慢性阻塞性肺肺病

1、慢性阻塞性肺肺病急性加重期抗感染藥物的使用 -------COPD指南解讀,解放軍263醫(yī)院呼吸科 張國(guó)林,病歷分享,郝某某，男性，66歲，退休工人。主訴：慢性

2、咳嗽、咳痰、喘息5年，加重3天?，F(xiàn)病史：患者5年前開(kāi)始每于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，喘息與聞及特殊氣味無(wú)關(guān)，冬春季節(jié)為著，輕度體力勞動(dòng)時(shí)即感喘息，2年前我科住院時(shí)完善肺功能檢查：FEV1：23%Pred（藥前），F(xiàn)EV1：27%Pred（藥后），F(xiàn)EV1/FVC：44%。胸部CT提示肺氣腫。明確診斷“慢性阻塞性肺病（急性加重期，D級(jí)）”，院外規(guī)律使用“布地奈德福莫特羅粉吸入劑2吸2/日，思力華粉吸入劑1洗1/日”。1年前我科復(fù)查肺功

3、能：FEV1：26%Pred（藥前），F(xiàn)EV1：33%Pred（藥后），F(xiàn)EV1/FVC：45%。3天前無(wú)明顯誘因咳嗽、咳痰較前加重，陣發(fā)性咳嗽，咳少量白痰，內(nèi)無(wú)血絲、血塊。一般活動(dòng)后感喘息、無(wú)畏寒、發(fā)熱。,病歷分享,既往史：高血壓、腦梗死、過(guò)敏性鼻炎、前列腺增生。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率82次/分，律齊。雙下肢無(wú)水腫。診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期。化驗(yàn)檢查：PCT<0.05ng/ml。血常規(guī)正

4、常。CRP正常。 胸部CT：肺氣腫、多發(fā)肺大泡；雙肺間質(zhì)改變； 肺功能：FEV1：35%Pred（藥后），F(xiàn)EV1/FVC：37%。,,,,,,,,,病歷分享,治療：多索茶堿注射液0.2g靜點(diǎn)1/日；吸入用布地奈德混懸液1ml+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml霧化吸入1/8小時(shí)；痰熱清注射液20ml靜點(diǎn)1/日；桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g口服，

5、鹽酸溴己新葡萄糖注射液5g靜點(diǎn)?；颊呓?jīng)上述治療好轉(zhuǎn)出院，未使用抗菌藥物。,慢性阻塞性肺肺病急性加重,慢性阻塞性肺肺病急性加重（AECOPD）是指COPD自然病程中出現(xiàn)的急性事件，特征為呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰加重，超越日常狀況的變化，且提示需改變常規(guī)用藥。,COPD急性加重的原因,COPD急性加重的原因 1）氣管-支氣管細(xì)菌感染 2）上呼吸道病毒感染 3）空氣污染 4）COPD急性加重易感表型,1.氣管-支氣管感

6、染,COPD急性加重多數(shù)是由氣管支氣管細(xì)菌感染導(dǎo)致。COPD急性加重患者細(xì)菌負(fù)荷增加，至少50%患者下呼吸道存在高濃度細(xì)菌。常見(jiàn)的細(xì)菌為流感嗜血桿菌（20-30%）、肺炎鏈球菌（10-15%）、卡他莫拉桿菌（10%-15%），和銅綠假單胞菌（5%-10%）。對(duì)輕度COPD急性加重的患者中主要是肺炎鏈球菌；對(duì)FEV1下降，急性加重頻繁發(fā)作和（或）合并癥增加的患者，流感嗜血桿菌和卡他莫拉桿菌更常見(jiàn)，銅綠假單胞菌可見(jiàn)于嚴(yán)重氣流受限的患者。非典

7、型病原也存在于COPD急性加重患者中，肺炎支原體和衣原體，多占比例分別為1%-2%，和3%-5%，真菌感染少見(jiàn)。,2.上呼吸道病毒感染,鼻病毒是AECOPD患者中最常見(jiàn)病毒,見(jiàn)于20%-25%的患者，此外常見(jiàn)病毒還有流感病毒（5%-10%）、副流感病毒（5%-10%）、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒（5%-10%）、腺病毒（3%-5%）、人類偏肺病毒（3%-5%）。,3.空氣污染,空氣污染及其他導(dǎo)致氣道炎癥加重的環(huán)境因素也是COPD急性加重的

8、主要因素之一?？諝庵械念w粒物、二氧化硫、臭氧和氮氧化物可導(dǎo)致COPD患者呼吸道癥狀、因急性加重住院的次數(shù)及死亡率明顯增加，夏季式空氣污染導(dǎo)致COPD加重的高發(fā)季節(jié)。,4.COPD急性加重易感表型,近期研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者可能存在不依賴于疾病嚴(yán)重程度的急性加重易感表型。Hurst等對(duì)2138例COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著COPD嚴(yán)重程度的增加，急性加重的頻率也增加，通過(guò)單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論患者處于何種GLOD分期，預(yù)測(cè)急性加重的最好

9、指標(biāo)是急性加重史，即患者前一年急性加重發(fā)生頻率能夠作為預(yù)測(cè)次年該患者發(fā)生急性加重頻率的重要指標(biāo)。,,通過(guò)3年隨訪，研究者發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)急性加重的敏感性和特異性都相對(duì)穩(wěn)定?；谏鲜鼋Y(jié)果，研究者提出COPD患者可能存在不依賴疾病嚴(yán)重程度的記性加重易感表型，且該表型可以通過(guò)詢問(wèn)患者病史確定。具有COPD急性加重易感表型的患者，其預(yù)后可能與其他COPD患者不同，相應(yīng)的治療可能也應(yīng)有不同。,急性加重期治療,,1.治療原則,吸入支氣管擴(kuò)張

10、劑，尤其是使用吸入短效β2受體激動(dòng)劑通常是COPD急性加重期首選，若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物及甲基黃嘌呤類藥?？诜蜢o脈糖皮質(zhì)激素治療對(duì)AECOPD有益，能夠加快病情化解，改善肺功能和低氧血癥降低短期內(nèi)復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可以改善呼吸酸中毒、減少氣管插管、縮短住院日并降低死亡率。COPD患者記性加重時(shí)，抗菌藥物治療對(duì)具有氣道感染表現(xiàn)的患者是有益的。,2.抗菌藥物的應(yīng)用指征,,抗生素應(yīng)用指征：適用于具有下列 3 種主

11、要癥狀者：1）呼吸困難加重、痰量增多，和膿痰增多；2）具有兩項(xiàng)主要特征的COPD加重患者，且其中一項(xiàng)必須是膿增多；3）需要機(jī)械通氣者（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)）。,3.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,GLOD對(duì)于COPD急性加重患者的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療進(jìn)行了分層。此種分層并非只按照疾病嚴(yán)重程度，而是結(jié)合了疾病加重程度和其他相關(guān)因素，使臨床意識(shí)更易于判斷并選擇抗菌藥物。AECOPD患者分為A、B、C組，A組為輕度加重，不存在影響轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素（存在

12、合并癥、重度COPD、每年頻發(fā)生急性加重3次、3個(gè)月內(nèi)使用抗菌藥物），潛在病原微生物主要為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉桿菌、肺炎支原體、病毒，推薦口服β內(nèi)酰胺類（青霉素、氨芐西林、阿莫西林），四環(huán)素，磺胺甲惡唑。,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,B組為中度急性加重，同時(shí)存在上述影響轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素，潛在的病原微生物為A組加耐藥菌（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶、對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌），腸桿菌科細(xì)菌（肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌等），可口服或靜脈

13、給予β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸鉀）、二代或三代頭孢、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）。,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,C組為嚴(yán)重急性加重，同時(shí)存在銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素（近期住院史，近1年頻繁使用抗生素達(dá)4次，嚴(yán)重的COPD記性加重，前次急性加重分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定定植），潛在的病原菌為B組加銅綠假單胞菌，推薦為口服氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星750mg），或靜脈使用氟喹諾酮類，具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類藥物,

14、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,為了選擇更優(yōu)的抗菌藥方案，Canut等通過(guò)治療預(yù)后模型對(duì)抗菌藥物治療AECOPD療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究結(jié)果表明：不論輕中度AECOPD，還是重度AECOPD，氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星），頭孢托侖和大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀是最適宜的，而大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素）臨床療效差。此外抗菌藥物使用應(yīng)結(jié)合本地區(qū)病原菌結(jié)果及細(xì)菌耐藥的情況具體來(lái)選擇。,生物標(biāo)記物指導(dǎo)抗菌藥物使用的價(jià)值,生物標(biāo)記物C-反

15、應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）在細(xì)菌感染時(shí)升高，并且隨細(xì)菌感染治療好轉(zhuǎn)而下降，而在病毒感染無(wú)顯著變化。在AECOPD患者可作為判斷細(xì)菌感染、使用抗菌藥物治療的參考指標(biāo)，甚至可以根據(jù)其動(dòng)態(tài)變化決定抗菌藥的療程。有研究表明:在AECOPD患者中根據(jù)學(xué)PCT水平指導(dǎo)抗菌藥使用，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，顯著減少了抗菌藥處方量，且療效相當(dāng)。,結(jié)語(yǔ),COPD患者在急性加重器的抗菌藥使用需結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、合并癥、用藥史來(lái)選擇藥物和治療方案，本地