董霞骨質(zhì)疏松講義

1、骨質(zhì)疏松癥,黑龍江省醫(yī)院 風(fēng)濕科 董霞,,,,,正常的骨骼 骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要由骨密度和骨質(zhì)量來(lái)體現(xiàn) 。其特征是骨量的下降和骨微細(xì)結(jié)構(gòu)的改變,什么是骨質(zhì)疏松癥?,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785

2、-795, 2001,,,,骨疏松癥的分類(lèi),繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（15-20%） 特發(fā)性骨質(zhì)疏松（1-2%）,中國(guó)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況1,% 婦女,1.3,25.4,53.3,60.2,53.8,0,0,11.1,28.9,42.3,脊椎,股骨頸,年齡范圍,年齡范圍,1Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/

3、cm2Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293,流行病學(xué)專(zhuān)家指出1990年全球髖部骨折有170萬(wàn)例，預(yù)言至2050年將超過(guò)600萬(wàn)，其中75%和50%將分別在發(fā)展中國(guó)家和亞洲國(guó)家。,亞洲51%,歐洲13%,其它 11%,拉丁美洲 13%,北美12%,2050年65歲以上婦女髖部骨折發(fā)生的預(yù)測(cè),,骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn),疼痛 :原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的癥癥，以腰背痛多見(jiàn)，占疼痛患者中的70%-80

4、%一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛 身長(zhǎng)縮短、駝背 :11、12胸椎及第3腰椎,骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長(zhǎng)平均縮短3-6cm。 骨折 :腰椎和股骨上端骨折多見(jiàn) ,骨量丟失20%以上時(shí)即發(fā)生骨折 .發(fā)生率為6.3%-24.4 %,約有20%-50%的病人無(wú)明顯癥狀。 功能障礙,骨質(zhì)疏松常見(jiàn)骨折,椎體骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折 髖部骨折 肱骨外科頸骨折,骨折,,The NIH Consensus Devel

5、opment Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,,骨密度,骨質(zhì)量結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián)),骨強(qiáng)度,,,幻燈片 8,骨折,,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnos

6、is, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,,骨密度,骨質(zhì)量結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián)),骨強(qiáng)度,,,,Lindsay R et al. JAMA 285:320-23, 2001,2725名絕經(jīng)后婦女隨機(jī)進(jìn)入安慰劑組,研究的第1年,,,,,,,0,5,10,15,新發(fā)椎骨骨折的發(fā)生率 (%),基線時(shí)已經(jīng)存在的椎骨骨折數(shù),,,,,,,RR=7.3 (4.4, 12

7、.3),RR=5.1 (3.1, 8.4),,,,RR=2.6 (1.4, 4.9),0,1,?1,?2,已有椎骨骨折對(duì)以后再發(fā)生椎骨骨折危險(xiǎn)性,,,死亡率 (每1000人年),Kado DM et al. Arch Intern Med 159 (11):1215-20, 1999,椎骨骨折數(shù),趨勢(shì)檢驗(yàn)P <0.001,根據(jù)已有椎骨骨折數(shù)統(tǒng)計(jì)的死亡率,,骨質(zhì)疏松癥: 后果與負(fù)擔(dān),疼痛 致殘 致死 髖部骨折： 第一年

8、死亡15-20% 存活者50%終生殘疾,,生活質(zhì)量下降 心理負(fù)擔(dān) 家庭負(fù)擔(dān) 社會(huì)負(fù)擔(dān),,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血鈣、磷和堿性磷酸酶:在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中，血清鈣、磷以及堿性磷酸酶水平通常是正常的，骨折后數(shù)月堿性磷酸酶水平可增高。 血甲狀旁腺激素,骨影像學(xué)檢查和骨密度,對(duì)于有局部癥狀的患者應(yīng)攝取病變部位的X線片 骨密度檢測(cè) : 骨密度檢測(cè)(Bone mineral density，BMD)是骨折最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。測(cè)量何部位的骨密度，

9、可以用來(lái)評(píng)估總體的骨折發(fā)生危險(xiǎn)度；測(cè)量特定部位的骨密度可以預(yù)測(cè)局部的骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性。,常用骨密度測(cè)定方法,單光子骨密度測(cè)量?jī)x(SPA) 單能X線吸收骨密度測(cè)量?jī)x(SXA) 雙能X線吸收骨密度測(cè)量?jī)x(DXA) 定量CT(QCT,PQCT),DXA法測(cè)定骨密度的特點(diǎn),安全性精確性準(zhǔn)確性與骨折危險(xiǎn)性相關(guān)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,骨密度檢查的禁忌癥,懷孕口服了影響圖像顯影的藥物近期進(jìn)行了放射性核素檢查不能長(zhǎng)時(shí)間平臥腰椎內(nèi)

10、有金屬物,,骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO建議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、BMD、DXA,,問(wèn)題與困惑,骨折患者不一定都是骨密度 T? -2.5骨密度 T ? -2.5也不一定都骨折實(shí)際上：絕大多數(shù)骨折前無(wú)BMD檢查！,,是否BMD是預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)的絕對(duì)指標(biāo)？診斷標(biāo)準(zhǔn)（T值）是否等于治療指標(biāo)？,幻燈片 8,幻燈片 8,骨折,,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Preventi

11、on, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,,骨密度,骨質(zhì)量結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián)),骨強(qiáng)度,,,不是僅根據(jù)骨質(zhì)疏松的診斷（BMD ? -2.5）? 骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)發(fā)生骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（骨折發(fā)生的概率，probability）,,Ö,X,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9

12、 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,誰(shuí)有風(fēng)險(xiǎn)？預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的新觀點(diǎn),骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn),骨折發(fā)生的概率（probability）：一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生骨折的可能性骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：除BMD外臨床危險(xiǎn)因素,,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,,骨質(zhì)疏松性骨

13、折臨床危險(xiǎn)因素,老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉(zhuǎn)換骨折家族史前次骨折史,,絕經(jīng)早性腺功能低下長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經(jīng)肌肉障礙,吸煙過(guò)量飲酒飲料、咖啡長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)低鈣攝入維生素D缺乏,誰(shuí)有危險(xiǎn)？預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的新觀點(diǎn),發(fā)現(xiàn)高?；颊撸–ase Finding Strategy）臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估骨密度測(cè)定,,誰(shuí)需要測(cè)BMD？（臨床危險(xiǎn)因素）,1. 女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)其

14、它危險(xiǎn)因素；2. 女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影響骨礦代謝的疾病和藥物史6. X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；7. 接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；,,,CSOBMR指南， 2005,骨密度檢查的適應(yīng)癥,相對(duì)適用范圍大規(guī)模的普查，篩選對(duì)疾病影響骨量變化過(guò)程的監(jiān)測(cè)對(duì)高危病人的評(píng)價(jià)：月經(jīng)不調(diào)，

15、繼發(fā)性甲旁亢、神經(jīng)性厭食、過(guò)量飲酒、抗驚厥治療、多發(fā)性非創(chuàng)傷性骨折和慢性制動(dòng),預(yù)防首次骨折預(yù)防再次骨折,,預(yù)防骨折,防治骨質(zhì)疏松的目標(biāo),誰(shuí)需要治療？,誰(shuí)需要治療？,初級(jí)預(yù)防：未發(fā)生過(guò)骨折但有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少（-2.5 < T ? -1）者，應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。二級(jí)預(yù)防：已有骨質(zhì)疏松癥（T ? -2.5）或已發(fā)生過(guò)骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折,,

16、CSOBMR指南， 2005,,,,,,骨質(zhì)疏松的防治策略,基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、陽(yáng)光等）骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）藥物治療,,防治骨質(zhì)疏松藥物,,基礎(chǔ)補(bǔ)充劑 對(duì)BMD有益 可能預(yù)防脊椎骨折 用做補(bǔ)充治療 用于配合其它治療,鈣與維生素D,,基礎(chǔ)補(bǔ)充劑 必不可少，重要 不是唯一 不是全部 不單獨(dú)用于治療,鈣元素含量,碳酸鈣（40%）、氯化鈣（27%）枸櫞酸鈣(21%) 、乳酸鈣(13%)

17、葡萄糖酸鈣(9%),19 ~ 50歲 1000mg 女性妊娠哺乳期 1200mg絕經(jīng)后婦女 1000mg>50歲男性和婦女 1200mg,每天攝入多少鈣合適？,,鈣劑的正確服用,分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失,活性維

18、生素 D,對(duì)BMD有益 可能降低骨折危險(xiǎn) 增加肌力和平衡能力 降低摔倒危險(xiǎn) 老年人更需要,,活性維生素D,刺激成骨細(xì)胞合成、分泌 IGF-1、TGF-β、BGP、ALP和 I型膠元。直接抑制甲狀旁腺增生和PTH合成。促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞或骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化,促進(jìn)骨骼礦化。,雌激素,對(duì)BMD有益預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)注意乳房和子宮的安全性監(jiān)測(cè),,S 選擇性E 雌激素R 受

19、體M 調(diào)節(jié)劑,不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結(jié)合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用,,SERM的概念,SERM,雷洛昔芬,對(duì)骨密度有益降低脊椎骨折危險(xiǎn)對(duì)乳腺和心血管有益不刺激子宮內(nèi)膜少有潮熱、靜脈血栓,,降鈣素（密蓋息）,降鈣素增加BMD 降鈣素能預(yù)防脊椎骨折 可能預(yù)防非脊椎骨折 有效緩解骨痛,,降鈣素的生理作用,重要的神經(jīng)遞質(zhì)減輕疼痛改善情緒緩解緊張,抑制骨吸

20、收減少骨鈣釋放入血（調(diào)鈣的主要作用）,降鈣素維生素D3PTH共同調(diào)節(jié)血鈣,增加尿鈣排出促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄,雙磷酸鹽,增加BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折,,二 膦 酸 鹽,羥乙膦酸鈉 Etidronate氯甲雙膦酸鹽 Clodronate帕米膦酸鈉 Pamidronate阿倫膦酸鈉 Alendronate(福善美)伊班膦酸鈉

21、 Ibandronate（艾本）利噻膦酸鈉 Residronate,,,福善美的作用機(jī)制-抑制骨吸收,,福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收活躍部位，抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量吸收。,當(dāng)平均新形成的骨量超過(guò)被吸收的骨量時(shí).....,使骨量獲得持續(xù)的凈增加.,PTH（甲狀旁腺素）,預(yù)防椎體骨折增加BMD預(yù)防非椎體骨折,,治療選擇,決策依據(jù)證據(jù)的強(qiáng)度（有效性）風(fēng)險(xiǎn)和副反應(yīng)額外受益（骨以外的益處）患者的喜愛(ài)和要求,,,