早產(chǎn)兒早期管理對生存質(zhì)量的影響

1、早產(chǎn)兒早期管理對生存質(zhì)量的影響,四川省人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室 王曉敏,,早產(chǎn)兒是新生兒中的特殊群體，其生理和病理的特殊表現(xiàn)從一出生就應(yīng)得到專業(yè)性監(jiān)護、關(guān)愛和護理。,進步：早產(chǎn)兒死亡率降低,隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，NICU的專業(yè)醫(yī)護迅速成長。NICU的技術(shù)和設(shè)備不斷完善使早產(chǎn)兒的死亡率大為降低。20世紀(jì)80年代初期早產(chǎn)兒死亡率很高，90年代末，早產(chǎn)生的死亡數(shù)是嬰兒死亡數(shù)的51.8%。,

2、另一問題：早產(chǎn)兒存活質(zhì)量,早產(chǎn)兒導(dǎo)致的高額花費與其預(yù)后對比，是多年來醫(yī)學(xué)倫理爭論的焦點，尤其是極低出生體重兒的預(yù)后是醫(yī)務(wù)人員和家屬共同關(guān)心的問題、關(guān)注的焦點是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育問題。,早產(chǎn)兒護理模式轉(zhuǎn)變,醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,生物醫(yī)學(xué)模式,早產(chǎn)兒護理內(nèi)涵擴大,護理模式轉(zhuǎn)變,生物-心理-社會模式,,,概念,胎齡< 32W或出生體重< 1500g早產(chǎn)兒臨床問題較多，病死率高，是早產(chǎn)兒管理重點。,出生體重< 1500g為極低出生體重兒,出

3、生體重< 1000g為超低出生體重兒,出生時胎齡<37W新生兒,早產(chǎn)兒管理問題,保暖呼吸管理早產(chǎn)兒腦損傷防治感染的防治合理喂養(yǎng)與營養(yǎng)支持高膽紅素血癥防治保持血糖穩(wěn)定早產(chǎn)兒貧血防治,保暖,出生后立即給予有效保暖室溫保持24℃～26℃暖箱溫濕度根據(jù)出生體重、日齡進行調(diào)節(jié)，暖箱溫度在32℃～35℃，相對溫度一般為60%～80%。,超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度,不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度（暖箱）,呼吸管理,1、

4、一般吸氧指征：TCSO285%～87%并有呼吸困難者。原則：早產(chǎn)兒吸氧嚴(yán)格控制呼入氧濃度，必須監(jiān)測TCSO2，一般將維持88%～93%，不宜高于95%。頭罩總流量為4～6L/min。,呼吸管理,2、持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP） 適應(yīng)征：輕度呼吸困難或早期 新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS） 濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等 原理：CPAP可使肺泡在呼氣

5、末 保持正壓，有助于萎陷的肺泡 重新張開。 原則：CPAP壓力以4～6cmH2O為宜， FIO2根據(jù)TCSO2盡快調(diào)整至<0.4.及時使用CPAP可減少機械通氣的使用。,呼吸管理,3、機械通氣如CPAP用后病情繼續(xù)加重，PaCO2上升（>60～70mmHg）PaO2下降（<50mmHg),呼吸管理,4、肺表面活性物質(zhì)（PS）應(yīng)

6、用指征：①診斷或疑診NRDS者盡早予PS治療，一旦發(fā)現(xiàn)呼 吸困難、呻吟即可給藥。 ②預(yù)防給藥：對胎齡小于28周和出生體重小1000g 的早產(chǎn)兒，出生時即可考慮PS治療。用量：劑量每次100mg/kg左右，重癥者劑量可適當(dāng)加大， 可重復(fù)給藥。輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP。,,,清理呼吸道,PS經(jīng)氣管

7、插管注入肺內(nèi),球囊加壓,使用PS注意點：,充分清理呼吸道計劃藥量一次注入為宜，效果不佳或重者可考慮多次給藥注入時間以半分鐘左右為宜，不主張長時間緩慢滴入上半身抬高30～40度可適當(dāng)氣囊輔助通氣協(xié)助擴散2h禁止吸痰不考慮機械通氣者，應(yīng)及時拔管,呼吸管理,5、呼吸暫停的防治A加強監(jiān)護：儀器監(jiān)護、醫(yī)護觀察及頭部輕度伸仰B刺激呼吸：呼吸暫停時托背、彈足底、出現(xiàn)青紫球囊給氧C藥物治療D其他治療：使用鼻塞CPAP，參數(shù)設(shè)置不宜過

8、高。,呼吸管理,6、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治A呼吸支持：盡可能以最小的平均氣道壓和吸氧濃度維持血氣正常，防止依賴。B限制液量：BPD產(chǎn)生多與液體量過多、肺水腫有關(guān)；一般每天100～120ml/kg為宜。C糖皮質(zhì)激素：具有抗炎作用，有一定療效，但不良反應(yīng)多，慎用。D抗感染：BPD與肺部感染常呈因果關(guān)系，針對藥敏試驗選用抗生素。E營養(yǎng)支持：每天100～120kacl/kg，注意微量元素和維生素的補充。,腦損傷的防治,1、顱

9、內(nèi)出血：預(yù)防措施： 保持血氣、體溫正常 限制液量及速度 減少操作搬運 生后常規(guī)Vitk1滴注。對出生體重<1500g后3～4天進行床旁頭顱B超、14天和30天隨防，必要時行頭顱CT。,腦損傷的防治,2、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）與早產(chǎn)、缺氧缺血、機械通氣、低PaCO2、產(chǎn)前感染有關(guān)，多見于極低或超低出生體重兒。表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)差、肌張力低下、拒奶、嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。PVL尚無有效的治療方法，強調(diào)預(yù)防

10、。同顱內(nèi)出血強調(diào)床旁頭顱B超、頭顱CT。對已發(fā)生的PVL，定期隨防頭顱B超和神經(jīng)行為測定，更應(yīng)進行早期干預(yù)和康復(fù)治療，盡可能減少后遺癥上。,感染的防治,早產(chǎn)生免疫功能低下、住院時間長、易造成院內(nèi)感染，感染已成為影響早產(chǎn)生存活率的重要原因。院內(nèi)感染在很多單位已是早生兒第一位死因。,感染的防治,入室即進行微生物監(jiān)測，檢查多重耐藥菌時進行接觸隔離。根據(jù)藥敏結(jié)果及病原特點，合理使用抗生素。嚴(yán)格遵守消毒隔離制度、加強手衛(wèi)生、感染與非感染

11、分開收治等。嚴(yán)重感染者加強支持治療。,喂養(yǎng)與營養(yǎng)支持,1、早期喂養(yǎng)可促進早產(chǎn)生消化道的發(fā)育及功能成熟，刺激胃腸激素分泌。主張生命體征穩(wěn)定情況下，即可開始腸道喂養(yǎng)但嚴(yán)重窒息者延遲（24h后）。,喂養(yǎng)與營養(yǎng)支持,喂養(yǎng)方式：經(jīng)口喂養(yǎng)胃管喂養(yǎng)十二指腸喂養(yǎng)現(xiàn)在目前主張對吮吸吞咽機制不成熟的早產(chǎn)兒，可采用胃腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上進行微量喂養(yǎng)及非營養(yǎng)性吸吮鍛煉。,喂養(yǎng)與營養(yǎng)支持,乳類選擇：母乳最優(yōu)對極低和超低早產(chǎn)兒需補充母乳強化劑無法母乳

12、時，采用早產(chǎn)兒配方乳,喂養(yǎng)與營養(yǎng)支持,2、能量需求能量:生后第1d能量30kcal/(kg.d)，以后每天增加10kcal/kg，直至 100～120kcal/(kg.d)。液量：生后第1d液體量50～60ml/(kg.d)，以后每天增加15ml/kg，直至150ml/(kg.d)。,喂養(yǎng)與營養(yǎng)支持,3、腸道排空早期溫鹽水灌腸加強胃腸道蠕動加速排空粘稠胎糞減少胃食管返流,喂養(yǎng)與營養(yǎng)支持,4、胃食管返流防治胃食管返流易發(fā)生

13、，常伴有吸入和呼吸暫停。預(yù)防：A體位：喂奶速度宜慢、多豎抱、頭部抬高B藥物：多潘立酮、小劑量霉素或西咪替丁。,高膽紅素血癥防治,早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差、血腦屏障未成熟、常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游離膽紅素通過血腦屏障發(fā)生膽紅素腦病。臨床表現(xiàn)肉眼可見黃疸或是總膽紅素值≥5mg/dl無論生理或病理性均盡早光療減少膽紅素腦病的發(fā)生。,保持血糖穩(wěn)定,低血糖（血糖7mmol/L）原因：靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快；應(yīng)急

14、 性高血糖；藥物性高血糖危害：可致滲透性利尿，甚至發(fā)生脫水。,早產(chǎn)兒貧血防治,貧血包括急性貧血和慢性貧血，嚴(yán)重者可影響生長發(fā)育。急性貧血常為失血所致。慢性貧血常發(fā)生在生后2～3周。,早產(chǎn)兒貧血防治,A減少醫(yī)源性失血B藥物治療：慢性貧血可使用重組促紅細胞生成素，同時可給VitE口服C輸血指征急性貧血，如失血量>10%，應(yīng)及時輸血。慢性貧血，如血紅蛋白50次/分、心率加快>160次/分、進