山東省病歷書寫基本規(guī)范

1、1山東省病歷書寫基本規(guī)范山東省病歷書寫基本規(guī)范（20102010年版）年版）3第一章第一章病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求............................................................................................................1第一節(jié)病歷、病案的概念.......................................

2、................7第二節(jié)病歷的價值及書寫意義...................................................7第三節(jié)病歷的分類及組成.......................................................9第四節(jié)病歷書原則及基本要求..................................................10第五節(jié)打印病

3、歷內(nèi)容及要求....................................................12第六節(jié)病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處........................................13第二章第二章門（急）診病歷書寫要求及格式門（急）診病歷書寫要求及格式..................................................................

4、................15第三章第三章入院記錄書寫要求及格式入院記錄書寫要求及格式..............................................................................................20第一節(jié)入院記錄的內(nèi)容要求及書寫格式.........................................20附一入院病歷（俗稱大病歷）書寫要求及

5、格式..........................................31附二表格式入院記錄書寫要求及格式..........................................................39第二節(jié)再次或多次入院記錄書寫要求及格式.....................................59第三節(jié)24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求及格式....................

6、................62第四節(jié)24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求及格式..................................65第四章第四章病程記錄書寫要求及格式病程記錄書寫要求及格式..............................................................................................68第一節(jié)首次病程記錄書寫要求及格式.....

7、.....................................68第二節(jié)日常病程記錄書寫要求及格式..........................................70第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式......................................72第四節(jié)疑難病例討論記錄書寫要求及格式......................................73第五節(jié)交（

8、接）班記錄書寫要求及格式........................................76第六節(jié)轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式..............................................79第七節(jié)階段小結(jié)書寫要求及格式..............................................82第八節(jié)搶救記錄書寫要求及格式............................

9、..................83第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式......................................84第十節(jié)會診記錄書寫要求及格式..............................................85第十一節(jié)術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式..............................................89第十二節(jié)術(shù)前討論記錄書寫要求及格式