乙肝肝硬化失代償期患者安全管理

1、1,乙肝肝硬化失代償期患者安全管理 消化內(nèi)科,學(xué)習(xí)內(nèi)容,2,簡(jiǎn)述肝硬化乙肝肝硬化失代償?shù)墓芾?3,我科2018-2019年共收治肝硬化失代償病人共53例 ，男29例，女24例，年齡33-75歲，其中有9個(gè)患者3個(gè)月活動(dòng)次數(shù)2-3次。,4,概述,肝硬化，是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起肝臟慢性、彌漫性、進(jìn)行性損害，引起的門靜脈壓增高和肝功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性肝病。,,,發(fā)病機(jī)制-演變過程,各

2、種病因反復(fù)作用肝臟,,肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生,,將肝小葉重新分割，形成假小葉,再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,,,,,病理 形態(tài)學(xué)的分類,小結(jié)節(jié)性肝硬化直徑多在 3～5 mm，不超過1 cm，最常見,大結(jié)節(jié)性肝硬化. 直徑 10～30 mm, 最大達(dá)50 mm,6,肝小結(jié)硬化,肝大結(jié)硬化,7,疾病特點(diǎn),臨床上早期由于肝臟功能代償較強(qiáng)，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損

3、害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥。,病 因,,我國(guó)最常見,病毒性肝炎酒精中毒血吸蟲病膽汁淤積循環(huán)障礙工業(yè)毒物、藥物營(yíng)養(yǎng)障礙,代謝障礙 血色病 肝豆?fàn)詈俗冃?Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏免疫紊亂 自身免疫性肝炎 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎,9,,病 因,代償期,失代償期,肝功能減退門靜脈高壓,,臨床表現(xiàn),1

4、1,代償期,1.主要表現(xiàn)為乏力、食欲不振，可伴有厭油、惡心嘔吐，上腹部隱痛、腹脹、腹瀉等2.肝功能：在正常范圍內(nèi)或輕度異常,失代償期 --肝功能減退的臨床表現(xiàn),全身癥狀:消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重病人臥床不起,皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲消化道癥狀:食欲不振；腹瀉；腹脹；黃疸出血傾向和貧血:鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少；醛固酮和抗利尿激素增多,內(nèi)分

5、泌紊亂,13,14,失代償期 --門脈高壓癥,脾大：脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開放 腹水,脾腫大,門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長(zhǎng)期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對(duì)血細(xì)胞破壞增加。使白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。,15,側(cè)支循環(huán)建立與開放：,食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀 痔靜脈擴(kuò)張,16,腹水,17,腹水：是最突出的表現(xiàn) ①門靜脈高壓：＞300mmH2

6、O ②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L ③肝淋巴液生產(chǎn)過多 ④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 ⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 ⑥有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少 腎小球?yàn)V過減少,肝硬化作為一種慢性疾病，需要在住院后進(jìn)行治療控制，因而對(duì)入院后的病情觀察和保健知識(shí)等有很高的需求。對(duì)肝硬化失代償期患者有必要可開展綜合、連續(xù)的管理。,18,慢乙肝肝硬化安全管

7、理——抗病毒,19,慢乙肝患者每年約有2％一 10％可發(fā)展為肝硬化，少數(shù)患者 可轉(zhuǎn)變?yōu)镠CC。年輕肝病患的定期檢查是預(yù)防早期肝硬化的重要措施。要引起足夠的重視做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。乙肝的抗病毒治療，不僅可以抑制病毒復(fù)制，還可減輕肝臟纖維化。,慢乙肝肝硬化安全管理——抗病毒,1．去除病因，抗病毒是關(guān)鍵 抗病毒治療后，隨著病毒載量下降，發(fā)生肝硬化、肝癌風(fēng)險(xiǎn)明顯減少。從而 延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì) 量，從而提高患者的依從性。,

8、20,乙肝發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)隨著HBV-DNA升高而增加。,慢乙肝肝硬化安全管理——抗病毒,2．把握時(shí)機(jī)，及時(shí)治療 主要根據(jù)患者HBV DNA水平、血清ALT和肝臟疾病 嚴(yán)重程度來決定。 對(duì)于肝硬化患者， 無論ALT、HBeAg何種情況，均 需積極考慮抗病毒治療。必要時(shí)可 肝組織活檢，以明確病情，決定是 否抗病毒治療。,21,慢乙肝肝硬化安全管理——抗病毒,3．藥物選擇、使用、監(jiān)測(cè)需規(guī) 范 抗病毒、低耐藥是藥物治療

9、的 兩個(gè)原則。如病情 一直穩(wěn)定，突然出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、 病毒反彈，還應(yīng)警惕是否發(fā)生耐 藥。建議 患者每6個(gè)月復(fù)查一次血常規(guī)、乙 肝兩對(duì)半、甲胎蛋白、肝臟超聲、 肝臟硬度檢測(cè)等。,22,慢乙肝肝硬化安全管理—— 一般護(hù)理,1、保證患者身心兩方面的休息，以減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。2、合理調(diào)配飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化柔軟飲食，飲食新鮮可口，忌食生冷、堅(jiān)硬、辛辣刺激食物、禁煙酒、以免引起出血；血氨偏高時(shí)限或禁蛋

10、白；腹水者低鹽或無鹽飲食。,23,慢乙肝肝硬化安全管理—— 一般護(hù)理,3、保持皮膚干凈，清潔，因?yàn)辄S疸可致皮膚 瘙癢，應(yīng)作好皮膚護(hù)理。作好口腔護(hù)理，以消除肝臭味，增加食欲。4、指導(dǎo)按時(shí)，按量服藥，并告知口服藥研碎服。5、對(duì)患者進(jìn)行SAS、SDS評(píng)分，對(duì)焦慮抑郁這類患者，進(jìn)行心理指導(dǎo)，講解成功案例，增加患者的依從性，積極心理暗示，轉(zhuǎn)移注意力方法，幫助患者克服負(fù)面情緒。,24,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護(hù)

11、理,腹水的護(hù)理每天應(yīng)測(cè)量腹圍、體重，記錄24小時(shí)出入量，測(cè)量生命體征。觀察顏面、四肢、意識(shí)狀態(tài)，有無低鉀低鈉血癥的表現(xiàn)和肝性腦病的先兆。隨時(shí)觀察記錄病情的變化 ，如有出現(xiàn)頭暈、黑便、腹脹，高度疲乏、性格改變及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)出現(xiàn)臍疝時(shí)注意局部皮膚保護(hù)，可使用保護(hù)帶，防止破潰引起腹水外漏增加感染,25,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護(hù)理,腹水的護(hù)理及指導(dǎo)失代償期宜臥床休息，減少能量消耗，代謝壓力，改善肝臟血流量，有利

12、于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。大量腹水絕對(duì)臥床休息，可取半臥位降低橫膈，緩解呼吸困難和心悸。避免用力排便、打噴嚏和搬重物。長(zhǎng)期臥床，應(yīng)注意受壓部位的皮膚護(hù)理，防止壓瘡，注意多翻身拍背，活動(dòng)四肢，防止墜積性肺炎、靜脈栓塞的發(fā)生。出院后，病情穩(wěn)定者每月定期復(fù)查肝腎功能，每周稱體重，注意保持皮膚清潔，作好回訪，建立護(hù)患聯(lián)系。,26,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護(hù)理,腹水的護(hù)理及指導(dǎo) 給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、適量脂肪為飲

13、食原則。限制水鈉的攝入，10%-15%患者經(jīng)限制水鈉攝入可產(chǎn)生自發(fā)生性利尿，每日氯化鈉的攝入量應(yīng)少于1.5克，水每日不應(yīng)超過1000ml，有稀釋性低鈉血癥者應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。禁煙酒和刺激性食物。多食富含維生素B、A、C、K、E新鮮蔬菜和水果。,27,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護(hù)理,腹水的護(hù)理及指導(dǎo)充足的碳水化合物使體內(nèi)充分貯備肝糖元，節(jié)省蛋白質(zhì)，保護(hù)肝功能。一般占總量的60-70%即每天350-450克

14、/天。蛋白質(zhì)以豆制品、牛奶、酸奶、雞蛋、雞肉、魚、瘦肉為主。100-150克，脂肪20克。,28,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護(hù)理,應(yīng)用藥物的護(hù)理合理用藥，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)用利尿藥物時(shí)，注意以下幾點(diǎn)間歇應(yīng)用，可增加藥物效果，防治電解質(zhì)紊亂，降低 藥物耐受性。聯(lián)合應(yīng)用，生理性利尿與藥物性利尿劑并用（白蛋白和利尿劑）；排鉀利尿和保鉀利尿并用；長(zhǎng)效種速效利尿并用。綜合應(yīng)用：增加腎臟血流灌注，增加腎小球通透性，增加

15、有效血容量。 觀察藥物的利尿效果副作用，注意電解質(zhì)的平衡。,29,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護(hù)理,出血的護(hù)理發(fā)現(xiàn)出血先兆積級(jí)搶救。建立多個(gè)靜脈通道、輸血、注意速度，避免血容量突增，引起門脈壓增高。給予止血、吸氧，并保持呼吸道通暢，備好吸引器。臥床休息，平臥位，下肢抬高30度，避免腹內(nèi)壓過高。安慰患者保持安靜，保暖。密切觀察生命體征及病情變化，作好記錄，記錄24小時(shí)出入量，有煩躁不安者加床檔。,30,

16、慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護(hù)理,出血的護(hù)理出血期間應(yīng)禁食，出血停止后，再指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)，再過渡到半流質(zhì)。避免一切生冷、硬、脆、過燙、進(jìn)食過快、粗糙食物以及含纖維多，未經(jīng)切碎、剁細(xì)、煮軟的蔬菜和水果如：芹菜、韭菜、黃豆芽、梨、菠蘿、棗，藥物應(yīng)研碎后用溫開水送服。護(hù)士在高發(fā)季節(jié)，月份，時(shí)間重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，與家屬溝通，如出現(xiàn)心慌，血壓下降及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人中員。護(hù)士對(duì)出院患者進(jìn)行指導(dǎo)，科學(xué)飲食，合理休息，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，出

17、現(xiàn)黑便及頭暈及時(shí)來院就診。,31,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護(hù)理,肝性腦病的護(hù)理熟悉患者的性格，行為習(xí)慣等 便于觀察。注意肝性腦的的早期觀察：睡眠晝夜顛倒，情緒反常，行為錯(cuò)亂，走錯(cuò)病床等。護(hù)理人員必須加強(qiáng)對(duì)肝硬化患者的臨床觀察，尤其是夜間。觀察患者性格和行為表現(xiàn)、定向力和理解力，有無幻覺及意識(shí)混亂，可采取與患者交談的方式 ，提問具體問題，以此來了解患者反應(yīng)性和計(jì)算理解能力。如;書寫、畫圖、做簡(jiǎn)單的加減法等。作

18、好安全防護(hù)，防止跌倒、墜床。作好家屬的溝通，取得理解和配合。,32,慢乙肝肝硬化安全管理—— 并發(fā)癥的護(hù)理,肝性腦病的護(hù)理排除誘發(fā)因素：禁食蛋白質(zhì)，應(yīng)用降血氨的藥物。注意有無感染癥狀如發(fā)熱、腹痛等癥狀，及時(shí)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。出血后可誘發(fā)肝性腦病，及時(shí)清理腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。對(duì)于水腫和腹水的患者，避免快速利尿和大量放腹水。在放腹水的過程中如出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠或煩燥不安，疑為肝昏迷前兆，立即停止排放腹水。保