胰島素的臨床應(yīng)用簡介

1、1,糖尿病治療中胰島素劑型的選擇及應(yīng)用,2,主要內(nèi)容,胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案,3,胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用,1、胰島素的結(jié)構(gòu),,,,,,1923年 加拿大班廷1958年英國桑格,4,Pro,-Asp,諾和銳（門冬胰島素）,將胰島素B鏈上28位脯氨酸替換成門冬氨酸而成,5,甘精胰島素的結(jié)構(gòu),1. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Prod

2、uct Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 鏈,B 鏈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,15,10,5,10,15,20,Asn,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30,,Gly,,,,Arg,Arg,,,,,,5,10,15,19,25,1,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加

3、了兩個(gè)精氨酸因此稱為“甘精胰島素”,真正的24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素類似物,6,主要內(nèi)容,胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案,胰島素使用原則,飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個(gè)體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng),8,胰島素治療適應(yīng)癥,1、1型糖尿病 2、糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病非酮癥高滲昏迷；乳酸性酸中毒。3、2型糖尿病口服降糖藥療效不好或過敏者嚴(yán)重感染，外傷，大手術(shù)前后心

4、梗、腦血管意外等應(yīng)激情況嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病4、繼發(fā)性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·庫興綜合征 ·肢端肥大癥等 缺 急 慢 累 妊 兒 繼,9,主要內(nèi)容,胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案,10,藥用胰島素種類 來源,動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 胰

5、島素類似物,,11,胰島素制劑的作用時(shí)間,12,主要內(nèi)容,胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案,13,,隨著病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者將需要通過胰島素治療來,適時(shí)啟用基礎(chǔ)胰島素,可以簡便地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖事件,,達(dá)到血糖控制目標(biāo)并保持A1C達(dá)標(biāo),,中國糖尿病防治指南 2004版Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72 Polonsky KS et al. N Engl J

6、 Med. 1988;318:1231-1239,14,口服藥失效后胰島素的起始方案,加用每日1次NPH或長效胰島素類似物,15,替代治療停用或減量口服降糖藥物，改為胰島素替代:兩次早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素三次注射法 R，R，R+N四次注射法 R，R，R，N或長效胰島素泵治療,16,胰島素治療初始劑量的確定,全胰切除病人日需要40～50單位； 2型初始劑量按0.4～0.5u/Kg體重多數(shù)病人可從每日18～2

7、4單位開始。,17,胰島素治療一日量分配,早餐多 中餐中 晚餐中 睡前RI 20% RI 15% RI 15% NPH40%胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15%,18,,,,兩次早晚餐前預(yù)混胰島素,,,,,早餐 午

8、餐 晚餐 睡前（10：00） 午餐,,,上午 下午 夜間,,,30R,30R,19,,,,,三次注射法： R，R，R，,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,,,上午 下午

9、 夜間,R R R,20,,,,,,三次注射法：R，R，R+ N,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,R

10、 R R NPH,21,,,,,三次注射法：R，R，R，長效胰島素類似物,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）

11、 早餐,,,上午 下午 夜間,R R R

12、 Glargine,,,22,,,,,,四次注射法： R，R，R，N,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,,,上午 下午 夜間,R R R

13、 NPH,23,,,,,,四次注射法： R+N，R，R，N,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00） 早餐,,,上午 下午

14、 夜間,R R R NPH NPH,,24,胰島素治療方案的調(diào)整,調(diào)整幅度： 每次調(diào)整2~4u，全日調(diào)整<10u增加睡前劑量時(shí)應(yīng)考慮空腹與睡前的關(guān)系；增加餐前劑量時(shí)應(yīng)考慮餐前與餐后2小時(shí)的關(guān)

15、系。除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過40u,25,胰島素給藥方法,皮下注射靜脈輸注胰島素泵輸注,26,什么是胰島素泵……,人體的胰腺平均每8至13分鐘就分泌一次胰島素，這是設(shè)計(jì)胰島素泵的生理依據(jù)。胰島素泵是電池驅(qū)動(dòng)，大小如BB機(jī)的胰島素輸注裝置，可以24小時(shí)佩戴，通過一個(gè)細(xì)細(xì)的小軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。,胰島素泵技術(shù)的發(fā)展,80年代中期 ：體積較大，操作復(fù)雜90年

16、代后期 ：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確21世紀(jì)： 智能化，和血糖探頭結(jié)合,28,胰島素泵（Insulin Pump）,? 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率 （Basal rate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量 ( Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量,正常胰腺,正常

17、狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的 變化而增減。,,,,,,,血漿胰島素（?U/mL）,小時(shí),Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,30,胰島素泵的基本原理,模擬胰島β細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量。基礎(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用

18、于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。,31,治療的胰島素泵基本原理,基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要,大劑量：提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,,,補(bǔ)充大劑量，解決高血糖,,運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率,,增加基礎(chǔ)率，克服黎明現(xiàn)象,,32,CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn),400 800 1200

19、 1600 2000 2400,,,,,Tissue Glucose (mg/dl),100,200,300,400,0,Day 1: MDI,Day 2: MDI,Day 3: CSII,,,,,,Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126,監(jiān)

20、測從MDI轉(zhuǎn)成CSII過程中共72小時(shí)的血糖圖,33,胰島素泵給藥特點(diǎn),胰島素的輸注與胰島素的需求相配和根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率通過餐前大劑量功能隨時(shí)補(bǔ)充胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式,34,胰島素泵治療的基礎(chǔ)率劑量,交叉觀察研究發(fā)現(xiàn)平均基礎(chǔ)率的分段為4.6段76%的患者需要在黎明增加劑量預(yù)防黎明現(xiàn)象 90%的患者在運(yùn)動(dòng)中基礎(chǔ)率的需求減少*,ADA Abstract Sess

21、ion 2002Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 2002,35,禁食狀態(tài)下胰島素的應(yīng)用,胰島素泵長效胰島素類似物輸液泵持續(xù)胰島素輸注持續(xù)胰島素靜點(diǎn),36,肝功能異常時(shí)降糖藥物的選擇,OHA對(duì)肝臟的毒性肝功異常時(shí)對(duì)OHA代謝的影響,37,對(duì)肝臟有毒性作用的OHA,促泌劑：有毒性作用，與劑量相關(guān)，少見。A葡萄糖苷酶抑制劑：少見。噻唑烷二酮類：在2-DM對(duì)比試驗(yàn)中ALT升

22、高發(fā)生率大于正常3倍，少見。雙胍類：個(gè)案報(bào)導(dǎo)。,38,幾種特殊情況胰島素治療,1、糖尿病圍手術(shù)期處理 術(shù)前仃用口服降糖藥，改用短效胰島素 術(shù)中輸葡萄糖時(shí)3—4克糖用1單位RI 術(shù)中2～3h測一次血糖，使血糖保持在 7—12mmol/L，或尿糖+ 術(shù)后若不能進(jìn)食，輸葡萄糖方法如術(shù)中 若能進(jìn)食，胰島素可改皮下注射,39,幾種特殊情況胰島素治療,2、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病 ·妊娠期間禁用一切口服降糖

23、藥物 ·最好用人胰島素 ·妊娠隨月份增加胰島素量可增加 ·妊娠期腎糖閾低，監(jiān)測以血糖為準(zhǔn) ·分娩后胰島素用量減少,40,幾種特殊情況胰島素治療,3、糖尿病酮癥酸中毒 ·必須用短效胰島素 ·主張用小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴法 ·每1～2h測血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)等 ·尿酮體轉(zhuǎn)陰后，過渡到常規(guī)治療

24、 ·該方法優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，減少低血糖、低 血鉀及腦水腫發(fā)生,41,胰島素治療副作用,1、低血糖反應(yīng) 2、過敏反應(yīng) 3、胰島素水腫 4、屈光不正 5、皮下脂肪萎縮 6、高胰島素血癥、肥胖 7、胰島素抵抗,42,影響胰島素作用的因素,1、胰島素種類2、合并感染 3、病情輕重4、胰島素抗體產(chǎn)生 5、注射部位及途徑 6、精神因素、飲食、 運(yùn)動(dòng),43,謝謝,