神經(jīng)系統(tǒng)定位定性二

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 定 位 定 性 診 斷（二）腦血管解剖,,,,言語中樞在左側(cè)半球，部分左利手者則在右側(cè)，習(xí)慣上稱大腦左則半球為優(yōu)勢半球，左則大腦半球在言語、邏輯思維、分析、計算方面起重要作用，右則則在音樂、美術(shù)、綜合能力、空間形狀等方面占優(yōu)。,,,,間腦,,腦干,動脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎-基底動脈系統(tǒng)毛細(xì)血管靜脈系統(tǒng) 靜脈及靜脈竇供應(yīng)大腦半球、間腦、腦干及小腦的血液循環(huán),腦血管,如圖,如圖,一、頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 頸

2、內(nèi)動脈系統(tǒng)起自頸總動脈- 頸內(nèi)動脈和頸外動脈。 頸內(nèi)動脈：眼動脈 大腦前動脈 大腦中動脈 后交通動脈 脈絡(luò)膜前動脈,頸內(nèi)動脈,,大腦前動脈,,前交通動脈,,大腦中動脈

3、,,后交通動脈,,脈絡(luò)叢前動脈,眼部 大腦半球前2/3的血液（額葉、頂葉、顳葉的一部分及基底節(jié)的血液。）,頸內(nèi)動脈的供血部位,供血范圍,如圖,1、眼動脈 虹吸彎頸內(nèi)動脈--------與視神經(jīng)伴行--------- 發(fā)出 經(jīng)視神經(jīng)孔 --入眶分出視網(wǎng)膜中央動脈等 主要供應(yīng)視網(wǎng)膜的血液。,2、后交通動脈 起于頸內(nèi)

4、動脈后壁------在視束起始端的下方穿過--------與大腦后動脈的前壁相連（為頸內(nèi)動脈和椎—基底動脈的吻合支） 。 供血部位：視交叉、視束、垂體、灰結(jié)節(jié)、丘腦下部、丘腦底部、丘腦外側(cè)下核的較前部分、內(nèi)囊后肢前的下部、大腦腳和腳間的一部分。,3、脈絡(luò)膜前動脈多數(shù)起于頸內(nèi)動脈----沿視束向后-----至外側(cè)膝狀體經(jīng)大腦腳---側(cè)腦室下角止于脈絡(luò)叢 供血部位：起分支供應(yīng)外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢的后2/3、大腦腳底

5、的中1/3、蒼白球等。,,,從頸內(nèi)動脈發(fā)出--------向前向上繞過胼胝體的膝部 在大腦半球內(nèi)側(cè)面----------------向后行進(jìn)------止于頂枕裂附近沿著胼胝體干形成弓狀。 1.中央支：尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢蛢?nèi)囊前肢2.皮質(zhì)支：頂枕溝以前的半球內(nèi)側(cè)面、 額葉底面的一部分 額頂兩葉上外側(cè)面的上部,4、大腦前動

6、脈,額底內(nèi)側(cè)動脈額前內(nèi)側(cè)動脈額中間內(nèi)側(cè)動脈額后內(nèi)側(cè)動脈胼周動脈中央旁動脈楔前動脈,4.大腦前動脈的分支,,內(nèi)側(cè)豆紋動脈,胼胝體旁支,皮質(zhì)支,,,尾狀核頭、殼、內(nèi)囊前下部和下丘腦,胼胝體和透明隔,,,,大腦皮質(zhì),,,,大腦前動脈,,額中間內(nèi)側(cè)A,,,,,,,,,,,,中央旁動脈,楔前動脈,大腦后動脈,大腦中動脈,大腦前動脈,額底內(nèi)側(cè)A,額前內(nèi)側(cè)A,胼胝體緣A,額后內(nèi)側(cè)A,胼周動脈,大腦前動脈的走行,2）皮層支 供血部位：

7、額葉內(nèi)側(cè)面、額級、額上回、旁中央小葉、中央前回的上1/5、胼胝體膝與體部的前4/5及腦底面和眶部的內(nèi)側(cè)面,,,供應(yīng)額葉眶面、內(nèi)側(cè)面、額級,眶動脈,,額級動脈,供應(yīng)額級內(nèi)外側(cè)面,,額前、中、后、動脈,,,,從胼胝體上部發(fā)出，越過半球內(nèi)側(cè)面到半球外側(cè)面,,旁中央動脈,旁中央小葉和中央前后回的上1/5,,楔前動脈,扣帶回上部、楔前葉前2/3、頂上小葉和頂下小葉上緣,,大腦中動脈,大腦前動脈在大腦背外側(cè)面的分布,,大腦前動脈,大腦后動脈,

8、,,,5、大腦中動脈 大腦中動脈從頸內(nèi)動脈發(fā)出后，1.中央支（豆紋動脈）：尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊膝和后 肢的前部 。2.皮質(zhì)支：大腦半球上外側(cè)面的大部分和島葉,,大腦中A.,中央支,,,尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝、后肢前上部,大腦中動脈的分支,額底外側(cè)動脈中央前溝動脈中央溝動脈中央后溝動脈頂后動脈角回動脈顳極動脈顳后動脈顳中間動脈顳前動脈,外側(cè)豆紋動脈,皮質(zhì)支,,,,大腦

9、皮質(zhì),殼、蒼白球外側(cè)段、內(nèi)囊、尾狀核頭和體,,,,顳中間A,,,,,,,,,,,中央溝A,中央前溝A,額底外側(cè)A,大腦中A,顳前A,顳后A,角回A,頂后A,中央后溝A,大腦中動脈的走行,大腦中動脈,顳中間動脈,,,,,,,,,,,中央溝動脈,中央前溝動脈,額底外側(cè)動脈,大腦中動脈,顳前動脈,顳后動脈,角回動脈,頂后動脈,中央后溝動脈,大腦中動脈的皮質(zhì)支,顳極動脈,,皮層支,,眶額動脈,眶部、額下回后部額中回前部,,中央溝前動脈,額中回、

10、額下回后部、中央前回下4/5,,中央溝動脈,中央前回下4/5及中央溝后緣下4/5,,中央溝后動脈,中央后回下4/5及頂間溝前部上下緣,,頂后動脈,緣上回及頂上小葉下緣,,角回動脈,角回及頂上小葉后部上緣,,顳后動脈,頂后、角回、顳后動脈均供應(yīng)皮質(zhì)內(nèi)面的膝距束，故三支動脈梗塞后均可發(fā)生同側(cè)皮質(zhì)盲。,,中動脈顳,,顳前動脈,,顳級動脈,大腦前動脈和大腦中動脈皮層支交錯供血區(qū)為額上回、額中回上半、中央前后回上1/5及頂間溝上緣等。,脈絡(luò)膜前

11、動脈,脈絡(luò)膜前動脈,大腦前動脈,大腦中動脈,,,,大腦后動脈,側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢,二、椎-基底動脈,二、椎—基底動脈系統(tǒng)1、椎動脈 上行 起自鎖骨下動脈-----到第5-6頸椎橫突上行 從環(huán)椎橫突孔穿出 ---穿過第5-6頸椎橫突孔------------

12、 經(jīng)枕骨大孔繞行環(huán)椎側(cè)塊------入顱，至腦橋下緣匯成基底動脈。,,,,基底動脈,椎動脈,椎動脈的分支,腦膜支脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈小腦下后動脈,,,,（1）椎動脈分支 1）腦膜支：在枕骨大孔平面，供應(yīng)小腦幕。 2）脊髓后動脈：出枕骨大孔，行于脊髓后 溝。供血脊髓后1/3。 3）脊髓前動脈：在延髓前面下降，沿脊髓正中裂繼續(xù)下降。 供血脊髓前2/3. 4）延髓支：分布于延

13、髓的背外側(cè)面。 5）小腦下后動脈：小腦底面后部和延髓后外側(cè)部,椎A(chǔ)..,,.,,脊髓前A.,小腦下后A.,2、基底動脈（1）腦橋動脈：約10余條，均從基底動脈干上發(fā)出。主要供應(yīng)腦橋基底部。（2）小腦前下動脈，起始段發(fā)出。 供應(yīng)小腦下面的前部。（3）迷路動脈（內(nèi)聽動脈）：發(fā)自基底動脈或小腦下前動脈。供應(yīng)內(nèi)耳迷路。（4）小腦上動脈：發(fā)自基底動脈末端。供應(yīng)小腦上部。（5）大腦后動脈：為基底動脈終末支皮質(zhì)支：顳葉內(nèi)側(cè)面

14、和底面及枕葉中央支：丘腦、內(nèi)外側(cè)膝狀體、下丘腦、底丘腦,,,,,,,,腦橋動脈,基底動脈分支示意圖,大腦后動脈的走行和分支,大腦后動脈,皮層支：①顳下前動脈：分布于顳下回前部及背外側(cè)面。②顳下中動脈：分布于顳下回中部及梭狀回。③顳下后動脈：分布于楔狀回后部、舌回及枕葉背外側(cè)面。④距狀裂動脈：為大腦后動脈的終支之一，沿距狀裂后行， 繞至枕級面，主要供應(yīng)距狀裂附近枕葉皮質(zhì)。⑤頂枕動脈：為大腦后動脈的終

15、支之一，沿頂枕裂附近斜向后 上，供應(yīng)楔葉以及楔前葉的后部，并繞至大腦半 球背外側(cè)面。,,顳下前動脈,,顳下中動脈,,,顳下后動脈,,距狀裂動脈,,頂枕動脈,大腦前動脈和大腦中動脈皮層支交錯供血區(qū)為額上回、額中回上半、中央前后回上1/5及頂間溝上緣等。 大腦后動脈的皮質(zhì)支與大腦前動脈、大腦中動脈皮質(zhì)支也存在側(cè)支吻合。,端腦動脈的皮質(zhì)支,來源A 分 布

16、區(qū)大腦前A 額葉底面 額葉、頂葉內(nèi)側(cè)面 和上外側(cè)面上部大腦中A 半球上外側(cè)面大部 島葉大腦后A 顳葉底面和內(nèi)側(cè)面 枕葉,半球前2/3的底、內(nèi)側(cè)面和上外側(cè)面上部,半球后1/3,半球前2/3的上外側(cè)面大部,,,,,（三）腦底動脈環(huán),1、位置:位于蝶鞍上方，圍繞視交叉、灰結(jié)節(jié)、乳頭體形成環(huán)狀周圍。 2、組成:前交通A和兩側(cè)大腦前A起始段、頸內(nèi)A末端、

17、后交通A、大腦后A。 3、作用：溝通左右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；溝通頸內(nèi)動脈與椎基底動脈系統(tǒng)。,大腦前動脈,后交通動脈,,頸內(nèi)動脈,,,,前交通動脈,,大腦后動脈,大腦動脈環(huán),Willis環(huán)意義（1）組成側(cè)枝循環(huán)。在正常情況下，動脈環(huán)左右兩側(cè)血液不溝通，在病理情況下，特別在血管閉塞的時，兩側(cè)血液相互溝通，以維持腦部的血液供應(yīng)。2）調(diào)整顱內(nèi)動脈壓：使雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)的血壓維持平衡。,,供血范圍,一、頸內(nèi)動脈梗塞1、偏癱或

18、輕偏癱，2、偏側(cè)感覺障礙及偏盲，3、優(yōu)勢半球梗塞則有失語。4、如果累及眼動脈，可出現(xiàn)同側(cè)視力障礙，并可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。5、癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙、意識障礙,,腦血管損害的定位診斷,二 大腦前動脈梗塞 (1)對側(cè)偏癱，偏癱特點下肢重于上肢，甚 至下肢單癱。 (2)對側(cè)下肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)感覺障礙。 (3)在優(yōu)勢半球病變時可出現(xiàn)運動性失語。 (4)失用癥． (5)有時出現(xiàn)中樞性大小便障礙。

19、 (6)精神癥狀： (7)額葉性共濟(jì)失調(diào)，因累及內(nèi)囊前肢。 (8)可出現(xiàn)強(qiáng)握反射、摸索反射、吸吮反射 及猘犬反射。,,三、大腦中動脈梗塞 病變常發(fā)生在大腦中動脈的起始處，也可在側(cè)裂部分。癥狀嚴(yán)重； （1）經(jīng)常有嚴(yán)重的偏癱并肌張力減低，大部分為均等偏癱，少數(shù)可能上肢完全癱瘓，而下肢尚保留一定的肌力。 （2）病灶側(cè)同向性偏視. （3）中樞性面、舌癱. (4)偏身感覺障礙與偏盲。 (5)

20、病變在優(yōu)勢半球可見完全性失語癥。 (6)急重病人可出現(xiàn)意識障礙。,,,2、深穿支梗塞 ①產(chǎn)生病灶對側(cè)均等性偏癱，所謂均等性偏癱，即面、舌、上肢及下肢癱瘓的程度相等。因大腦中動脈深支供應(yīng)內(nèi)囊后肢上3/5（錐體束通過處) 。 ②一般無偏盲與偏身感覺障礙。因內(nèi)囊后肢下2／5(相當(dāng)于丘腦中央輻射、視放射通過處)則有前脈絡(luò)膜動脈供應(yīng)。3、皮質(zhì)支主干(分出深支以后的皮質(zhì)支)梗塞 其臨床表現(xiàn)為： ①病灶對側(cè)偏癱，頭面

21、、上肢癱重于下肢， ②病灶對側(cè)半身感覺障礙，上半身重于下半身，并伴有皮質(zhì)性感覺障礙的特點。 ③主側(cè)大腦半球損傷時可出現(xiàn)失語癥、失寫癥、失讀癥及失用癥。,,4、額頂升動脈梗塞(包括中央溝前動脈、中央溝動脈與頂前動脈) 對側(cè)半身上肢感覺與運動障礙重于下肢，如優(yōu)勢半球損害則伴運動性失語癥。5、中央溝前動脈梗塞 產(chǎn)生對側(cè)中樞性面、舌癱，上肢遠(yuǎn)端輕癱。病變在優(yōu)勢半球則有運動性失語。 6、中央溝動脈梗塞 產(chǎn)生對側(cè)上肢

22、單癱或不完全偏癱(以上肢為重)，并可伴輕度感覺障礙。7、頂前動脈梗塞產(chǎn)生對側(cè)半身上肢感覺障礙，并有輕度癱瘓。,,(8)眶額動脈梗塞 產(chǎn)生額葉精神癥狀，在主側(cè)半球則有運動性失語癥。(9)頂后動脈梗塞 產(chǎn)生對側(cè)半身感覺障礙(以上肢為重)，并以皮層感覺障礙重，在優(yōu)勢半球則產(chǎn)生運用不能或失用癥。,,(10)角回動脈梗塞 主側(cè)半球角回動脈梗塞時可出現(xiàn)視覺性失認(rèn)癥及Gerstmann氏綜合癥；失計算力、不辨左右、不識手指、失

23、寫癥、失讀癥、失用癥及失認(rèn)癥。 (11)顳后動脈梗塞 主側(cè)半球病變則產(chǎn)生感覺性失語癥。 頂后、角回、顳后動脈尚供應(yīng)皮質(zhì)內(nèi)面的膝距束，故上三支動脈發(fā)生梗塞后，除產(chǎn)生皮質(zhì)癥狀外均可產(chǎn)生同向性偏盲。,,,四、前脈絡(luò)膜動脈梗塞 前脈絡(luò)膜動脈主要供應(yīng)內(nèi)囊后肢下2/5，蒼白球的內(nèi)側(cè)段和中間段、膝距束的近端部分、外側(cè)膝狀體的外側(cè)半和大腦腳的中1／3。損害時可產(chǎn)生：1、對側(cè)半身輕癱、半身感覺障礙.2、

24、對側(cè)同向性偏盲和病側(cè)瞳孔擴(kuò)大及對光反應(yīng)遲鈍。3、由于丘腦受損往往伴丘腦綜合征。,,五、大腦后動脈梗塞 大腦后動脈的分支與大腦前動脈及大腦中動脈的周圍支有豐富的吻合支，因此當(dāng)大腦后動脈梗塞時很少使供血區(qū)發(fā)生完全性軟化。同時大腦后動脈梗塞亦較少見，尤其是腦的基底部和大腦腳，往往更不易受損。 1、一側(cè)大腦后動脈主干完全梗塞時可使枕葉的內(nèi)側(cè)面及底面、顳葉底面、中腦及丘腦的大部分發(fā)生軟化。其典型表現(xiàn)為。 ①雙側(cè)同向性偏盲、伴有黃斑

25、回避現(xiàn)象、皮質(zhì)盲或視覺失認(rèn)癥、失讀癥、感覺性失語癥， ②對側(cè)半身出現(xiàn)丘腦綜合癥， ③對側(cè)半身輕偏癱及肌張力增高， ④主側(cè)半球病變對還出現(xiàn)失讀癥及感覺性失語癥(角回及顳上回之Wernicke氏中樞受損)。,,2、丘腦膝狀體動脈梗塞時，則于對側(cè)半身出現(xiàn)丘腦綜合癥。①對側(cè)半身感覺消失，但不久淺感覺逐漸恢復(fù)，而深感覺仍然障礙嚴(yán)重，②對側(cè)半身感覺過敏或感覺過度及自發(fā)性劇痛③久之出現(xiàn)對側(cè)肩胛帶及上肢神經(jīng)性營養(yǎng)不良改變。3、大腦后動脈供

26、應(yīng)中腦的分支梗塞則出現(xiàn)Weber氏綜合征及Benedikt氏綜合征。4、后脈絡(luò)膜動脈關(guān)閉時出現(xiàn)對側(cè)同向性下象限盲。5、距狀動脈梗塞時可產(chǎn)生對側(cè)同向性偏盲。如上支梗塞則出現(xiàn)雙眼同向性下象限盲。反之下支梗塞則出現(xiàn)雙眼同向性上象限盲。無論偏盲或象限盲皆伴有黃斑回避現(xiàn)象。,,6、一側(cè)大腦后動脈皮質(zhì)支主干梗塞則引起同向性偏盲。如住側(cè)病變時，在出現(xiàn)胝體壓部的軟化后，使右側(cè)枕葉與言語中樞的聯(lián)系中斷，導(dǎo)致出現(xiàn)失讀癥而不出現(xiàn)失寫癥。 7、

27、雙側(cè)的大腦后動脈皮支主干梗塞時可引起雙側(cè)枕葉軟化、導(dǎo)致皮質(zhì)盲，雖雙側(cè)瞳孔對光反射存在，但雙眼視力消失。8、大腦后動脈梗塞時可出現(xiàn)記憶缺失綜合征，伴有單側(cè)或雙側(cè)視野缺損。因大腦后動脈供應(yīng)顆葉海馬，此處梗塞即可解釋記憶缺失的機(jī)理。其記憶缺失的特點：近記憶損害，即刻回憶與遠(yuǎn)記憶尚好。,,六、基底動脈梗塞 由于梗塞部位及范圍大小不同臨床上即有不同的表現(xiàn)。主要如下： 1、眩暈發(fā)作 是椎一基底動脈缺血最常見的表現(xiàn)，且往往是首發(fā)癥狀。

28、 2、眼球震顫 往往與眩暈同時存在，并常合并其腦干的癥狀與體征。 3、頭痛 在椎一基底動脈系缺血時，側(cè)支血管擴(kuò)張而引起頭痛，通常在枕部及頸部。 4、視力障礙 主要影響大腦后動脈的血液供應(yīng)而引起。可以雙眼同時失明，也可以出現(xiàn)同向偏盲或象限性盲伴有黃斑回避。,,5、健忘及精神模糊狀態(tài) 大腦后動脈供應(yīng)顥葉底面的分支，缺血時最突出的表現(xiàn)為健忘，有若干小時的近事記憶喪失。有時伴定向力喪失，特別是對時間、地點的定向力

29、喪失，但行為定向表現(xiàn)完全正常。6、復(fù)視 主要侵犯Ⅲ、IV、VI對顱神經(jīng)及內(nèi)側(cè)縱束。7、面部感覺障礙 面部感覺障礙常有，為一側(cè)或雙側(cè)。8、吞咽困難及構(gòu)音障礙 由于損害Ⅸ、X、XII顱神經(jīng)，可表現(xiàn)為真性或假性球麻痹。9、癱瘓 可表現(xiàn)交叉癱(腦干一側(cè)性病變時則病變同側(cè)顱神經(jīng)損害，對側(cè)上下肢癱瘓)或四肢癱(因基底動脈完全損害引起)。,,,10、感覺障礙 多為交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部與對側(cè)半身感覺障礙。11、共濟(jì)失調(diào) 腦干或

30、小腦損害均可引起，為一側(cè)或雙側(cè)。12、跌倒發(fā)作 表現(xiàn)為突然性跌倒，患者意識清楚，常能立即起來。與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害有關(guān)。13、意識障礙 如昏迷、意識模糊與嗜睡。14、何納氏征(Horner征) 一側(cè)或雙側(cè)，因損害眼交感神經(jīng)纖維。,,七、小腦下后動脈梗塞小腦下后動脈梗塞又稱Wallenberg氏綜合征或延髓背外側(cè)綜合征。其表現(xiàn)如下1、年長者多、男多于女。2、起病較慢，晨醒時發(fā)現(xiàn)者較多。3、意識清楚。4、突然發(fā)生眩暈

31、、惡心、嘔吐及出現(xiàn)眼球震顫，多為水平性的，由于前庭神經(jīng)核損害所引起。5、吞咽困難、聲音嘶啞或失音，病灶側(cè)軟腭低下及咽反射減弱或消失，由于疑核損害之故。,,6、面部痛、溫覺障礙(一側(cè)或雙側(cè))及病變對側(cè)半身感覺障礙。 7、同側(cè)肢體出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)的癥狀及體征，因為損害了繩狀體、脊髓小腦后柬、橄欖小腦束及小腦之故。 8、同側(cè)出現(xiàn)何納氏綜合征(Homer氏征)，因為損傷自丘腦下部下降的交感神經(jīng)纖維之故。 9、眼球震顫，多數(shù)病例常

32、出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，左側(cè)病變時呈順時針方向，右側(cè)病變時呈逆時針方向。亦可出現(xiàn)水平性眼球震顫或垂直性眼震顫。 10、呼吸障礙、出現(xiàn)膈肌痙攣時可出現(xiàn)呼吸困難。,,八、小腦下前動脈梗塞 小腦下前動脈梗塞甚少見。其臨床表現(xiàn)類似小腦下后動脈梗塞，只是在本病三叉神經(jīng)脊束、脊核及疑核不受損害，而三叉神經(jīng)感覺主核、面神經(jīng)核及耳蝸神經(jīng)核受損害。臨床表現(xiàn)如下： ①甚罕見； ②年長者多； ③同側(cè)神經(jīng)性耳聾； ④同側(cè)面神經(jīng)下單位

33、性癱瘓， ⑤同側(cè)面部觸覺障礙，因侵及三叉神經(jīng)主核之故； ⑥對側(cè)上下肢及軀干的痛、溫覺障礙；偶爾也可出現(xiàn)面部痛、溫覺障礙， ⑦同側(cè)上下肢出現(xiàn)小腦功能障礙的癥狀及體征，即小腦性共濟(jì)失調(diào)， ⑧同側(cè)出現(xiàn)何納氏綜合征， ⑨意識障礙。,,九、內(nèi)聽動脈梗塞 內(nèi)聽動脈主要供應(yīng)III、Ⅷ顱神經(jīng)根，并其終支供應(yīng)內(nèi)耳半規(guī)管、球囊、橢圓囊及耳蝸。 內(nèi)聽動脈梗塞可發(fā)生眩暈、嘔吐、平衡障礙，并可發(fā)生突發(fā)性耳聾、耳鳴。,,十、小腦