炎癥心血管病風(fēng)險監(jiān)測項目知識講解

1、目錄,抗生素應(yīng)用狀況介紹全量程超敏C反應(yīng)蛋白,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),我國抗生素應(yīng)用泛濫!門診處方抗菌藥占24%以上，是比例最大的一類藥物。門診感冒患者約有75％應(yīng)用抗生素。住院病人抗生素使用率高達(dá)80%，外科手術(shù)達(dá)95％?？咕幬镎既克幬锓蓊~：中國：25.38％；世界：2％。銷售額前10位藥物中抗生素排名中國：4種，且排名在第一、二、四、五位發(fā)達(dá)國家：沒有一種抗菌藥,超敏C反應(yīng)蛋白主要臨床意義,原因之一：

2、沒有有效的鑒別細(xì)菌性感染和病毒性感染的方法！,在使用抗生素的過程中出現(xiàn)抗生素不合理使用和濫用，細(xì)菌耐藥同步出現(xiàn)和升高，且日漸突出，成為世界醫(yī)療中存在的大問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）通過對世界各地不同地區(qū)的監(jiān)測指出,各國都存在一定程度的抗生素不合理應(yīng)用，我國尤為嚴(yán)重。醫(yī)院術(shù)后應(yīng)用抗生素和抗菌藥物的處方數(shù)都明顯高于歐美發(fā)達(dá)國家，抗生素率使用不當(dāng)率高80%。據(jù)衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示，中國平均每年每人要“掛8瓶水”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5瓶到3.3瓶

3、的水平，人均年消費(fèi)量是美國人的10倍。中國已經(jīng)成為世界第一抗生素使用超級大國。,超敏C反應(yīng)蛋白主要臨床意義,濫用抗生素的后果嚴(yán)重！20萬人/年死于藥品不良反應(yīng)，40%與抗生素相關(guān)。1/3的殘疾人屬于聽力殘疾，而60％到80％的致聾原因與使用抗生素有關(guān)。細(xì)菌耐藥率不斷上升，并出現(xiàn)多耐藥和泛耐藥菌。產(chǎn)生的不只是‘耐藥寶寶’、‘超級細(xì)菌’，更是我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗生素，而其所造成的病菌耐藥性更是無法估量。抗生素應(yīng)用混

4、亂和濫用后果最明顯的就是強(qiáng)耐藥菌株的出現(xiàn)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性快速增長、藥源性疾病日漸增多,到最后出現(xiàn)“超級細(xì)菌”,導(dǎo)致無藥可治。因此，嚴(yán)格掌握抗生素的治療指征及療程顯得非常重要。,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),超敏C反應(yīng)蛋白主要臨床意義,1930年Tillett和Francis首次在急性大葉性肺炎患者的血清中發(fā)現(xiàn)一種能在Ca2+存在時與肺炎球菌細(xì)胞壁中的C-多糖發(fā)生特異性沉淀反應(yīng)的物質(zhì)。1941年Avery等測知它是一種蛋白質(zhì)，故稱為

5、C反應(yīng)蛋白(C-Reaction Protein 英文縮寫：CRP)。按照臨床應(yīng)用通常區(qū)分為常規(guī)CRP和超敏CRP，人體只有一個CRP值。常規(guī)CRP（常規(guī)檢測方法）：大于8或10mg/L。超敏CRP（也稱高敏CRP，是用靈敏度更高的方法對低水平CRP的精確測定）：小于3mg/L。錦瑞全量程超敏CRP檢測范圍超寬：0.5-300mg/L。,C反應(yīng)蛋白的發(fā)現(xiàn)與命名,CRP由五個相同的亞基依靠非共價鍵形成的環(huán)狀五聚體，這一特征性結(jié)構(gòu)使

6、其歸類于五聚素（一組具有免疫防御特性的鈣結(jié)合蛋白）家族。其亞基由206個氨基酸殘基組成。是相對分子質(zhì)量為115-140KD的血清β球蛋白。,C反應(yīng)蛋白的結(jié)構(gòu),CRP由細(xì)胞因子( 白細(xì)胞介素1（IL-1）, 白細(xì)胞介素6（IL-6）, 腫瘤壞死因子-α（TNF-?）)刺激肝細(xì)胞和上皮細(xì)胞合成，由活化的吞噬細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）釋放,分泌至各種體液中。,C反應(yīng)蛋白的合成,正常情況下人血清中CRP濃度很低中位數(shù) 0.7mg/L；90% &l

7、t; 3mg/L。健康成人的臨界值（大于則不正常）。國際上以5mg/L；我國檢驗室多數(shù)以10mg/L。,健康人C反應(yīng)蛋白濃度分布,,,,,,,,,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),年齡嬰幼兒：2.2mg/L。兒童：3.2mg/L。成人：10mg/L。孕期懷孕期間CRP水平有少量增加，在分娩時可達(dá)到20㎎/L。營養(yǎng)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良可削弱CRP水平的產(chǎn)生。激素嚴(yán)重的激素水平不足可以減弱CRP的產(chǎn)生。吸煙吸煙者的

8、CRP水平基線稍高（11.5mg/L）。,C反應(yīng)蛋白基線水平影響因素,臨床狀況：并發(fā)感染的過程將影響 CRP 的水平。感染類型：病毒和表淺的細(xì)菌感染只引起較低的CRP水平增高，全身性的和深度的細(xì)菌感染可引起大幅度的CRP水平增高。疾病持續(xù)時間：CRP水平在發(fā)病的第一個12小時內(nèi)可能是正常的。 治療藥物影響：抗生素和皮質(zhì)類固醇的治療將影響CRP水平。,C反應(yīng)蛋白基線水平影響因素,細(xì)菌性/病毒性感染的鑒別（特別是在感染早期），從而確定

9、是否使用抗生素。細(xì)菌性感染嚴(yán)重程度的判斷。術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測和控制（特別是在并發(fā)癥早期），如傷口感染、血栓癥和肺炎，以及區(qū)分感染和骨髓移植排斥?？股丿熜У脑u估，及時變更或減少/停用抗生素。心血管疾病危險度的評估,全量程超敏C反應(yīng)蛋白臨床意義,對不能表達(dá)癥狀的病人(嬰兒、昏迷、癡呆病人等)有很好的提示作用。在粒細(xì)胞缺乏癥與做免疫抑制狀態(tài)時更有臨床意義。,最高水平的CRP值常發(fā)生于G-菌感染時，可高達(dá)500mg/L。G+菌感染和

10、寄生蟲感染通常引起中等程度的CRP升高，典型值在100mg/L左右。病毒感染引起的CRP反應(yīng)最輕，通常不超過50mg/L,極少超過100mg/L。,細(xì)菌性與病毒性感染的鑒別,CRP值為0～10（成人，若為吸煙者則為11.5）mg/L，提示病毒性感染。CRP值為10（成人，若為吸煙者則為11.5）～25mg/L，增高但無重要診斷價值（但動態(tài)很重要）。在抗生素治療時CRP應(yīng)降至此水平以下。如病程尚短，不能排除細(xì)菌感染，應(yīng)數(shù)小時后復(fù)查

11、。CRP值為25～50mg/L，提示一般細(xì)菌性感染。CRP值為>50mg/L，提示嚴(yán)重性細(xì)菌性感染。,成人細(xì)菌性或病毒性感染鑒別的一般臨界值,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),目前臨床上多將新生兒感染的分界值定為2mg/L，也有定為2.2mg/L。新生兒由于肝細(xì)胞發(fā)育不成熟并且不能產(chǎn)生某些蛋白質(zhì)，其特異性和非特異性免疫功能尚未建立完全，故比正常人更易受到病原體的感染，產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)也較遲。所以根據(jù)患兒的免疫機(jī)制特點，即

12、使CRP濃度一個小的升高，也可能指示一種感染狀態(tài)。,新生兒細(xì)菌感染性疾病診斷的一般臨界值,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),在兒科CRP＜10mg/L可作為感染疾病的分界值，當(dāng)病程大于6-12小時，可基本排除細(xì)菌感染或細(xì)菌已被清除。,兒童細(xì)菌感染診斷的一般臨界值,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),對新生兒的第一天，CRP升高到2～3 ㎎/L提示可能有敗血癥的存在。,新生兒敗血癥的診斷,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),呼吸道

13、感染是個難題，因為許多下呼吸道感染是混合感染，結(jié)合病史和物理檢測，再測定CRP有助于鑒別診斷。,細(xì)菌性/病毒性呼吸道感染的鑒別,CRP值小于10㎎/L提示病毒性呼吸道感染。CRP值大于60㎎/L提示細(xì)菌性呼吸道感染（包括肺炎），超過120㎎/L時可能為肺結(jié)核。CRP測定可以鑒別肺炎和支氣管炎。急性支氣管炎很少源于細(xì)菌感染，也很少導(dǎo)致CRP顯著升高。,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),細(xì)菌性/病毒性呼吸道感染的鑒別,臨床典型病歷

14、患者：45歲，男，左胸不舒服，咳漱，37.2℃，持續(xù)2天左右，聽診正常。 未測試CRP前醫(yī)生初步判定為：普通感冒。測試CRP值為127㎎/L，診斷為懷疑肺部感染，建議做X光片檢查。X光提示：肺炎。醫(yī)生采用抗生素阿莫西林治療4天后測CRP值更高了，最后診斷結(jié)核，住院2個月。,,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),細(xì)菌和非細(xì)菌性咽炎CRP分界值約為35㎎/L。,細(xì)菌性/非細(xì)菌性咽炎的鑒別,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),臨床

15、典型病歷患者：13歲，女孩，發(fā)燒38-39℃，吞咽困難，喉嚨紅腫，持續(xù)3天。未測試CRP前，醫(yī)生初步判定為：急性咽炎。測試CRP值<8 ㎎/L，診斷為病毒性感冒。醫(yī)生給病人開了止痛劑，并讓病人大量飲用白開水，2天后病人好轉(zhuǎn)。,急性咽炎與病毒性感冒的鑒別,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),流感桿菌是急性上頜竇炎的最常見病因，此時的 CRP約為20㎎ /L。更高的CRP濃度（>40㎎/L）提示有可能為化膿性鏈球菌、肺

16、炎鏈球菌感染，如不及時治療，可能會發(fā)展成為膿竇。,急性上頜竇炎的鑒別,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),細(xì)菌性/病毒性腦膜炎的鑒別,細(xì)菌性腦膜炎患者CRP皆不同程度升高，絕大多數(shù)升高顯著。病毒性腦膜炎患者CRP沒有升高或升高不明顯(一般小于20 ㎎/L)。無論是細(xì)菌性腦膜炎還是病毒性腦膜炎患者的WBC（白細(xì)胞）濃度皆有顯著升高。,臨床典型病歷患者：34歲，男，臨床癥狀：嘔吐，腹瀉，持續(xù)4-5天，聽診正常。未測試CRP前醫(yī)生初

17、步判定為：急性胃腸炎，建議患者補(bǔ)水，補(bǔ)電解質(zhì)。測試CRP＞160㎎/L，醫(yī)生診斷為：急性細(xì)菌性胃腸炎。收入院，入院后再測256㎎/L。醫(yī)生給開出氟派酸，補(bǔ)水，補(bǔ)電解質(zhì)。3天后再測 CRP值為28 ㎎/L，明顯下降，一日后患者出院。,急性細(xì)菌性胃腸炎的鑒別,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),急性闌尾炎的診斷?；卺t(yī)生對臨床癥狀的檢查，誤診率很高。使用C反應(yīng)蛋白作為急性闌尾炎的輔助診斷指標(biāo)有助于減少不必要的手術(shù)。約15%-25%闌

18、尾穿孔病人C反應(yīng)蛋白＞100㎎/L。未穿孔者C反應(yīng)蛋白輕度增高，在20㎎/L以上。如WBC和CRP均正常，則急性闌尾炎的可能性不大。,急性闌尾炎的鑒別診斷,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),CRP在區(qū)別一般的下尿道感染（膀胱炎）及較重的上尿道感染（腎盂腎炎）時，是一個可靠的實驗室指標(biāo)。CRP大于約100-140㎎/L時提示腎盂腎炎。,下尿道感染與較重的上尿道感染的鑒別,臨床典型病歷患者：37歲，男，伐木工人，平時身體健壯，工

19、作環(huán)境潮濕。臨床癥狀：腰背疼痛，發(fā)燒 38℃，持續(xù)2～3天。未測試CRP前醫(yī)生初步判定為：普通感冒，腰背勞損。測試CRP值為117㎎/L，醫(yī)生診斷為急性腎盂腎炎，同時做尿亞硝酸鹽。最后，醫(yī)生給服氟派酸治療，治療10天后CRP<8㎎/L。病情好轉(zhuǎn)，癥狀消失。,,在無溶栓治療時與梗死范圍成正比廣泛梗死時C反應(yīng)蛋白平均160㎎/L。局部梗死時C反應(yīng)蛋白平均60㎎/L。在與梗塞有關(guān)的冠狀動脈完全堵塞時C反應(yīng)蛋白更高。,急性心梗范

20、圍的鑒別診斷,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),骨髓感染的特征是漸進(jìn)的感染過程，造成骨結(jié)構(gòu)破壞、壞死、及新骨生成。骨髓炎發(fā)生時，CRP可增高100倍。,骨髓炎的鑒別診斷,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),系統(tǒng)紅斑狼瘡（SLE）不管活動與否，CRP僅呈現(xiàn)輕度增高，甚至不增高，而血沉在絕大多數(shù)病例中增高。CRP可以檢出與SLE本身活動性無關(guān)的細(xì)菌感染或其它炎癥過程。有研究表明，合并漿膜炎時CRP大于60㎎/L，比無漿膜炎者高。

21、,系統(tǒng)紅斑狼瘡合并炎癥的鑒別,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),評價骨盆炎癥（PID）治療時，CRP優(yōu)于白細(xì)胞、血沉和體溫。PID時CRP增高，CRP濃度的變化可靠的反映了病人臨床狀態(tài)。,骨盆炎癥及療效的監(jiān)測,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),細(xì)菌性腦膜炎（BM）或無菌性腦膜炎（AM）的鑒別；有或無并發(fā)癥細(xì)菌性腦膜炎的鑒別。,腦膜炎及其并發(fā)癥的鑒別、監(jiān)測和控制,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期的監(jiān)測和控制,活動期的CRP值一般為30以上；非

22、活動期的CRP值一般為10以下。,顱腦損傷后超敏CRP升高幅度和持續(xù)時間是反映顱腦損傷嚴(yán)重程度和觀察療效的理想指標(biāo)，對判斷傷情輕重、預(yù)測預(yù)后有重要意義。 張吉平等對129例顱腦損傷患者不同時期超敏CRP的變化的研究顯示：顱腦損傷后血清超敏CRP均有不同程度升高，且傷情越重，升高越明顯。這說明超敏CRP不僅是一種疾病標(biāo)記物，同時也參與創(chuàng)傷性疾病的致病過程，且創(chuàng)傷越嚴(yán)重，肝細(xì)胞在IL-6等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下合成超敏CRP的速度越快，并釋放入

23、血液中。傷情越重，超敏CRP的下降速度越慢。這是因為決定循環(huán)中超敏CRP濃度的唯一因素是合成速率。當(dāng)可刺激超敏CRP增加的因素沒有得到完全控制，循環(huán)中超敏CRP也不會很快消失，會隨傷情的好轉(zhuǎn)而逐漸下降。,顱腦損傷程度和療效監(jiān)測,廣泛燒傷時CRP顯著升高，如無感染，三天后即下降且在超過一個月的愈合期內(nèi)持續(xù)下降。如期間有感染發(fā)生，CRP又會升高。,廣泛燒傷后感染的鑒別、監(jiān)測和控制,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),手術(shù)后CRP快速上升

24、，6-10hr明顯改變，24-72 hr到達(dá)高峰（102-103倍的變化），之后無并發(fā)癥時應(yīng)下降直至正常，術(shù)后如出現(xiàn)感染，則CRP長時間不下降。術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于術(shù)前CRP不高者，前者住院日也顯著大于后者。,手術(shù)后感染的監(jiān)測和控制,器官移植后頭三天CRP升高，之后開始下降，如不下降可懷疑存在早期排異反應(yīng)。推薦移植手術(shù)前測每個患者的CRP基礎(chǔ)濃度，作為移植術(shù)后的參考，這樣要比使用一個固定參考值準(zhǔn)確得多。,器官移植后

25、早期排異反應(yīng)的監(jiān)測和控制,腎臟功能恢復(fù)出色和無并發(fā)癥的患者血清CRP值變化和平均肌酐水平變化,,對細(xì)菌感染做抗生素治療時，動態(tài)監(jiān)測CRP是最有效的手段。CRP升高或下降標(biāo)志病情的發(fā)展或趨于穩(wěn)定。出現(xiàn)CRP濃度下降，說明治療有效。如CRP降到正常參考范圍內(nèi)，通常即可停藥。,細(xì)菌感染抗生素療效的動態(tài)評估,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),骨髓炎病人抗生素治療后30天內(nèi)CRP、ESR（血沉）變化情況如下：,骨髓炎抗生素療效的動態(tài)評估

26、,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),肺心病急性加重期抗生素療效的動態(tài)評估,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),指導(dǎo)抗生素治療新生兒細(xì)菌感染療程,甚至被認(rèn)為是心血管疾病危險評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 超敏CRP可以作為心血管疾病（例如：心肌梗塞）危險評估的一項獨(dú)立指標(biāo)。美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）和美國心臟協(xié)會（AHA）建議HS-CRP作為一種獨(dú)立的危險因素，能更有效地預(yù)示心血管疾病發(fā)生。研究表明：慢性炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)

27、展中起重要作用，動脈粥樣硬化又是造成心血管疾病重要病因。如果冠狀動脈粥樣硬化時，若管徑狹窄達(dá)75％以上，則可發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。,心血管疾病危險評估,LDL是低密度脂蛋白膽固醇，俗稱壞膽固醇，它粘度較大，易粘附在血管壁上，致人血管硬化。Cholesterol[詞典釋義]n. [生化] 膽固醇。,心血管疾病危險評估,心血管疾病危險評估,首批國家高新技術(shù)企業(yè)及深圳市軟件企業(yè),全量程超敏C反應(yīng)蛋白檢測步驟及要點,超敏CR

28、P項目測前準(zhǔn)備開機(jī)10分鐘左右，使之處于工作最佳狀態(tài)。從冰箱取出抗血清試劑，放置適宜溫度（15-35攝氏度，10分鐘左右），使之處于備用最佳狀態(tài)。取出移液器（0.5-10uL）并將其調(diào)至2uL取液容量位置。取出移液器（20-200uL）并將其調(diào)至60uL取液容量位置。準(zhǔn)備好標(biāo)本（類型：全血、血清、血漿；用量：2uL或20uL兩種模式）。取出預(yù)裝試劑（600uL）的比色杯。樣品加入用移液器（0.5-20uL）套上相應(yīng)型號