝損害、脫發(fā)、胃腸道不良反應(yīng)、出血性膀胱炎。②環(huán)孢素：主要不良反應(yīng)有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛和牙齦增生等。③驍悉：副作用較少，配合激素治療一些難治性腎病取得較好療效。（2）其他。①一般治

37、療：嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。正常量［1．0g／（kg·d）］優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。水腫時(shí)低鹽飲食（＜3g／d）。少進(jìn)動(dòng)物油脂食物，多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。②對(duì)癥治療：a．利尿消種：應(yīng)用噻嗪類、潴鉀類、襻利尿藥，提高血漿膠體滲透壓（白蛋白等）有利于利尿，頑固性水腫可試用短期血液超濾脫水，嚴(yán)重腹水可放腹水、腹水濃縮回收。b．減少尿蛋白：ACEI類、AT Ⅱ受體拮抗藥

38、、抗凝等。c．中醫(yī)藥治療：主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用，雷公藤多苷或方劑。5．并發(fā)癥防治（2000、 2002、 2003、 2005、 2008）腎病綜合征常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、血栓及塞、急性腎衰竭等。①感染：一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的抗生素治療，盡快去除感染灶，必要時(shí)減停激素。平時(shí)無(wú)需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。②血栓及栓塞：當(dāng)血漿白蛋白濃度低于20g／L時(shí)，提示存在高凝狀態(tài)?？山o予肝素鈉或低分子肝素制劑，輔以抗

39、血小板藥（雙嘧達(dá)莫或阿司匹林等）。對(duì)已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓。腎病綜合征發(fā)生栓塞最常見(jiàn)的部位為腎靜脈。③急性腎衰竭：襻利尿藥沖刷阻塞的腎小管，及時(shí)血液透析，治療原發(fā)病，堿化尿液。④脂肪代謝紊亂致心血管合并癥：應(yīng)低脂飲食、服用降脂藥物（如洛伐他丁、非諾貝特等）、減少尿蛋白（如ACEI類等）、促進(jìn)蛋白合成（如黃芪等）。六、IgA腎病1．定義及診斷依據(jù)?、俣x：IgA腎病指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為

40、主的原發(fā)性腎小球病，IgA腎病是腎小球源性血尿最常見(jiàn)的原因。②診斷依據(jù)（2007）：依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理學(xué)檢查，即腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣沉積。必須排除肝硬化、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致繼發(fā)性IgA沉積的疾病后才能診斷。2．臨床表現(xiàn)（2008）　可以表現(xiàn)出原發(fā)性腎小球疾病的各種臨床表現(xiàn)（隱匿性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急進(jìn)性腎小球腎炎），幾乎所有患者均有血尿。典型病人可有如下臨床

41、特點(diǎn)：①好發(fā)于青少年，男性居多。②起病前多有感染，常見(jiàn)為上呼吸道感染、腸道感染，感染后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。肉眼血尿發(fā)作時(shí)，可有全身輕微癥狀，如低熱、腰痛、全身不適等。③部分患者起病隱匿，僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀性魚檢異常，呈持續(xù)性或間發(fā)性血尿（鏡下血尿或肉眼血尿），可伴或不伴輕度蛋白尿。④少數(shù)可合并急性腎衰竭，其中多數(shù)腎活檢示急性腎小管壞死、廣泛紅細(xì)胞管型和部分小新月體形成，病為可逆；少數(shù)呈彌漫性新月體形成者，常需透析，腎功能多難恢復(fù)。,,歷

42、年考點(diǎn)串講2000～2009年共考60題，其中腎小球疾病概述6題，急性腎炎13題，急進(jìn)性腎炎8題。慢性腎炎10題，腎病綜合征19題，IgA腎病2題，隱匿性腎炎2題。出題重點(diǎn)在急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征四種疾病，各種疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療的題量較大，而腎病綜合征是重中之重。腎小球疾病為每年必考，題量在2～4題。?？嫉募?xì)節(jié)有：1．原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)是免疫介導(dǎo)性炎癥所致。2．原發(fā)性腎小球疾病的病理分型包

43、括輕微病變性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性病變、彌漫性腎小球腎炎、未分類的腎小球腎炎。3．急性鏈球菌感染后腎小球腎炎是彌漫增生性腎小、球炎癥（內(nèi)皮與系膜細(xì)胞增生）。4．急性腎炎的主要臨床表現(xiàn)是水腫、血尿、少尿、高血壓。5．鏈球菌感染后急性腎小球腎炎必有的臨床表現(xiàn)是鏡下血尿。6．急性腎炎引起高血壓首選利尿藥治療，利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥物。7．急性腎小球腎炎與急進(jìn)性腎小球腎炎臨床相似之處為以急性腎炎綜合征起病。8．診

44、斷急進(jìn)性腎小、球腎炎最有價(jià)值的指標(biāo)是50％以上腎小球囊內(nèi)有大新月體形成。9．急進(jìn)性腎小球腎炎Ⅰ型患者血濃度常升高的抗體是抗腎小球基底膜抗體。10．原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎分為三種類型：①Ⅰ型又稱抗腎小球基底膜（GBM ）抗體型；②Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型；（③Ⅲ型為非免疫復(fù)合物型，其中約80％為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性。11．血漿置換是Ⅰ型RPGN的首選治療方法。12．慢性腎炎指以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)，

45、起病方式不同，病情遷延，緩慢進(jìn)展，終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。13．慢性腎炎的治療目標(biāo)為防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治并發(fā)癥。14．慢性腎炎患者蛋白尿≥1g／L，血壓控制在125／75mmHg以下；尿蛋白＜1g／d，血壓控制在130／80mmHg以下。15．腎病綜合征最基本的表現(xiàn)是尿蛋白定量＞3．5g／24h。16．腎病綜合征最重要的診斷依據(jù)是24h尿蛋白＞3．5g，血漿白蛋白＜30g／L。17

46、．在原發(fā)性腎病綜合征中，易發(fā)生感染、血栓、栓塞等并發(fā)癥。18．腎病綜合征引起水腫的主要機(jī)制是血漿膠體滲透壓降低。19．老年人繼發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)的疾病是糖尿病腎病。20．腎病綜合征首選糖皮質(zhì)激素治療。21．腎病綜合征患者發(fā)生血栓并發(fā)癥，最常見(jiàn)于腎靜脈。22．典型病例一：男性，30歲，咽痛、咳嗽、發(fā)熱，2周后發(fā)現(xiàn)尿色紅，眼瞼水腫，尿量1 000ml／24h。體檢：全身皮膚未見(jiàn)皮疹，血壓150／100mmHg。 化驗(yàn)：尿蛋白＋＋，

47、紅細(xì)胞50～60／HP，血白蛋白32g／L，血肌酐123μmol／L。最可能的診斷是急性鏈球菌感染后腎炎。23．典型病例二：男性，15歲，上感后2周出現(xiàn)肉眼血尿，血壓150／95mmHg，臨床診斷為急性腎小球腎炎，控制血壓應(yīng)首選利尿藥。,,24．典型病例三：男性，20歲，感冒后7d出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，尿少。查：血壓160／100mmHg，尿蛋白＋＋，尿沉渣：紅細(xì)胞＋＋，肌酐130μmol／L。 2周后少尿，尿素氮28mmol／L，肌

48、酐620 μ mol／L，考慮為急進(jìn)性腎小球腎炎。25．典型病例四：男性，66歲，因乏力、低熱、咯血、蛋白尿住院，后出現(xiàn)進(jìn)行性少尿做腎活檢，結(jié)果為細(xì)胞新月體性腎小、球腎炎，血清ANCA （＋），首選的治療是甲潑尼龍沖擊。26．典型病例五：男性，38歲，間歇性水腫10余年，伴惡心、嘔吐1周。查血紅蛋白80g／L，血壓155／110mmHg（20．7／14．7kPa ），尿蛋白＋＋，顆粒管型2～3個(gè)／HP，尿比重1．010～1．012。

49、可能的診斷是慢性腎小球腎炎。27．典型病例六：女孩，5歲，診斷為腎病綜合征，因尿少、水腫，給予利尿藥治療，數(shù)日后出現(xiàn)腹脹、乏力，心音低鈍，膝射減弱，心電圖出現(xiàn)U波，治療中需及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。28．典型病例七：女性，36歲，已診斷腎病綜合征，近2d右下膚痛、涼，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸不清，趾（指）皮膚發(fā)紺，應(yīng)首先考慮的合并癥是右下肢動(dòng)脈栓塞。29．典型病例八：男性，50歲，因腎病綜合征入院做腎活檢，病理顯示膜性腎病。治療過(guò)程中突然出現(xiàn)雙側(cè)腎區(qū)

50、疼痛，尿量減少，低熱，蛋白尿顯著增多伴肉眼血尿，下膚水腫加重，腎功能較前稍有減退。B超示雙腎大小較前有所增大。此時(shí)最可能的原因是腎靜脈血栓形成。30．典型病例九：男性，30歲，反復(fù)發(fā)作肉眼血尿，感染后加重，無(wú)水腫、高血壓及腎功能減退，最可能的診斷是IgA腎病。31．典型病例十：女性，25歲，發(fā)熱，咽痛2d后出現(xiàn)肉眼血尿，1d后肉眼血尿消失，但6周后尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞20～ 25／HP，以變形紅細(xì)胞為主，尿蛋白陰性。查體未見(jiàn)異常，血

51、壓130／80mmHg。血肌酐正常，ANA及ANCA均陰性，C3正常，父母及哥哥體健。最可能的臨床診斷是隱匿性腎小球腎炎。,第3單元 尿路感染,一、急性腎盂腎炎1．診斷與鑒別診斷（1）診斷：①起病急，突然發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)腰痛，可有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，常伴尿頻、尿急、尿痛等。查體脊柱肋緣角有觸痛（壓痛）。②化驗(yàn)?zāi)驒z見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞，可見(jiàn)到白細(xì)胞管型，尿蛋白陰性或微量。③收集清晨清潔中段尿標(biāo)本，并立即做細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)及藥

52、物敏感試驗(yàn)（2001）。中段尿培養(yǎng)桿菌含菌量≥105／ml或球菌≥103／ml即有診斷意義（2003）。最常見(jiàn)的是革蘭陰性桿菌。主要是大腸埃希菌，其次是變形桿菌、球菌有糞鏈球菌等（2004）。（2）鑒別診斷（2001、 2001）①發(fā)熱性疾病：瘧疾、傷寒等。②腹部器官炎癥：急性闌尾炎、女性附件炎等。③無(wú)菌性尿頻－排尿不適綜合征：主要指下尿路感染癥候群，即尿頻、尿急、尿痛或排尿不適，膀胱區(qū)疼痛等，但無(wú)膿尿及細(xì)菌尿。④腎結(jié)核：膀胱刺激征更

53、突出，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣檢查可找到結(jié)核桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征，部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶以及抗結(jié)核治療有效等。2．治療（1）用藥前應(yīng)先行中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)，為選用有效抗菌藥物作依據(jù)。在未得到尿培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物（2000）。（2）應(yīng)選用血、尿藥物濃度均高的藥物，常用藥物有喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類及半合成青霉素類，重癥患者可兩類藥物合

54、用。治療持續(xù)≥2周。（3）用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無(wú)異常，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，不意味著細(xì)菌學(xué)的治愈。療程結(jié)束后1周及1個(gè)月后復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性可視為治愈。（4）對(duì)反復(fù)感染、曾使用尿路器械的患者，須注意耐藥細(xì)菌與“L”型細(xì)菌所致感染。歷年考點(diǎn)串講自2000～2009年急性腎盂腎炎共考6題，其中診斷、鑒別診斷及治療方面的知識(shí)均有涉及，考生應(yīng)掌握。除A3、 A4型題外，所有題型均出現(xiàn)過(guò)。?？?，每年在0～2題。常考的細(xì)節(jié)有：1．急性腎

55、盂腎炎診斷要點(diǎn)：①急性腎盂腎炎起病急，突然發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)腰痛，可有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，常伴尿頻、尿急、尿痛等。查體脊柱肋緣角有觸痛（壓痛）。②化驗(yàn)?zāi)驒z見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞，可見(jiàn)到白細(xì)胞管型，尿蛋白陰性或微量。③收集清晨清潔中段尿標(biāo)本，并立即做細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)。2．中段尿培養(yǎng)桿菌含菌量≥105／ml或球菌≥103／ml對(duì)急性腎盂腎炎即有診斷意義。3．急性腎盂腎炎在未得到尿培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物

56、。4．典型病例：女性，30歲，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛伴尿頻、尿急3d。體溫39 ℃，心肺無(wú)異常。肝脾肋下未觸及。兩側(cè)肋脊角有叩擊痛。尿液檢查：蛋白（一），鏡檢紅細(xì)胞2～5／HP，白細(xì)胞10～15／HP，診斷應(yīng)首先考慮急性腎盂腎炎。,,二、慢性腎盂腎炎1．診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作半年以上，檢查有以下之一者即可確診：①靜脈腎盂造影有腎盂腎盞狹窄變形者。②腎外形凹凸不平，兩腎大小不等。③持續(xù)性腎小管功能受損，如濃縮功能減退、夜尿增多、晨

57、尿比重和滲透壓降低、腎小管酸化功能減退等（2000、 2001、 2003）。2．治療?、偃コT因。②抗感染 抗菌藥物種類同急性期，但療程要長(zhǎng)，并需聯(lián)合兩種有效藥物使用2～4周，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)停藥后2個(gè)月內(nèi)追蹤，復(fù)查尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)，仍有復(fù)發(fā)者換用敏感藥繼續(xù)治療，輪換應(yīng)用療程為2～4個(gè)月，如癥狀不明顯、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，可采用低劑量抗菌藥物抑菌療法，即每晚睡前排尿后服用一種抗菌藥物、一次藥量，連續(xù)半年到1年，有望消除細(xì)菌尿。歷年考

58、點(diǎn)串講2000～2009年慢性腎盂腎炎共考4題，重點(diǎn)為診斷等知識(shí)點(diǎn)，為A1、A2型題，每年在0～1題。本內(nèi)容為偶考。?？嫉募?xì)節(jié)有：腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作半年以上，檢查有以下之一者即可確診：①靜脈腎盂造影有腎盂腎盞狹窄變形者。②腎外形凹凸不平，兩腎大小不等。③持續(xù)性腎小管功能受損，如濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透壓降低、腎小管酸化功能減退等。三、急性膀胱炎1．臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)以膀胱刺激征為主，表現(xiàn)為尿急、尿頻、排尿時(shí)燒灼樣痛

59、、排尿困難，可有排尿時(shí)和排尿后恥骨弓上疼痛，常有白細(xì)胞尿，約30％的患者發(fā)生肉眼血尿。無(wú)合并癥的急性膀胱炎80％以上為大腸埃希菌感染，絕大多數(shù)菌株對(duì)多種抗菌藥物敏感。2．治療 常用治療方法有以下兩種。①單劑量療法，一次性服用較大劑量抗菌藥物即完成療程。如氧氟沙星0．6g頓服。②3d療法，常用藥物同單劑量療法，只是用常規(guī)劑量，連續(xù)3d。四、無(wú)癥狀細(xì)菌尿1．臨床表現(xiàn) 無(wú)癥狀細(xì)菌尿又稱隱匿性細(xì)菌尿，是一種隱匿性尿路感染，即指患者有真

60、性細(xì)菌尿而無(wú)任何尿路感染癥狀，在健康人群中進(jìn)行篩選或因其他腎臟疾病行尿常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可由癥狀性尿路感染演變而來(lái)。2．治療 無(wú)癥狀細(xì)菌尿是否需要治療，目前仍有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為有下述情況應(yīng)予治療：①妊娠期間發(fā)生的無(wú)癥狀細(xì)菌尿。治療方法同癥狀性尿路感染，但不宜用四環(huán)素和氯霉素，尤其在妊娠5個(gè)月后，因前者可致胎兒牙齒發(fā)生棕黃色色素沉著，后者可發(fā)生致死性灰嬰綜合征。復(fù)方新諾明不能用于妊娠最后3個(gè)月。②曾出現(xiàn)有癥狀尿路感染者。③學(xué)齡前兒童。,

61、,歷年考點(diǎn)串講2000～2009年急性膀胱炎未出現(xiàn)考題。非重點(diǎn)，考生有所了解即可?？赡芸嫉募?xì)節(jié)有：急性膀胱炎臨床表現(xiàn)以膀胱刺激征為主，表現(xiàn)為尿急、尿頻、排尿時(shí)燒灼樣痛、排尿困難。五、前列腺炎1．臨床表現(xiàn) 多種多樣。尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿道燒灼感，會(huì)陰部脹痛，小腹下墜，尿道口溢液，性功能障礙，神經(jīng)官能癥。2．治療 慢性前列腺炎的治療應(yīng)注意采用綜合療法：①加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，增加科普知識(shí)，解除思想顧慮，使病人了解治療這種病的正

62、確方法，并樹立其向疾病作斗爭(zhēng)的信心。②保持生活有規(guī)律性（包括性生活），多飲水，多排尿，禁飲酒，騎自行車或坐位時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。③物理療法，可熱水坐浴，每日1～2次，每次20～30min。亦可物理治療。④前列腺按摩每周1次，有利于分泌物的排泄，增加前列腺的血液循環(huán)，促進(jìn)炎性吸收。⑤藥物治療：應(yīng)選用抗菌譜廣、脂溶性強(qiáng)的抗生素，如米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明）、諾氟沙星（氟呱酸）、氧氟沙星等，中藥可選用八正散加減和知柏地黃丸等。歷年考點(diǎn)

63、串講2000～2009年前列腺炎未有出題。考生有所了解即可。可能考的細(xì)節(jié)有：前列腺炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排困難，尿道燒灼感，會(huì)陰部脹痛，小腹下墜，尿道口溢液，性功能障礙，神經(jīng)官能癥。,第4單元 腎結(jié)核,一、病理生理腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核。結(jié)核桿菌在體內(nèi)經(jīng)血行播散達(dá)到腎臟，首先侵犯雙側(cè)腎皮質(zhì)、腎小球及附近血管。由于皮質(zhì)血流豐富，抵抗力強(qiáng)，結(jié)核可愈合，形成瘢痕而不產(chǎn)生臨床癥狀，稱為病理性腎結(jié)核。此時(shí)尿中可找到結(jié)核桿菌。如

64、細(xì)菌數(shù)量大，毒性強(qiáng)，機(jī)體抵抗力弱，病變可破入腎小管，抵達(dá)腎髓質(zhì)，繼而侵犯腎乳頭，達(dá)腎盂、腎盞，引起臨床癥狀，稱臨床腎結(jié)核。主要類型病理如下。1．腎皮質(zhì)結(jié)核 結(jié)核桿菌隨血行進(jìn)入腎臟，主要在雙側(cè)腎皮質(zhì)的腎小球毛細(xì)血管叢中形成多發(fā)性結(jié)核病灶，無(wú)癥狀，可自愈。2．腎髓質(zhì)結(jié)核 腎皮質(zhì)結(jié)核患者免疫力低下時(shí)，病灶不愈合，發(fā)展成髓質(zhì)結(jié)核，即臨床結(jié)核多為單側(cè)。3．全腎結(jié)核 髓質(zhì)結(jié)核進(jìn)行性發(fā)展，腎乳頭發(fā)生潰瘍、干酪樣壞死，病變蔓延至腎盞累及全腎

65、。4．腎周結(jié)核 病變擴(kuò)展至腎周圍，形成腎周圍炎或腎周圍寒性膿腫，膿腫向皮膚破潰成為結(jié)核性竇道。二、臨床表現(xiàn)腎結(jié)核是成年人的疾病，多發(fā)生于20～40歲的青壯年，男多于女。早期往往無(wú)任何臨床表現(xiàn)，只在尿液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有異常，尿呈酸性反應(yīng)，有少量蛋白尿、紅細(xì)胞和白細(xì)胞，尿中可找出結(jié)核桿菌，病變局限在腎皮質(zhì)。1．泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)?、侔螂状碳ぐY狀：慢性膀胱刺激癥狀為腎結(jié)核最典型、最呈出現(xiàn)的癥狀（2006）。②血尿：血尿是腎結(jié)核的另一重要癥狀，

66、多在尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征發(fā)生后出現(xiàn)，部分患者血尿也可為最初的癥狀，所以部分青壯年患者發(fā)生無(wú)痛性血尿時(shí)也應(yīng)考慮有腎結(jié)核的可能。血尿的來(lái)源可是腎臟，也可來(lái)自膀胱，而以膀胱者多見(jiàn)。腎結(jié)核臨床中以終血尿多見(jiàn)（2000）。③膿尿：腎結(jié)核患者一般常有不同程度膿尿，顯微鏡下可見(jiàn)大量膿細(xì)胞，嚴(yán)重者呈米湯樣，若合并血液者，呈膿血尿。④少尿、無(wú)尿：是腎結(jié)核晚期腎衰竭的表現(xiàn)，有時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓。2．腎結(jié)核的局部與全身癥狀 腎結(jié)核局部癥狀并不常見(jiàn)

67、，約10％的患者有局部癥狀，當(dāng)腎嚴(yán)重破壞，出現(xiàn)巨大的腎積膿時(shí)，可出現(xiàn)腰部包塊、腰部疼痛，腎結(jié)核繼發(fā)感染或病變蔓延至腎周時(shí)才出現(xiàn)局部癥狀與體征。全身癥狀亦不常見(jiàn)，在腎結(jié)核早期，身體其他器官無(wú)嚴(yán)重結(jié)核病時(shí)，全身健康情況可不受影響。只有當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，腎臟積膿合并其他器官結(jié)核時(shí)，才可出現(xiàn)全身癥狀，如消瘦、乏力、發(fā)熱、盜汗，在男性最常見(jiàn)的并發(fā)癥為男性生殖系結(jié)核。三、腎結(jié)核的診斷（2002、 2003）1．慢性膀胱炎癥狀 是腎結(jié)核診斷的主

68、要線索（2006），即逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛或伴有血尿，膿尿的表現(xiàn)。結(jié)核病的中毒癥狀如發(fā)熱、盜汗或腎區(qū)疼痛在腎結(jié)核中并不明顯。尿檢查對(duì)腎結(jié)核診斷具有決定性意義，尿一般呈酸性反應(yīng)，尿內(nèi)有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞。尿結(jié)核桿菌檢查是診斷腎結(jié)核的關(guān)鍵，對(duì)治療有重要意義，因腎結(jié)核的結(jié)核桿菌常間斷性排出，因此尿結(jié)核菌的檢查應(yīng)連續(xù)3～5次，檢查前1周停用所有抗結(jié)核藥及其他抗菌藥物。若結(jié)核桿菌檢查與臨床和放射檢查結(jié)果不吻合時(shí)，需反復(fù)檢查或行結(jié)核桿菌培養(yǎng)

69、。結(jié)核桿菌培養(yǎng)是診斷腎結(jié)核的重要方法，并可對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定，行抗結(jié)核藥敏感試驗(yàn)。,,2．尿結(jié)核桿菌陽(yáng)性 尿中查出結(jié)核桿菌雖可診斷腎結(jié)核，說(shuō)明腎內(nèi)有結(jié)核病灶，但不能完成腎結(jié)核診斷全部要求，尚不能了解結(jié)核病變范圍及破壞程度。3．X線檢查　為了進(jìn)一步了解腎結(jié)核病變的破壞程度以及對(duì)側(cè)腎臟情況，應(yīng)進(jìn)一步行X線檢查。包括胸部X線片、腹部X線平片、靜脈腎盂造影、腎穿刺造影、逆行腎盂造影及CT檢查等，通過(guò)這些檢查可確定病變部位、程度與范圍，對(duì)診斷腎結(jié)

70、核具有決定意義。腹部X線平片可見(jiàn)腎臟輪廓、大小，腰大肌影及腎臟、輸尿管鈣化影，全腎廣泛的鈣化可診斷腎結(jié)核，局限的鈣化灶應(yīng)與結(jié)石和腫瘤的鈣化相鑒別。腎結(jié)核在腹部X線平片上也可見(jiàn)到腎蒂，淋巴結(jié)鈣化和腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化影，與腎腫瘤鈣化影的鑒別應(yīng)結(jié)合臨床，采用B超、CT及其他檢查鑒別。腎結(jié)核的X線診斷主要依靠靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影。腎結(jié)核靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影典表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整齊如蟲蝕樣（2007）；或因腎盞頸部狹窄，腎盞消失變形

71、；嚴(yán)重者形成空洞時(shí)，腎盞完全不顯影。靜脈腎盂造影不顯影說(shuō)明腎臟功能損害嚴(yán)重，如果靜脈腎盂造影不能確定診斷，可考慮行膀胱鏡檢查、逆行腎盂造影。腎結(jié)核早期，鏡檢可見(jiàn)到淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，多散在位于輸尿管口附近和三角區(qū)，膀胱鏡檢查時(shí)，可經(jīng)輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂，收集尿液行尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及結(jié)核菌檢查。CT檢查，在晚期腎結(jié)核中，可清楚顯示擴(kuò)大腎盂、腎盞，空洞及鈣化，亦可顯示纖維化管壁增厚的腎盂及輸尿管，增厚的腎盂及輸尿管是腎結(jié)核病理特

72、征之一。近年來(lái)，經(jīng)皮腎穿刺造影為一重要診斷方法，特別對(duì)靜脈腎盂造影不顯影或?yàn)榱私夤Ｗ枰陨系牟∽兦闆r時(shí)更適用。四、治療1．藥物治療 抗結(jié)核藥應(yīng)用須遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程的原則。抗結(jié)核治療同時(shí)需注意肝功能。常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇等。2．手術(shù)治療 手術(shù)治療前后均需要配合抗結(jié)核藥治療。①腎切除術(shù)：用于廣泛破壞，功能喪失的腎結(jié)核；腎結(jié)核合并腎盂、輸尿管梗阻，繼發(fā)感染。腎結(jié)核合并繼發(fā)大出血；腎結(jié)核合

73、并難以控制的高血壓。鈣化無(wú)功能的腎。雙腎結(jié)核，一側(cè)廣泛破壞，對(duì)側(cè)病變較輕時(shí)，可將病變較重者切除；結(jié)核菌耐藥，藥物治療效果不佳者（2001、2002、2006）。②腎部分切除術(shù)：適用于局限性鈣化病灶，經(jīng)6周抗結(jié)核治療無(wú)明顯改善者；鈣化病灶逐漸擴(kuò)大，有破壞整個(gè)腎臟危險(xiǎn)時(shí)，可考慮行腎部分切除術(shù)；腎病灶清除術(shù)，應(yīng)用X線、B超檢查，可行膿腫穿刺吸膿，向膿腔內(nèi)灌注抗結(jié)核藥，效果良好，一般無(wú)需行病灶清除；整形手術(shù)。注意全長(zhǎng)輸尿管狹窄纖維化甚至鈣化、腎

74、臟病變嚴(yán)重者不能施行整形手術(shù)。歷年考點(diǎn)串講2000～2009年腎結(jié)核共考18題。是考試的重點(diǎn)和難點(diǎn)?？荚囍攸c(diǎn)在腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)指征及方法。臨床表現(xiàn)要用系統(tǒng)、聯(lián)系的方式來(lái)理解。每年題量2～4題。?？嫉募?xì)節(jié)有：1．慢性膀胱刺激癥狀為腎結(jié)核最典型、最早出現(xiàn)的癥狀。2．腎結(jié)核臨床中以終末血尿多見(jiàn)。3．腎結(jié)核時(shí)腎盂造影及逆行腎盂造影典型表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整齊如蟲蝕樣。4．以下情況均可施行腎切除術(shù)：廣泛破壞，功能喪失的腎