出血性腦血管病定稿

1、神經(jīng)內(nèi)科 李曉紅,腦血管病,血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率,顱內(nèi)動脈,破裂 閉塞,,流行病學(xué)調(diào)查,中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率719/10萬發(fā)病率219/10萬（年新發(fā)120-150萬）死亡率116/10萬（年死亡80-100萬）近70%的存活者

2、留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）,,,,,,,32.1%,31.6%,中國腦血管病的發(fā)病情況-1,年齡、性別差異,我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA調(diào)查：1.5:1其中美國約為:1.3:1,疾病類型分布,我國缺血性卒中55.3--68.1%出血性卒中34.1--40.7%未分類2.2%歐美腦梗塞65--80%

3、腦出血5--16.7%日本 介于二者之間,我國腦血管疾病分類,Ⅰ、顱內(nèi)出血Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)作（435）一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）一、頸動脈系統(tǒng)二、腦出血（431）二、椎-基底動脈系統(tǒng)三、硬膜外出血（432.1）Ⅳ、腦供血不足四、硬膜下出血（432.2） Ⅴ、高血壓腦?。?37.2）Ⅱ、腦梗死（頸動脈及椎-基底動脈系統(tǒng)

4、）Ⅵ、顱內(nèi)動脈瘤（437.3） 一、腦血栓形成（434.0）Ⅶ、顱內(nèi)血管畸形二、腦栓塞（434.1）VIII、顱內(nèi)靜脈或竇血栓形成三、腔隙性腦梗塞四、血管性癡呆五、其他,（1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定診斷分類）,出血性腦血管病,腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病主

5、要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)大腦中動脈分支-豆紋動脈與主干呈直角分出，承受壓力較大供應(yīng)深部腦組織的穿透支,臨床特征,發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動或活動中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出,基底節(jié)-內(nèi)囊出血,最常見的出血部位，約占80% 典型的表現(xiàn)：病變對側(cè)肢體的運(yùn)動和感覺障礙病變對側(cè)同向偏盲如病變偏內(nèi)側(cè)，意識

6、障礙和顱高壓重可引起天幕裂孔疝引起應(yīng)激性潰瘍,“三偏”癥狀,對側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓）癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對側(cè)偏身感覺障礙癱瘓側(cè)偏身的感覺減退對側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）,1、血腫對局部腦組織的破壞,2、血腫和繼發(fā)水腫對周圍腦組織的占位作用,神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶,“天幕裂孔疝”,由大腦半球病變引起顱內(nèi)壓增高使大腦內(nèi)側(cè)的海馬鉤回疝入天幕裂孔壓迫上腦干（中腦）典型表現(xiàn)：

7、病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大、光反射消失病變對側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓意識障礙-昏迷、呼吸節(jié)律異常（深大）,病因多非高血壓性腦出血年輕患者多血管畸形年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異,腦葉出血,橋腦出血,既往報(bào)道死亡率極高典型表現(xiàn)：深昏迷中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓橋腦出血表現(xiàn)：凝視癱瘓肢體交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害,男性、35歲，無高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動

8、眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。,小腦出血,急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)進(jìn)展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識障礙可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡,“枕骨大孔疝”,由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命體征典型表現(xiàn)：四肢癱瘓、深昏迷突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡神經(jīng)科急癥手術(shù)指征--小腦出血,腦血管病的認(rèn)識,癥狀突然發(fā)生。一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨

9、拙、沉重或麻木。一側(cè)面部麻木或口角歪斜。說話不清或理解語言困難。雙眼向一側(cè)凝視。一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。上述癥狀伴意識障礙或抽搐。,腦血管病急診診治流程,腦出血的治療原則,就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療,一般治療,控制高血壓 保持血壓 <180／100mmHg降壓不可過速、過低密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）

10、過高抬高床頭約30度 - 45度 正常床頭放下過低頭位放低持續(xù)過低升壓藥,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,20％甘露醇150m1，靜脈滴注（30min），每日2 - 4次甘油果糖250 - 500ml，靜脈滴注，每日1 - 2次速尿 20 - 40mg，靜脈注射，每8 - 12小時(shí)白蛋白 10-20g，靜脈滴注，每日1次,手術(shù)治療適應(yīng)癥,1、小腦出血 2、顱內(nèi)壓增高或腦疝早期征象3、腦葉內(nèi)血腫或出血性腦梗死血

11、腫量和部位：1、50ml不考慮手術(shù),神經(jīng)外科手術(shù)禁忌癥：1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患2、血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定3、血液病、出血傾向4、出血破入腦室系統(tǒng)（穿刺引流）5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干,手術(shù)治療,清除腦出血的手術(shù)方式包括開顱術(shù)：骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù) 鉆孔抽吸術(shù)：以小創(chuàng)傷為特征衍生的抽吸引流術(shù)、小骨窗、錐顱和碎吸手術(shù) 內(nèi)鏡下抽吸術(shù),大面積腦梗死可行大骨瓣減壓和／或壞死腦組織吸出術(shù)小腦梗死

12、可行腦室引流術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外血管吻合術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈血管內(nèi)支架成形術(shù),問題-止血藥物的應(yīng)用（非常規(guī)使用）,對于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不主張常規(guī)使用止血藥物對于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須及時(shí)使用止血藥物,蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SAH - 多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH - 腦實(shí)質(zhì)出血破入主要病因：

13、動脈瘤 - 占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90%先天性動脈瘤：90%動脈硬化性動脈瘤：7%感染性動脈瘤：1%動靜脈畸形（AVM）- 次之，額頂區(qū)多見,臨床特征,發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)分鐘計(jì)）起病誘因：活動用力或激動病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出*短暫意識障礙（一過性）,臨床表現(xiàn),突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過性意識障礙腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig’s 征

14、動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈或小腦上動脈）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿 C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血,SAH的危險(xiǎn)性,SAH再次破裂（復(fù)發(fā)）：3-4周內(nèi)易復(fù)發(fā)，死亡率成倍增長腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）：可在3天 - 1月許發(fā)生，與出血量相關(guān)腦積水（腦脊髓液吸收循環(huán)障礙）：發(fā)生較晚，1 - 2周后出現(xiàn)，或與藥物相關(guān)，如抗纖容類藥物,實(shí)驗(yàn)室輔助檢查,CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開始轉(zhuǎn)陰腦脊液檢查

15、：確定性診斷，但是有風(fēng)險(xiǎn)MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血DSA：檢查病因的主要手段TCD：能作為檢查血管痙攣手段,外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影,急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn),基底動脈動脈瘤,SAH治療,治療目標(biāo)：避免SAH再出血防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥治療選擇：安靜、絕對我床休息、避免激動抗纖溶藥物的使用腦血管痙攣治療病因治療（DSA后手術(shù)或介入治療）,蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救,早期血管造影72小時(shí)左右擇期血管造

16、影3-4周后治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（約50%）,發(fā)現(xiàn)動脈瘤,,SAH預(yù)后,病因、出血部位、出血量有無再出血有無其它并發(fā)癥顱內(nèi)動脈瘤：首次病死率約30%，存活者近1/3要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升AVM：急性期病死率約為10%，復(fù)發(fā)<25%,出血性中風(fēng)的鑒別,腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,常見病因高血壓動脈硬化動脈瘤、AVM,發(fā)病年齡中老年 50歲青壯年,起病狀態(tài)活動

17、、激動時(shí)活動、激動時(shí),進(jìn)展情況急（小時(shí)、分）急（突然、分）,局灶癥狀明顯不明顯**,高顱壓表現(xiàn)多有，加重有，頭痛突出,TIA病史少有多無,頭顱CT 高密度影高密度影*,頭顱MRIT1高信號 T1高信號*,DSA血管破裂血管瘤、畸形,CSF少見異常血性CSF,謝 謝！,康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行,康復(fù)的實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”。卒中康復(fù)除包括運(yùn)動康復(fù)

18、外，尚應(yīng)注意加強(qiáng)言語康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)、心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)與社會康復(fù)等。腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)。卒中的康復(fù)訓(xùn)練旨在以建立病人的主動運(yùn)動為主。藥物 的應(yīng)用（苯丙胺、溴隱亭、巴氯芬等分別對肢體運(yùn)動、言語功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用和抑制痙攣狀態(tài)有效 ）。,卒中后功能康復(fù)包括：,神經(jīng)生長因子興奮性藥物干細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞 (stromal cell)新的物理治療方法如抑制(Restraint)或機(jī)械療法，大多數(shù)已處于