老髖部骨折血栓栓塞癥

1、老年髖部骨折靜脈血栓栓塞癥,羅艷2016.8,,概述,隨著人口老齡化的加劇及交通傷的增多,老年髖部骨折的發(fā)病率也呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。老年髖部骨折的首選治療是手術(shù)。老年患者由于高齡、合并各種內(nèi)科疾病等，與靜脈血栓栓塞形成有著密切關(guān)系。,,主要內(nèi)容,VET發(fā)病率VET、DVT、PTE的概念及臨床表現(xiàn) VET診斷VET的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 VET的預(yù)防措施 VET的健康宣教急性肺栓塞的急救處理,一 、下肢深靜脈血栓發(fā)病率,據(jù)邱貴興

2、等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 的發(fā)生率在未預(yù)防組為 30.8 %（16/52）、預(yù)防組為 11.8%(8/68)余楠生等報(bào)道，2001至2005年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為 58.2%（109/187 ）。宋琳琳等報(bào)告 147 例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 42.2%（62/147）。骨科大手術(shù)在 VTE 危險(xiǎn)分級(jí)中均位于高?；驑O高危層中；在住院患者

3、中，骨科大手術(shù)后 DVT 發(fā)生率很高，是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問(wèn)題。,,二 VET、DVT、PTE的概念,,靜脈血栓栓塞癥（VET),,肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE):,指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一,P,,VET、DVT、PTE,關(guān)系,,,,深靜脈血栓形成(DVT),,改善前：宣教后無(wú)對(duì)患者知識(shí)掌握情況無(wú)評(píng)估 對(duì)策內(nèi)容：制作《自我血糖監(jiān)測(cè)操作評(píng)估》,,

4、指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病,（VET)概念,可發(fā)生于全身各部位靜脈,以下肢深靜脈為多,常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后。,VET包括DVT和PTE。 DVT和PTE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式 、DVT、PTE,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 B周?chē)停貉ň窒抻谛⊥壬铎o脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（

5、+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,二 DVT 的臨床表現(xiàn),,二 PTE 的臨床表現(xiàn),（1）胸膜炎樣胸痛是 PTE 最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。（2）迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難，對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示 PTE 的唯一癥狀。 （3）暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型 P

6、TE 病人的特點(diǎn)。,三、 VET輔助檢查,1.血漿D-二聚體測(cè)定：血栓形成的敏感標(biāo)志物,有助了解血液高凝狀態(tài) , 用于 DVT 的篩查診斷。 2. 多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法。3. 螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4. MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。5. 靜脈造影：靜脈造影為診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但繁瑣、有創(chuàng)、

7、費(fèi)用高，不易被患者接受,四 血栓形成因素,3,2,1,1856年Virchow提出靜脈血栓的三要素,血流緩慢,靜脈壁損傷,血液的高凝狀態(tài),,四 VET的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,2008年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出了血栓風(fēng)險(xiǎn)分層概念，將膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù)定位為高度風(fēng)險(xiǎn)層 。 其他常見(jiàn)的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：老齡、創(chuàng)傷、VTE病史、肥胖、截癱、制動(dòng)、 止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、靜脈瓣膜功能障礙等。,四 VET的危

8、險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,Company Logo,www.themegallery.com,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合,,,深靜脈血栓重在預(yù)防,五 VET的預(yù)防措施,低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、華法林等,Company Logo,www.themegallery.com,（一）藥物預(yù)防措施,,充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫、血栓性靜脈炎、皮炎、壞疽、未愈合的植皮、下肢動(dòng)脈嚴(yán)重硬化及下肢畸形,,（二）物理預(yù)防措施,梯度壓力彈力襪

9、（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,Company Logo,www.themegallery.com,（二）物理預(yù)防措施,,（三）基本預(yù)防,手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后抬高患肢體，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察，保持患肢外展中立位。糾正病人不良飲食習(xí)慣，如抽煙、飲酒、高脂高鹽飲食等；禁止下肢穿刺，尤其是左側(cè)注意保護(hù)靜脈；鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、深呼吸及咳嗽動(dòng)作術(shù)中

10、和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免血液濃縮，降低血液粘度規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用,,①術(shù)前：進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等。②術(shù)后當(dāng)天：主動(dòng)深呼吸練習(xí)；踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、拓屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以上每個(gè)動(dòng)作10次為1組，每2h練習(xí)1組；肌肉被動(dòng)按摩，包括腓腸肌、股二頭 肌、股四頭肌的按摩，按摩方向由肢體遠(yuǎn)端向近端， 每2h按摩一側(cè)患肢5min。 ③術(shù)后第1~7天：以主動(dòng)活動(dòng)為主，包括踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、 拓屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，腘

11、伸肌、股二頭肌、股四頭肌、臀大 肌等長(zhǎng)收縮及膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，以上每個(gè)動(dòng)作持續(xù) 10s，每個(gè)動(dòng)作10次為1組，早中晚練習(xí)4～5組。,早期活動(dòng)方案,研究證明，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)、外翻和屈伸運(yùn)動(dòng)可有效的增加下肢靜脈血流速度,六 VET的健康宣教,靜脈血栓知識(shí)宣教：教會(huì)病人早期識(shí)別VET心理護(hù)理 ：術(shù)前加強(qiáng)宣教及心理 疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者參與護(hù) 理活動(dòng)鼓勵(lì)早期活動(dòng)：見(jiàn)早期活動(dòng)方案體位宣教：鼓勵(lì)并幫助患者多翻

12、身;下肢抬高30°;兩膝 之間墊軟枕；已發(fā)生DVT 者，要絕對(duì)臥床休息2周飲食宣教：低鹽、低脂、富含維生素的清 淡飲食，多飲 水 ，忌煙酒。糖尿病予以糖尿病飲食。藥物副作用的觀察:觀察手術(shù)切口有無(wú)出血；觀察大便性 狀及顏色，判別有無(wú)胃腸道出血；出院指導(dǎo),七 急性肺栓塞的急救處理,立