艾貝寧用于icu機械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床研究

1、艾貝寧（右美托咪定）用于ICU機械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜的臨床觀察,,1,重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,2,,,Underlying Medical Conditions,Acute Medical or Surgical Illness,Mechanical Ventilation,Invasive,Medical,Nursing Interventions,Medications,Hospital Acquired Illness,ICU E

2、nvironment Influences,,,,,,,,Anxiety Pain Delirium,,Sedation and Analgesia in the ICU,3,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,,黃英姿 邱海波 楊毅.中華老年多器官疾病雜志,2009,8:252-258,4,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66,ICU病床18張，三級醫(yī)院650張

3、床位289例患者氣管插管368例患者留置鼻胃管,5,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,Jaber S, et al. CHEST,2005,128:2749–2757,ICU患者182例躁動患者n=95非躁動患者n=87,6,項目研究背景,7,《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南》,2013版PAD指南核心原則,8,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見,建議在成人ICU機械通氣的患者實行鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛（+2B）在成人ICU患者

4、保持輕度鎮(zhèn)靜水平與臨床結(jié)局改善有關（B）建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,9,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見,苯二氮卓類藥物應用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素（B） 對于有風險發(fā)生譫妄的成人ICU機械通氣治療患者，應該選用靜脈輸注

5、右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間（+2B）,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,10,2013版PAD指南推薦病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價,疼痛評估：行為疼痛評分（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）（B）鎮(zhèn)靜評估：Ric

6、hmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）是成人ICU患者測量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最真實與可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（B）譫妄評估： ICU混淆檢測方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（ICUSC）在成人ICU是最真實和可靠的的譫妄監(jiān)測工具（A）推薦對于機械通氣的成人ICU患者常規(guī)實行每日喚醒和較淺目標鎮(zhèn)靜水平（+1B）,11,臨床使用鎮(zhèn)靜藥物對比,12,右美托咪定(dexmedetomidine),(+)-4-(S)-

7、[1-(2,3-二甲基苯基)乙基]-1H-咪唑,右美托咪定,13,,高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑,右美托咪定與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放,14,,右美托咪定的作用機制,右美托咪定減少去甲腎上腺素的釋放，降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性，，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠，抗焦慮作用,藍斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有

8、密切關系,15,右美托咪定的作用機制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:1345–1349,鎮(zhèn)靜、催眠---藍斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞,16,右美托咪定副作用與應用限制,副作用低血壓、心動過緩和竇性停搏暫時性高血壓應用限制嚴重肝功能損傷心臟傳導阻滯，嚴重的心功能不全,17,右美托咪定常見不良反應及處理方式,18,研究名稱,艾貝寧（右美托咪定）

9、用于ICU機械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜的臨床觀察前瞻、隨機、開放、對照,19,研究目的,國產(chǎn)的右美托咪定用于ICU機械通氣患者的持續(xù)鎮(zhèn)靜效果國產(chǎn)右美托咪定與苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物比較的優(yōu)勢與不足應用國產(chǎn)右美托咪定進行鎮(zhèn)靜的經(jīng)濟學效應評價,20,入選標準,入住ICU需要有創(chuàng)機械通氣患者18歲以上給予研究藥物前患者機械通氣時間不超過96 h,21,排除標準,診斷為創(chuàng)傷或燒傷所有類型的透析妊娠或哺乳期除了用于插管外的神經(jīng)肌肉阻滯劑硬膜外

10、或脊麻用藥前24h或者開始研究藥物輸入后計劃實施全身麻醉嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（急性卒中，未控制的癲癇，嚴重癡呆）急性肝炎或嚴重肝疾病（肝功能C級）不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死左心室射血量低于30%，心率低于50次/分II-III度心臟傳導阻滯對研究藥物過敏研究開始前使用了兩次升壓藥后收縮壓仍低于90 mmHg腎功能不全患者可以隨機分組接受治療，但如需透析則排除或中斷試驗,22,藥物分組,信封法按照1:1的比例隨機分組

11、艾貝寧組（A組）咪達唑侖組（B組）,23,給藥方法,研究開始前停用所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物所有病例在鎮(zhèn)靜前應用芬太尼鎮(zhèn)痛，達到目標鎮(zhèn)痛級別指南推薦疼痛評估工具BPS或CPOT該試驗中仍應用VAS評分，目標深度為VAS評分＜3分,24,給藥方法,25,鎮(zhèn)靜目標,RASS評分-2到+1分至少每4小時評估患者的鎮(zhèn)靜級別每次鎮(zhèn)靜級別不達標、需改變研究藥物劑量以及針對不良事件干預治療時，記錄患者的RASS評分記錄患者處于目標鎮(zhèn)靜深度持續(xù)時間

12、藥物調(diào)整情況,26,Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分,27,推薦給藥范圍內(nèi)不能達到鎮(zhèn)靜目標者,追加咪達唑侖推注，劑量為0.01~0.05 mg/kg，每10~15 min給予一次直到達到目標鎮(zhèn)靜深度如果鎮(zhèn)靜過深（RASS評分-3到-5分），并且減少藥物劑量不能緩解情況，則可以停止給藥直到患者回到目標鎮(zhèn)靜深度,28,觀察指標-一般資料,人口統(tǒng)計資料研究開

13、始前的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的詳細信息各種嚴重疾病史,29,觀察指標-生命體征,至少每4小時、每次改變研究藥物劑量時以及針對不良事件干預治療時，記錄患者的重要參數(shù)包括心率（HR），平均動脈壓（MAP），呼吸頻率（RR），血氧飽和度（SPO2）每天喚醒評估時及當血壓飽和度低于90%或降幅超過10%時記錄患者的血氣分析值記錄患者血流動力學不良事件（如心動過速、心動過緩、血壓過高、血壓過低）及處理措施,30,觀察指標-鎮(zhèn)靜及譫妄評估,至少每4

14、小時評估患者的鎮(zhèn)靜級別每次鎮(zhèn)靜級別不達標、需改變研究藥物劑量以及針對不良事件干預治療時，記錄患者的RASS評分、處于目標鎮(zhèn)靜深度持續(xù)時間記錄患者藥物調(diào)整情況記錄患者譫妄評估結(jié)果（CAM-ICU評估模型）及處理措施,31,32,觀察指標-藥物使用情況,記錄患者鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物的誘導劑量、維持劑量、總劑量以及需要追加咪達唑侖的劑量,33,觀察指標-有效指標,患者的拔管情況（是否需要停藥，停藥時間及拔管時間）有創(chuàng)機械通氣時間IC

15、U住院時間,34,觀察指標-衛(wèi)生經(jīng)濟學指標,ICU治療費用ICU機械通氣費用研究藥物費用治療不良事件費用（需要干預治療的心動過速、心動過緩、血壓過高、血壓過低、譫妄）ICU檢查費用（CT、MRI、各種化驗等）,35,患者滿意度,患者轉(zhuǎn)出ICU一周后，評估患者在ICU的滿意度評估采取10分制，由患者給分10分為非常滿意，0分為不滿意,36,試驗藥物應用終點,拔除氣管插管時用藥持續(xù)時間達到28天研究者認為對患者最為有利可以停

16、用研究藥物,37,研究終點,患者死亡患者轉(zhuǎn)出ICU患者自動出院,38,統(tǒng)計學處理,統(tǒng)計檢驗為雙向性，P≤0.05被認為具有統(tǒng)計學意義所有統(tǒng)計學評價均是使用9.1版本的SAS軟件包完成,39,評價要點,一級結(jié)果?患者處于目標鎮(zhèn)靜深度的時間比例?研究藥物的使用量?機械通氣時間?ICU留住時間二級結(jié)果?經(jīng)濟學指標?各種不良反應,40,部分說明,成功拔管：拔管后48 h內(nèi)無需重新插管拔管時間：從開始給予研究藥物到成功拔管

17、ICU留住時間：從開始給予研究藥物到ICU移出單開出的時間拔管48小時以后再次插管上機的患者需特別標注，僅記錄第一次機械通氣期間的相關指標,41,預期結(jié)果,國產(chǎn)右美托咪定鎮(zhèn)靜效果肯定，不良事件發(fā)生率低，患者可臨床獲益與咪達唑侖相比，應用右美托咪定譫妄發(fā)生率明顯降低應用右美托咪定鎮(zhèn)靜組臨床花費與咪達唑侖組相似,42,項目進程安排,2013.06確定項目方案，進行部分預試驗2013.07-2013.12項目實施2014.01-20