藥劑科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)-常用抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、常用抗菌藥物的合理應(yīng)用,,抗菌藥物合理應(yīng)用的含義,是指在明確的指征下，選用適宜的抗菌藥物并采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，以達(dá)到殺滅致病微生物和（或）控制感染的目的，同時(shí)又要防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥,抗菌藥物使用理想目標(biāo),1. 有效控制感染，達(dá)到最佳療效2. 有

2、效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用3. 劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株4. 避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)5. 選藥、給藥途徑、給藥方式合理,目前臨床抗菌藥物使用情況,普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)理論，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，造成醫(yī)藥費(fèi)用增加，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象

3、日趨嚴(yán)重,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）理論,,藥動(dòng)學(xué)參數(shù),體外藥效學(xué)參數(shù),,,綜合,病原,藥物,人體,,抗菌藥物合理應(yīng)用,促進(jìn),PK／PD主要參數(shù)的臨床意義,AUC／MIC 指藥時(shí)曲線下面積(AUC0-24)與最低抑菌濃度(MIC)的比值。Cmax／MIC

4、 抗菌藥物血藥峰濃度(Cmax)與MIC的比值。T>MIC 藥物的有效時(shí)間。表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間?？咕笮?yīng)(PAE) 指停藥后，抗生素在機(jī)體內(nèi)的濃度低于MIC或者被機(jī)體完全清除，細(xì)菌在一段時(shí)間內(nèi)仍處于持續(xù)受抑制狀態(tài)。,抗菌藥物藥時(shí)曲線模式,,,,,,血 藥 濃 度,(mg/L),時(shí)間(h),0,12,24,MIC,Cmax,T＞MIC,PAE,AUC/MIC,抗菌藥物PK／PD分

5、類(lèi),時(shí)間依賴(lài)性,時(shí)間依賴(lài)性且PAE較長(zhǎng),,抗菌作用取決于峰濃度,抗菌作用取決于同細(xì)菌接觸時(shí)間,時(shí)間依賴(lài)且PAE或T1/2較長(zhǎng),氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑,多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、林可霉素類(lèi),四環(huán)素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),AUC/MICCmax/MIC,T>MIC%=40%~60%,T>MIC, PAET1/2，AUC/MIC,,,,,,,,,,,,,,,,濃度依賴(lài)性,各類(lèi)臨床常用抗菌藥物的特點(diǎn),β-內(nèi)酰

6、胺類(lèi)：細(xì)胞壁，繁殖期殺菌劑氨基糖苷類(lèi)：30S核糖體，靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：50S核糖體，速效抑菌劑糖肽類(lèi)：細(xì)胞壁，繁殖期殺菌藥 林可霉素類(lèi)： 50S核糖體，抑菌劑喹諾酮類(lèi)：DNA回旋酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶，殺菌劑,一、β－內(nèi)酰胺類(lèi),青霉素類(lèi)– 窄譜、廣譜頭孢菌素類(lèi)– 第一代、第二代、第三代、第四代其它β－內(nèi)酰胺類(lèi)– 頭霉素類(lèi)– 碳青霉烯類(lèi)– 單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi),1、青霉素類(lèi),1）窄譜青霉素鈉、芐星青霉素（長(zhǎng)效）

7、– G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌） – G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌) – 其它：白喉?xiàng)U菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等。,1、青霉素類(lèi),2）廣譜阿莫西林– G+球菌– 部分G-桿菌：流感桿菌、沙門(mén)菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）磺芐西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林他唑巴坦 – G+球菌– 多數(shù)G-菌包括銅綠假單胞菌,2、頭孢菌素類(lèi),2、頭孢菌素類(lèi),臨床常見(jiàn)頭孢菌素的半

8、衰期,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時(shí),T½,Knothe et al., 1984,頭孢曲松是半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素：8小時(shí),3、頭霉素類(lèi),頭孢美唑、頭孢西丁 – 除具有與二代頭孢相似的特點(diǎn)外，對(duì) 厭氧菌表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗菌活性 –

9、 特別適用需氧及厭氧混合感染，如敗 血癥、腹膜炎、婦科感染等,4、碳青霉烯類(lèi),亞胺培南西司他丁鈉 （泰能，特殊使用級(jí)）– 體內(nèi)易被腎脫氫酞酶水解滅活，故需與抑制劑西司他汀合用– 抗菌譜比其它任何已研究過(guò)的抗生素更廣泛，實(shí)際上包括了所有在臨床上有意義的病原菌（部分MRSA）– 臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產(chǎn)ESBL或頭孢菌素(AmpC)酶耐藥細(xì)菌感染。本品不適用于腦膜炎的治療。,4、碳青霉烯類(lèi),美羅培南（特殊使用

10、級(jí)）– 1位上帶有甲基，對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨(dú)使用– 抗菌譜廣，但對(duì)葡萄球菌活性稍弱于泰能，不宜用于治療對(duì)甲氧西林耐藥的葡萄球菌感染 – 臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染。,5、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi),氨曲南（特殊使用級(jí)）– 對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性 – 用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、敗血癥、腹腔內(nèi)感染、婦科感染、燒傷、潰瘍等皮

11、膚軟組織感染等,二、氨基糖苷類(lèi),抗菌作用 主要抗需氧G-桿菌(某些品種抗銅綠假單胞菌)+葡萄球菌。對(duì)厭氧菌無(wú)效。不良反應(yīng) 耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻斷作用、過(guò)敏反應(yīng)。 體內(nèi)過(guò)程 胃腸道極少吸收，一般都為注射劑。體內(nèi)主要分布于腎皮質(zhì)及耳內(nèi)，是引起腎、耳毒性的主要原因。聯(lián)合應(yīng)用 與β-內(nèi)酰類(lèi)抗生素(一二代頭孢不宜合用)合用有協(xié)同作用，但兩者不能置于同一容器中，氨基糖苷類(lèi)易被滅活，間隔1小時(shí)應(yīng)用。,二、氨基糖

12、苷類(lèi),慶大霉素：需氧G-桿菌(包括銅綠)、葡萄球菌大觀霉素 ：淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宮頸炎和直腸感染 依替米星 ：抗菌譜與慶大霉素相似，抗部分低水平MRSA阿米卡星 ：抗菌譜為本類(lèi)中最寬者，對(duì)多數(shù)氨基糖苷類(lèi)鈍化酶穩(wěn)定，適用于治療對(duì)卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥的G-桿菌所致的嚴(yán)重感染,二、氨基糖苷類(lèi),氨基糖苷類(lèi)的合理使用 – 濃度依賴(lài)型抗生素，1日1次給藥可以達(dá)到較高的Cmax，使藥物的抗菌活性增加 – 避免過(guò)高

13、的血藥峰濃度（毒副反應(yīng)），維持一定的血藥谷濃度（療效），峰濃度/谷濃度之差較小，臨床應(yīng)用難于掌握 – 新生兒、嬰幼兒、老年患者、孕婦、哺乳期避免使用,,,,,,CmaxEfficacy,CminToxicity,三、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),第1代 – 紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等第2代：生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長(zhǎng)可Q.D給藥，胃腸道反應(yīng)輕 – 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等,三、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),藥物特點(diǎn)分析： – 部分

14、G+和G-菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌；紅霉素(厭氧菌)，克拉霉素(幽門(mén)螺桿菌) – 是社區(qū)肺炎的第一選擇 – 時(shí)間依賴(lài)性且PAE較長(zhǎng)，第二代可QD給藥 – 紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退 者不宜應(yīng)用，包括依托紅霉素和琥乙紅霉素,三、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),合理應(yīng)用 – 通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴(yán)重性感染在β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等殺菌性抗生素后的替代治療 – 與β-內(nèi)酰胺類(lèi)等繁殖期殺菌劑同時(shí)使用，可能發(fā)生拮抗，聯(lián)用應(yīng)

15、分時(shí)間段(CAP) – 孕婦和或有肝病者不宜選用本類(lèi)酯化物,四、糖肽類(lèi),抗菌活性：對(duì)所有G+菌具有強(qiáng)大抗菌活性，包括腸球菌、鏈球菌、耐甲氧西林葡萄球菌臨床常用品種(特殊使用級(jí))：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧臨床應(yīng)用：治療對(duì)甲氧西林具有耐藥性的葡萄球菌引起的嚴(yán)重或致命感染,治療頑固性G+球菌感染的最后防線 ！,五、林可霉素類(lèi),常用品種：林可霉素、克林霉素，兩者抗菌譜相同，但克林霉素抗菌作用更強(qiáng) 時(shí)間依賴(lài)性，應(yīng)一日多次給藥抗菌

16、譜：與紅霉素相似，對(duì)G+球菌作用強(qiáng)，對(duì)G+桿、支、衣敏感，G-菌無(wú)效臨床應(yīng)用：主要用于骨科防治陽(yáng)性菌的感染，或用于β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏患者陽(yáng)性菌感染的治療、或婦科用于G+菌及厭氧菌感染的防治,六、喹諾酮類(lèi),常用品種：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等濃度依賴(lài)性，可QD給藥抗菌譜廣，尤其對(duì)需氧G-桿菌，包括銅綠假單胞菌在內(nèi)有強(qiáng)大殺菌作用，對(duì)金葡菌及產(chǎn)酶金葡菌也有良好抗菌作用衛(wèi)生部38號(hào)文件：經(jīng)驗(yàn)性治療用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性