病歷書寫基本規(guī)范培訓講稿2015

1、,,,《病歷書寫基本規(guī)范》培訓赤壁市蒲紡醫(yī)院 唐強2015.12,,,,一、病歷文書重要性 病歷文書質量反映了醫(yī)務人員的綜合素質能力，同時反映了醫(yī)療機構的管理水平、技術水平。1、教學科研、管理提供科學依據(jù)；2、醫(yī)保支付的憑據(jù)；3、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)；,,,,二、基本要求,,,,,相關概念 病歷 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字 、符號 、圖形 、圖表、數(shù)

2、據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 1﹑病理切片等資料也作為病歷文書 2 ﹑病歷文書書寫,,,病歷書寫總體要求 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,,,,其他要求●病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水；(門急診病歷及暫時沒有實行電子病歷的科室）●病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語（文字工整，字跡清晰），表述準確，語句通順，標點正確。,,,,●病歷修改 醫(yī)

3、務人員在進行病歷修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別，保存歷次修改痕跡，標記準確的修改時間和修改人信息。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,,,,●病歷書寫資格 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。電子病歷要求打印書寫人姓名并加以手簽 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本

4、專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。,,,,●病歷中時間書寫要求 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。如：2013-4-10-15：30,,,,,三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求,,,,,,●住院病歷內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢

5、查資料、病理資料等。,,住院病歷首頁存在問題1、填寫項目不全，有空缺。如：進修醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師、實習醫(yī)師等要求：不得出現(xiàn)空項，如無內(nèi)容可填，用“—”2、入院診斷填寫錯誤。要求：入院診斷為上級醫(yī)師首次查房所明確的診斷。,,3出院診斷 包括主要診斷和其他診斷 要求：出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。住院期間診斷治療方案合理、符合診療規(guī)范要求。大多數(shù)醫(yī)務人員只寫了主要診斷而忽略了其他診斷，特別是那些做了檢查報告了的診斷

6、 如高脂血癥、 腎功能不全等 .最好是把所有發(fā)現(xiàn)的診斷按主次都羅列在病歷上，對于那些確實有問題而不能明確的診斷需要打問號并在病程記錄和出院醫(yī)囑中寫明下一步處理意見。,,4、主要診斷選擇錯誤。要求：主要診斷為本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。5、搶救成功次數(shù)的填寫錯誤要求：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。,,搶救成功：指通過搶救使危及

7、生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。 生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達24小時以上。病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危機情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。,,出院記錄存在問題 要求：于出院后24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分 入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑過于簡單。,,要求：必須客

8、觀實際，詳細描述各階段情況，特別是出院醫(yī)囑，必須詳細具體。 如：口服或注射何藥？多大量？多長時間？ 多長時間復查？（一周？、一月？）； 注意事項等。 不能籠統(tǒng)地“按時服藥，定期復查”。,,死亡記錄存在問題 1、死亡診斷填寫欠缺?！昂粑⒀h(huán)衰竭”、“呼吸心跳停止”要求：死亡診斷是指直接導致病人死亡的疾病診斷,,2、診療經(jīng)過簡單。對病情演變、搶救經(jīng)過描述不具體、不詳細。要求：重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（要求具體的

9、措施，如什么時間？用何藥？如何用？多大量？用后效果？），死亡時間。3、死亡時間有出入。與死亡前搶救記錄和護理記錄不一致。要求：時間必須要統(tǒng)一，醫(yī)護必須相互照應。,,4、書寫死亡記錄可代替出院記錄:要求：書寫了死亡記錄，不再書寫出院記錄。死亡病歷討論記錄是對死亡病例進行討論、分析的記錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、記錄討論意見，記錄者簽名等,,入院記錄存在問題 入院記錄或再次

10、入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。實習、試用期醫(yī)務人員經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。,,1、一般項目填寫缺陷。記錄時間不規(guī)范。如：記錄時間與入院時間一致；打印病歷時間打印錯誤，如“2011-6-0-9：00”要求：項目填寫齊全；時間符合規(guī)范、符合實際。,,2、主訴描述欠規(guī)范。遺漏主要的癥狀和體征；與現(xiàn)病史所描述的癥狀或體征不一致或不全面。如：現(xiàn)病史描述患者有咳嗽、咳痰，但主訴中未體現(xiàn)。,,要求：主訴是指

11、促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。必須抓住重點、特點，簡明扼要，不超過20字，要將主要的癥狀和體征描述全面，能導出第一診斷。原則上不用病名代替（腫瘤等除外）,,3、現(xiàn)病史缺陷。對發(fā)病后診療經(jīng)過，治療用藥等情況未描述或描述不具體。 如什么時候發(fā)病？、在哪兒就診？考慮什么疾??？如何處置？（具體診療措施）、效果如何？等等,,要求：現(xiàn)病史必須圍繞主訴，就疾病的發(fā)生、發(fā)展、起病緩急、 演變過程、診療經(jīng)過均應詳細描述，包括一些

12、具有鑒別診斷的陰性癥狀等。要與主訴描述相一致。發(fā)病以來的檢查，診治經(jīng)過及結果和療效，對患者提供的藥名，診斷和手術名稱需加以雙引號以示區(qū)別,,4、既往史描述缺陷。對既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述不詳細。 如“高血壓病史5年”，平素如何治療？口服何藥？多大量？血壓控制如何？不清楚 如“3年前曾做過腹部手術”，診斷何?。孔龊问中g？在那個醫(yī)院做的？現(xiàn)在情況如何？均未描述。 如“平素體健，乙肝病史8個月”矛盾,,要求：

13、既往史是對既往健康狀況的描述，如既往患何病，必須對該病的診療情況進行詳細描述。5、婚育史缺陷.無生育情況描述。如“適齡結婚，育有2子，子女與丈夫均體健”（該病人男子）要求：婚育史必須描述全面（婚、育），注意一致。,,6、體格檢查缺陷:（1）體檢結果不全面或與初步診斷或首次病程記錄不一致。 如診斷“血栓性脈管炎”但未發(fā)現(xiàn)有脈管炎的體征；肋間隙增寬、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下可觸及與首次病程記錄不一致（單項否決）；診斷“全身軟組織

14、挫傷”但無相關體征。（2）體檢描述不準確。,,如胸部觸診：雙側語顫對稱、相等。要求：體格檢查描述必須客觀、真實、準確，項目齊全，填寫完整，正確。與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分。專科檢查情況全面，正確（限有?？埔蟮牟v）,,7、輔助檢查記錄缺陷:（1）未標注檢查時間；（2）輔助檢查結果抄錄錯誤。要求：記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，外院檢查注明醫(yī)院名稱

15、,,8、初步診斷缺陷:（1）初步診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷。如“肝功能損害”、腦出血病人有高血壓，但未診斷；（2）初步診斷與首次病程記錄中的初步診斷不一致。,,要求：初步診斷必須全面，合理，避免遺漏，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序；初步診斷必須要有依據(jù)；與首次和病程記錄要相一致。,,,9、簽名缺陷:（1）不能及時進行手寫簽名；（2）簽名的格式不統(tǒng)一。要求 ： 打印病歷必須及時進行手寫簽名，如未簽名，視為病歷未及時完成；手寫簽名在

16、打印姓名后進行手寫簽名，要規(guī)范簽名。教學醫(yī)院應有帶教老師冠簽名,,10、補充診斷、修正診斷未在病程記錄中體現(xiàn)。要求：補充診斷、修正診斷可不在入院記錄中體現(xiàn)，但必須在病程記錄中體現(xiàn)，病程中要有對補充診斷、修正診斷的分析和確定意見。,,,首次病程記錄存在問題1、書寫時間與入院時間一致或早于入院時間。不符合實際。2、診斷依據(jù)缺乏或不充分。 如診斷“高血壓病”無血壓監(jiān)測；診斷“高鉀血癥”，無血鉀化驗結果；診斷“糖尿病”無血糖化驗結果，

17、診斷“冠心病”無心電圖結果。,,3、鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無明確可否排除意見；同時涉及到的輔助檢查并沒有做。如“頭顱CT可鑒別”等。4、診療計劃不具體。表現(xiàn)計劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，如診斷“高血壓病”控制血壓；診斷“糖尿病”，控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；“完善相關輔助檢查”；“完善術前檢查”等。,,5、簽名缺陷。主管醫(yī)師不能及時進行手寫簽名。要求：（1）首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成； （2）診斷依據(jù)

18、必須充分、全面，要抓住重點，不能將病例特點翻版；,,（3）鑒別診斷至少2個，必須要有能否排除此病的意見，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對此病的能否排除和確診要有分析意見。（4）診療計劃要具體、詳細。特別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制在何范圍？等。（5）如屬于計算機打印應及時進行手寫簽名。,,日常病程記錄存在問題1、首次上級醫(yī)師查房記錄缺陷。（1）首次上級醫(yī)師查房無

19、標識，或無上級醫(yī)師簽名。（2）首次上級醫(yī)師查房書寫內(nèi)容繁瑣，沒有重點。,,（3）首次上級醫(yī)師查房記錄，對診斷的分析意見不明確或分析不全面。如“同意目前診斷”、“根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，診斷明確”等。（4）上級醫(yī)師查房記錄中，上級醫(yī)師對治療指導意見不具體，過于籠統(tǒng)。如“適當降壓”、“適當脫水”、“控制血壓”、“適量給預激素”等 （5）上級醫(yī)師查房不夠，主治醫(yī)師查房每周至少2次，副主任醫(yī)師每周至少1次,要求：1、上級醫(yī)師首次查房必須

20、在患者入院后48小時內(nèi)完成；要寫明查房醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術職務2、首次上級醫(yī)師查房必須對診斷有明確分析意見，要全面；要有補充的病史和體征,,3、診療指導意見必須具體，特別是主要的治療措施；4、上級醫(yī)師查房記錄必須標識明確，及時進行審核簽名。,,,5、格式要統(tǒng)一規(guī)范。如： 今日隨***主治（副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師醫(yī)師）查房，患者自覺************，查體**********，既往史，輔檢結果。***查房后，考慮診斷

21、為******* 診斷依據(jù)1、*********；2********；3*********，應與*****相鑒別，并提出具體意見（明確排除或需做哪些檢查予以鑒診，并要在以后予以實施），治療上應給予*************等。,,,2、日常病程記錄缺陷:（1）病程記錄不能按照要求及時書寫。（病危隨時記錄，至少每天一次；病重至少每2天一次，病情穩(wěn)定后至少每3天一次。原則上有醫(yī)囑就要有記錄；特別是有重要醫(yī)囑時必須有記錄）（2）治療或檢

22、查不當?？股馗鼡Q頻繁，但無依據(jù)闡述；感染是否得到控制，無相關輔助檢查復查支持。,,（3）檢查結果異常無分析、處理意見。如血脂異常，尿常規(guī)異常，審功能異常，但未進行分析和處理；（4）病情變化描述不到位或不準確。腸梗阻病人，何時出現(xiàn)大便？不清楚；“患者訴間斷性疼痛”，哪個部位？病人訴胸痛，但以前未曾描述過，什么時間出現(xiàn)的？什么時間緩解的？,,(5）病情危重，無搶救記錄。病人入院時血壓無，沒有搶救記錄。（單項否決） （6）查房醫(yī)師不書

23、寫全名。,,要求：1、必須按照要求的時限及時書寫病程記錄；2、醫(yī)囑更改，治療方案的變化必須要有分析意見；3、病情變化要及時記錄、分析和處理；特別是異常的檢查結果，要有分析和處理意見；,,4、病程記錄書寫完畢應及時簽名，不得出現(xiàn)無執(zhí)業(yè)資格人員單獨簽名。5、日常上級醫(yī)師查房記錄，對診療的指導意見應具體。,,6 對7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關人員進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術職務，

24、討論意見等。主持人審閱并簽名。,,,3、會診記錄缺陷:（1）無會診記錄單；（2）會診記錄單填寫項目不全；如會診時 間、會診科室等。（3）會診意見未在病程記錄中體現(xiàn)。,,要求：1、如進行會診，必須填寫會診申請單、會診意見單；2、會診意見必須在病程中體現(xiàn)；3、記錄會診意見的執(zhí)行情況和效果要在病程中記錄。,,,4、三級醫(yī)師查房的體現(xiàn)不規(guī)范。如主治醫(yī)師分管病人，自己查自己。要求： 根據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱結構，

25、能體現(xiàn)三級查房的體現(xiàn)三級，不能體現(xiàn)三級的，最低體現(xiàn)二級。 標識與查房醫(yī)師的職稱相一致。,,6、術前小結記錄 1 術前小結是經(jīng)管醫(yī)師對小手術術前患者病情所做的總結。包括簡要病情，書前診斷，手術指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項，手術者術前查看患者后簽名。,,2 術前討論記錄是指患者病情較重或手術難度較大的中等以上手術，應有手術者參加的術前討論記錄及主持人小結記錄。,3 急診搶救手術來不及術前小結或術前

26、討論的應有“急診搶救手術記錄”記錄術前術中搶救情況。 4 病程記錄中應有手術者術前查房或查看患者的記錄，且手術前一天要有病程記錄 。,,5手術記錄于手術者（一助書寫的手術記錄應有手術者冠簽）在術后24小時完成，內(nèi)容包括一般項目，手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經(jīng)過術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血，標本等情況。6術前小結和術前討論記錄要按照新的格式規(guī)范進行書寫，項目要齊全。,,7 各項目內(nèi)

27、容填寫不得過于簡單，如簡要病情，注意事項等，注意事項中針對術前，術中，術后處理應考慮可能發(fā)生的情況制定具體的防范措施。 8 手術指針必須明確。,,9 術后首次病程記錄由參加手術醫(yī)師在術后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經(jīng)過，術后處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等。10 術后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄，術后3天內(nèi)應有手術者查看患者的記錄。,11 手術安全核查記錄單記錄

28、齊全。12 手術內(nèi)容必須詳細具體，特別是操作部位。特別強調(diào)注意手術分級管理制度的落實,,,,搶救記錄缺陷:1、下發(fā)病危通知后無搶救記錄或無相關依據(jù)。2、搶救記錄內(nèi)容描述欠缺，如病情發(fā)生變化及時間未描述、采取的搶救措施過于籠統(tǒng)，如“給予強心、利尿、擴張血管等搶救措施”；搶救后的效果如何不清楚；,,要求：1、下發(fā)病危通知書的病人，必須書寫搶救記錄；2、搶救記錄應及時書寫，搶救結束后6小時內(nèi)完成；3、凡是危重癥搶救病歷必須認真

29、書寫，詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱；,4、屬于搶救病例，在首頁都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)；5、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑中要有相應的搶救醫(yī)囑；6、搶救過程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中要詳細記錄，要有患者或家屬簽字證明；7、要有指導醫(yī)師的簽名。,病例討論缺陷（疑難危重病例討論記錄、術前病例討論）1、不能圍繞討論目的進行發(fā)言；2、參加人員缺陷

30、（無護理人員、麻醉師）3、參加討論人員發(fā)言的人員少；（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結）4、討論意見未在病程記錄中體現(xiàn)，是否落實,落實效果如何不清楚；,要求：1、術前討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)意外情況及防范措施，參加討論者的姓名職稱、具體討論意見及主持人小結意見，討論日期、記錄者簽名；2、發(fā)言者應圍繞對手術方案和麻醉方式的選擇、術中可能出現(xiàn)的困難和危險，以及應急措施。杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞；,3、主

31、持人必須為副主任醫(yī)師以上職稱，記錄者為主管醫(yī)師；4、記錄須有對本例手術負責的上級簽字。,死亡病例討論記錄缺陷:1、不能圍繞討論目的進行發(fā)言；2、參加人員缺陷（無護理人員、麻醉師）3、參加討論人員發(fā)言的人員少；（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結）4、對可總結的經(jīng)驗及應該吸取的教訓無或較少（很原則）,要求：1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論；（死亡后一周內(nèi)）2、參加人員要齊全（所涉及到的各科人員）3、要圍繞討論目的進行，如對

32、死因的判定、評價診斷、治療及其他相關行為、可總結的經(jīng)驗教訓及應吸取的教訓，制定提高和改進措施；4、必須有主持人小結意見。,手術風險評估及手術安全核查記錄缺陷1、填寫項目不全，一般項目未填寫；2、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未簽字；3、手術風險評估無評分。,要求：1、一般項目要填寫齊全；（不得空項）2、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士應及時進行評估和安全核查并及時簽字；3,手術病例要有手術安全核查記錄單,知情告知缺陷 1、醫(yī)患

33、談話記錄缺陷：（1）填寫內(nèi)容欠缺，如診斷依據(jù)不全面，過于簡單；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥.意外情況及療效后果描述不具體。（2）主管醫(yī)師不簽字、主管護士不簽字；或家屬未簽字；（3）談話記錄時間未填寫。,要求：1手術.麻醉.輸血，有創(chuàng)診療操作（應向患者及家屬交代情況和注意事項）及特殊檢查治療應有知情同意并簽字，記錄按規(guī)范書寫.2 使用自費項目應有患者簽署的知情同意書3 選擇或放棄搶救措施應有近親屬簽署意見并簽名,,4由其他人簽署知情同意

34、書的，應有患者簽署的授權委托書5涉及患者隱私和保密性醫(yī)療措施（或患者家屬要求保密），需向家屬說明情況并最好要求家屬簽名。,2、手術同意書缺陷（1）未采用新的規(guī)范要求“手術知情同意書”（2）未能及時進行簽字；（只有主管醫(yī)師簽名，沒有手術醫(yī)師簽名）（3）簽字時間填寫不規(guī)范，未到“時、分”,要求：1、規(guī)范格式；不得計算機打印；2、填寫項目必須齊全；3、相關人員應及時簽字；,,,3、輸血治療同意書缺陷（1）未采用新的規(guī)范格式；

35、（2）輸血治療同意書主管醫(yī)師、患者未簽字；（3）輸血同意書填寫內(nèi)容與檢查結果不一致。,,,要求：1、填寫項目齊全、內(nèi)容規(guī)范，與其他記錄相一致；2、相關人員及時進行簽名；,,輔助檢查缺陷1、不規(guī)范書寫。填寫項目不全。如心電圖報告單；2、醫(yī)囑與報告單不一致。醫(yī)囑“胸片”無報告單；3、輔助檢查粘貼不規(guī)范、無標識。,,要求：1、輔助檢查單項目填寫齊全；2、輔助檢查報告單與醫(yī)囑相一致；3、化驗單粘貼規(guī)范、有標識，如結果異常用紅

36、筆標記；結果正常用藍筆標記；粘貼按照時間順序采用疊瓦式粘貼。,,醫(yī)囑缺陷1、醫(yī)囑醫(yī)生未簽字，護士即執(zhí)行； 2、醫(yī)囑填寫筆跡不一致，醫(yī)囑有涂改；3、重整醫(yī)囑不規(guī)范； 4、醫(yī)囑取消無時間；醫(yī)囑取消用“DC”代表；5、長期醫(yī)囑無疾病護理常規(guī)；8、病危通知書醫(yī)囑中不規(guī)范；,,要求：1、采用新的醫(yī)囑單，無醫(yī)師簽名，護士不得執(zhí)行醫(yī)囑；2、醫(yī)囑不得涂改，醫(yī)囑取消，應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名、時間；,,3、重整醫(yī)囑時